Герпетиформный дерматит является интенсивно зудящим хроническим аутоиммунным папуловезикулярным кожным высыпанием, непосредственно ассоциированным с целиакией. Типичными проявлениями являются группы интенсивно зудящих эритематозных уртикарных поражений, а также везикулы, папулы и волдыри, которые обычно расположены симметрично на разгибательных поверхностях. Диагноз ставится на основании результатов биопсии кожи с прямым иммунофлюоресцентным исследованием. Терапия обычно состоит с безглютеновой диеты и использования дапсона или сульфапиридина.
Герпетиформный дерматит часто возникает у молодых людей, но может появляться у детей и людей пожилого возраста. Он редко возникает у представителей негроидной и монголоидной рас.
Практически у всех пациентов с герпетиформным дерматитом по результатам гистологии присутствует целиакия, но в большинстве случаев она протекает бессимптомно. Герпетиформный дерматит развивается у 15–25% пациентов с целиакией. Пациенты могут иметь повышенный уровень заболеваемости другими аутоиммунными нарушениями (в том числе заболевания щитовидной железы, злокачественная анемия и сахарный диабет) и лимфомой тонкого кишечника. Отложения IgA располагаются на верхушках сосочков дермы и способствуют концентрации нейтрофилов; они могут быть устранены с помощью безглютеновой диеты.
Термин «герпетиформный» обозначает появление групп высыпаний (таких же как при герпесвирусной инфекции), но не указывает на обычную связь с вирусом герпеса.
Симптомы и признаки герпетиформного дерматита
Начало герпетиформного дерматита может быть острым или постепенным. Везикулы, папулы и уртикарные высыпания обычно располагаются симметрично на разгибательных поверхностях локтей и коленей, а также в области крестца, ягодицах и затылке. Поражения сопровождаются зудом и жжением. Поскольку зуд является интенсивным, а кожа дряблой, везикулы обычно быстро разрываются, поэтому зачастую сложно обнаружить неповрежденные везикулы. Может развиваться поражение полости рта, но обычно оно протекает бессимптомно. Йодиды и йодсодержащие препараты могут усугублять кожные симптомы.
Диагностика герпетиформного дерматита
Биопсия кожи и прямая иммунофлюоресценция
Серологические маркеры
Диагноз герпетиформный дерматит основывается на результатах исследования биоптата с применением прямой иммунофлюоресценции; материал для исследования отбирают из очага поражения и непораженной кожи (на периферии патологического очага). При прямой иммунофлуоресценции выявляют гранулярные отложения IgA в области верхушек сосочков дермы, которые неизменно присутствуют и являются важным диагностическим признаком.
Всем пациентам с герпетиформным дерматитом следует провести оценку на наличие целиакии. Серологические маркеры, такие как антитела класса IgA к тканевой трансглутаминазе, антитела класса IgA к эпидермальной трансглутаминазе и антитела класса IgA к эндомизиальной трансглутаминазе, могут помочь в подтверждении диагноза и мониторинге прогрессирования заболевания.
Лечение герпетиформного дерматита
Дапсон
Безглютеновая диета
Использование дапсона обычно приводит к значительному улучшению. Начальные дозы дапсона от 25 до 50 мг перорально 1 раз в день для взрослых и 0,5 мг/кг для детей. Обычно прием препарата такой дозой позволяет в течение 1–3 суток достичь выраженного улучшения симптомов герпетиформного дерматита, включая зуд и жжение. Если отмечено улучшение, продолжают принимать такую же дозу. Если улучшения не наблюдается, дозу можно повышать каждую неделю до 300 мг/день. У большинства пациентов наблюдается ответ на 50-150 мг препарата в день.
Прием дапсона может привести к гемолитической анемии; самым высоким считается риск после 1 месяца терапии, также повышенный риск имеют пациенты с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД). Пациенты с подозрением на дефицит Г6ФД должны быть обследованы на наличие этого нарушения до начала терапии дапсоном. Часто развивается метгемоглобинемия; более серьезными осложнениями являются гепатит, агранулоцитоз, синдром гиперчувствительности к дапсону (гепатит и лимфаденопатия) и двигательная невропатия.
Сульфапиридин в дозе 500 мг перорально 3 раза в день (или, как вариант, сульфасалазин) является альтернативой для пациентов, которые не переносят дапсон. Можно использовать сульфапиридин до 2000 мг перорально 3 раза в день. Сульфапиридин может вызвать агранулоцитоз.
Пациентам, получающим дапсон или сульфапиридин, в начале терапии следует провести общий анализ крови (ОАК). Далее общий анализ крови проводят еженедельно в течение 4 недель, затем каждые 2-3 недели в течение 8 недель, затем каждые 12-16 недель.
Пациентам также назначают строгую безглютеновую диету. После начальной терапии и стабилизации заболевания большинство пациентов может прекратить медикаментозную терапию и придерживаться безглютеновой диеты, но это может занять несколько месяцев или лет. Безглютеновая диета также максимизирует улучшение при энтеропатии, а при строгом ее соблюдении в течение 5-10 лет - уменьшает риск возникновения лимфомы.
Основные положения
Почти все пациенты, страдающие герпетиформным дерматитом, даже если у них нет желудочно-кишечных симптомов, имеют гистологические признаки целиакии и подвержены риску возникновения лимфомы тонкого кишечника.
Поскольку зуд является интенсивным, а кожа дряблой, везикулы обычно быстро лопаются и становятся незаметными при осмотре.
Диагноз подтверждается при помощи биопсии кожи, прямой иммунофлюоресценции образцов из очага поражения и участка непораженной кожи и серологических тестов.
Для контроля кожных проявлений изначально следует использовать дапсон или альтернативный препарат (например, сульфапиридин).
Для отмены медикаментозной терапии пациентам необходимо обеспечить долгосрочный контроль обязательно со строгой безглютеновой диетой.
