Паралич голосовых складок

Паралич голосовых связок может быть результатом повреждения или нарушения функции на уровне двойного ядра, его надъядерных трактов, главного ствола блуждающего нерва, или возвратных гортанных нервов. Парез левой голосовой связки наблюдается чаще, чем правой, так как путь левого возвратного нерва от ствола головного мозга к гортани более длинный, из-за чего имеется больше возможностей для его компрессии, натяжения или повреждения во время хирургической операции (1).

Паралич может быть:

• односторонним (наиболее распространенный)

• Двустороннее

Односторонний паралич голосовых связок является наиболее распространенным. Около одной трети односторонних параличей имеют неопластическое происхождение, одна треть – ятрогенное, а остальные случаи являются идиопатическими, инфекционными или обусловлены центральной причиной (2). Центральными причинами являются внутричерепные опухоли, сосудистые поражения и демиелинизирующие заболевания, которые вызывают паралич двойного ядра. Паралич блуждающего нерва может возникать при опухолях основания черепа и травме шеи. Паралич возвратного нерва гортани возникает при заболеваниях шеи или грудной клетки (аневризма аорты; митральный стеноз, туберкулезный медиастенит, опухоли щитовидной железы, пищевода, легких или других структур средостения), травме, тироидэктомии, отравлении нейротоксинами (свинец, мышьяк, ртуть), нейроинфекциях (дифтерия), травме шеи или позвоночника, а также при хирургических вмешательствах, болезни Лайма и вирусных инфекциях. Большинство идиопатических случаев, вероятно, объясняет нейронит (3). Женщины, по-видимому, страдают этим состоянием чаще мужчин, в соотношении примерно 3:2 (4).

Двусторонний паралич голосовых складок является жизнеугрожающим состоянием, возникающим на фоне хирургических вмешательств на щитовидной железе и в области шеи, трахеальной интубации, травме, нейродегенеративных и нейромышечных заболеваниях.

Парадоксальное движение голосовых складок (которое также называют парадоксальной дисфункцией голосовых складок) рассматривается в другом разделе Руководства.

Паралич голосовых складок приводит к потере способности выполнять абдукцию и аддукцию голосовых складок. При параличе нарушается фонация, дыхание и глотание, а также может произойти аспирация пищи и жидкости в трахею. Парализованная складка чаще всего располагается на 2–3 мм латеральнее средней линии.

Паралич голосовых складок

Изображение

CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

При параличе возвратного гортанного нерва голосовая складка может двигаться при фонации, но неподвижна при вдохе.

При одностороннем параличе голос может быть осиплым и хриплым, но дыхательные пути, как правило, не обтурированы, поскольку здоровая складка движется нормально.

При двустороннем параличе обе голосовые связки, как правило, расположены на расстоянии 2-3 мм от средней линии, и голос при этом хорошего качества, но ограниченной громкости и модуляции высоты тона. Однако проходимость дыхательных путей недостаточна, что приводит к стридору и одышке при умеренной физической нагрузке, поскольку каждая голосовая связка подтягивается к средней линии голосовой щели за счет эффекта Бернулли на вдохе. Существует также опасность аспирации.

• Ларингоскопия (в частности, стробовидеоларингоскопия)

• Различные исследования для выявления возможных причин (КТ, МРТ, сканирование щитовидной железы, рентген с барием, эндоскопия верхних отделов ЖКТ)

Диагноз паралича голосовых складок устанавливают на основании ларингоскопии, которая является «золотым стандартом» в его диагностике. Стробовидеоларингоскопия — высокоспециализированный вариант данной диагностической процедуры — предпочтительна для многих ларингологов, поскольку она обеспечивает подробную информацию о вибрации голосовых складок и характеристиках слизисто-волнового движения (1).

Всегда следует искать первопричину. Оценка состояния больного проводится в соответствии с анамнезом и данными клинического осмотра. При сборе анамнеза врач спрашивает о наличии возможных причин периферической нейропатии, включая хронический контакт с тяжелыми металлами (мышьяком, свинцом, ртутью), побочные эффекты при приеме фенитоина и винкристина и наличие системных ревматических заболеваний (например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит), болезни Лайма, саркоидоза, диабета и расстройства, связанного с употреблением алкоголя. Дальнейшее обследование может включать усиленную КТ или МРТ головы, шеи и грудной клетки для выявления опухолей, сосудистых аномалий или воспалительных процессов. Сцинтиграфия щитовидной железы, исследование с бариевой взвесью или бронхоскопия, а также эзофагоскопия могут способствовать уточнению основной причины.

Фиксацию перстнечерпаловидного сустава следует дифференцировать от нейромышечных нарушений. Фиксация перстнещитовидного сустава лучше всего выявляется при оценке пассивного движения во время прямой ларингоскопии в условиях общей анестезии. Фиксация перстнечерпаловидного сустава может возникнуть в результате таких состояний, как ревматоидный артрит, наружная тупая травма и длительная эндотрахеальная интубация.

• При одностороннем параличе хирургические процедуры направлены на сближение голосовых складок

• При двустороннем стенозе хиругическая коррекция проводится с целью поддержания проходимости дыхательных путей

При одностороннем параличе лечение направлено на улучшение и восстановление голоса путем увеличения, медиализации и реиннервации складки. Голосовая терапия является полезным дополнением при условии, что удаётся достичь достаточного смыкания складок (1).

Аугментация включает введение в парализованную голосовую складку пасты из пластифицированных частиц, коллагена, гиалуроновой кислоты, микронизированного дермального матрикса или аутологичного жира; это помогает сблизить 2 складки во время приведения, чтобы улучшить голос и предотвратить аспирацию.

Медиализация – это смещение голосовой складки к средней линии путем введения специального регулируемого импланта латерально от пораженной складки. Это может быть выполнено под местной анестезией в операционной, что позволяет подстроить размер и положение имплантата под голос пациента.

В педиатрии и у взрослых (< 55 лет) пациентов с неизлечимым параличом все чаще используется реиннервация, которая восстанавливает тонус и положение, но не движение парализованной голосовой связки (2, 3).

При двустороннем параличе в первую очередь необходимо обеспечить адекватную проходимость дыхательных путей. При инфекции верхних дыхательных путей постоянно или временно может понадобиться трахеотомия, вследствие обструкции дыхательных путей. Также применяется аритеноидэктомия с латерализацией истинных голосовых складок, что позволяет открыть голосовую щель и улучшить проходимость дыхательных путей, но может иметь противоположный эффект на качество голоса. Альтернативой аритеноидэктомии может стать задняя лазерная кордэктомия, которая позволяет открыть задний отдел голосовой щели. Успешное восстановление проходимости задней части гортани лазером обычно позволяет избежать необходимости в длительной трахеотомии, сохраняя при этом удовлетворительное качество голоса. У очень ограниченного круга пациентов все более успешными становятся процедуры селективной реиннервации (4).