Преэклампсия представляет собой впервые возникшую после 20 недель беременности гипертензию на фоне протеинурии, либо усугубление тяжести уже имеющейся гипертензии. Эклампсия – необъяснимые генерализованные судороги, развивающиеся у больных с преэклампсией. Диагноз ставится на основании измерения артериального давления и содержания белка в моче, а также с помощью тестов для оценки циркуляторно-ишемического повреждения внутренних органов (например, отек легких, нарушение функции печени или почек). Лечение при осложнениях со стороны матери или плода, как правило, заключается во внутривенном введении сульфата магния и родоразрешении в срок или ранее.
Преэклампсия встречается у 3–7% беременных женщин. Преэклампсия и эклампсия развивается после 20 недель гестации; до 25% случаев развивается в послеродовом периоде, как правило, в течение первых 4х дней, но иногда и до 6 недель после родов.
Нелеченная преэклампсия различное время просто присутствует, а затем может внезапно прогрессировать в эклампсию, которая развивается у 1/200 больных с преэклампсией. Нелеченная эклампсия завершается фатальным исходом.
Этиология преэклампсии и эклампсии
Этиология преэклампсии неизвестна.
Тем не менее были выявлены факторы высокого и умеренного риска (1).
К факторам повышенного риска относятся
Предыдущая беременность с преэклампсией
Многоплодная беременность
Патология почек
Аутоиммунные заболевания
Сахарный диабет 1 или 2 типа
Хроническую гипертензию
К умеренным факторам риска относятся
Первая беременность
Возраст матери ≥ 35 лет
Индекс массы тела > 30
Семейный анамнез преэклампсии
Социально-демографические характеристики (афроамериканская раса, низкий социально-экономический статус)
Анамнестические факторы (например, старшие дети имели низкую массу тела при рождении или недостаточную для их гестационного возраста массу тела, неблагоприятные исходы предыдущей беременности, > 10-летний интервал между беременностями [2])
Справочные материалы по этиологии
1. Henderson JT, Whitlock EP, O'Conner E, et al: Table 8: Preeclampsia Risk Factors Based on Patient Medical History in Low-dose aspirin for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: A systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2014
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Патофизиология преэклампсии и эклампсии
Патофизиология преэклампсии и эклампсии неясны. Патогенез может включать недоразвитие спиральных артериол плаценты (что снижает маточно-плацентарный кровоток на поздних сроках беременности), генетические аномалии, иммунные нарушения и ишемию или инфаркт плаценты. Липидная пероксидация клеточных мембран, индуцированная свободными радикалами, также может способствовать развитию преэклампсии.
Осложнения
Возможны задержка внутриутробного роста или гибель плода. Диффузный и многоочаговый спазм сосудов может вызывать ишемию у матери, с повреждением ряда органов, в частности мозга, почек и печени. Факторами, способствующими развитию сосудистого спазма, являются пониженный уровень простациклина (вазодилататор эндотелиального происхождения), повышенный уровень эндотелина (вазоконстриктор эндотелиального происхождения) и повышенный уровень Flt-1 (циркулирующий рецептор сосудистого эндотелиального фактора роста). Женщины с преэклампсией подвержены риску отслойки плаценты в текущей беременности, возможно потому, что оба расстройства связаны с маточно-плацентарной недостаточностью.
Система коагуляции активируется, возможно, вследствие эндотелиальной дисфункции, приводящей к активации тромбоцитов.
HELLP-синдром (гемолиз, повышение значений печеночных тестов и сниженное количество тромбоцитов) развивается у 10–20% женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией; эта частота примерно в 100 раз выше чем в целом при беременности (1–2/1000). Большинство беременных женщин с HELLP- синдромом страдают гипертонией и протеинурией, но иногда не развивается ни того, ни другого нарушения.
Симптомы и признаки преэклампсии и эклампсии
Преэклампсия может протекать бессимптомно или вызвать отеки или внезапное чрезмерное увеличение веса (> 5 фунтов [2,27 кг] в неделю). Локальный отек, например, лица или рук (кольцо пациента больше не подходит на палец), более характерен, чем генерализованный отек.
Могут появиться петехии и другие признаки нарушения свертывания крови.
Эклампсия манифестирует генерализованными (тонико-клоническими) судорогами.
Здравый смысл и предостережения
|
Преэклампсия с серьезными признаками может вызвать повреждение органов; эти признаки могут включать
Сильная головная боль
Нарушения зрения
Спутанность сознания
Гиперрефлексию
Боль в эпигастрие или правом верхнем квадранте живота (что отражает ишемию печени или растяжение ее капсулы)
Тошнота и/или рвота
Одышка (указывает на отек легких, острый респираторный дистресс-синдром [ОРДС] или сердечную дисфункцию на фоне повышенной постнагрузки)
Олигурия (отображает уменьшение объема плазмы или ишемический острый тубулярный некроз)
Инсульт (редко)
Диагностика преэклампсии и эклампсии
Преэклампсия: впервые возникшая гипертензия после 20 недель беременности (артериальное давление [АД] ≥ 140/90 мм рт. ст.) плюс вновь возникшая необъяснимая протеинурия (> 300 мг/24 ч или соотношение белок/креатинин в моче ≥ 0,3) и/или признаки повреждения конечных органов (1)
Критериями АД при преэклампсии является одно из следующего:
Систолическое АД ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥ 90 мм рт. ст. (at least не менее 2 измерения с интервалом не менее 4 часов)
Систолическое АД ≥ 160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥ 110 мм рт. ст. (минимум 1 измерение)
Протеинурия определяется как потеря > 300 мг белка за 24 часа. В качестве альтернативы, протеинурию диагностируют по соотношению белок: креатинин ≥0,3 или результату 2+ при исследовании с тест-полоской; тест-полоска используется, только если другие количественные методы недоступны. Отсутствие протеинурии при определении менее точными методами (например, тест-полоской, стандартным анализом мочи) не исключает преэклампсии.
При отсутствии протеинурии преэклампсия также диагностируется, если беременные соответствуют диагностическим критериям для впервые возникшей гипертензии и имеют любой следующий впервые возникший признак повреждения конечных органов:
Тромбоцитопению (уровень тромбоцитов < 100 000/мкл)
Почечную недостаточность (уровень креатинина сыворотки > 1,1 мг/дл или удвоение уровня креатинина сыворотки у женщины без заболевания почек)
Нарушение функции печени (уровень аминотрансфераз > 2-кратно выше нормального)
Отек легких
Впервые возникшую головную боль (не реагирующую на лекарства и не объяснимая альтернативными диагнозами)
Зрительные симптомы
Следующие моменты помогут провести дифференциальную диагностику между другими гипертензивными нарушениями при беременности:
Хроническая гипертензия предшествует беременности, наблюдается в сроке < 20 недель, или персистирует > 6 недель (как правило, > 12 недель) после родов (даже если гипертензия впервые отмечена в сроке > 20 недель беременности). Хроническая гипертензия может быть маскирована физиологическим подъемом АД на ранних сроках беременности.
Гестационная гипертензия – это впервые возникшая гипертензия на сроке > 20 недель беременности, без протеинурии или других проявлений преэклампсии; она разрешается через 12 недель (обычно через 6 недель) после родов.
Преэклампсию на фоне хронической гипертензии диагностируют, если впервые развивается протеинурия, не имеющая явной причины, или протеинурия прогрессирует после срока 20 недель у женщины с гипертензией в анамнезе или при повышении артериального давления выше исходного уровня, или при развитии преэклампсии с выраженными признаками после срока 20 недель у женщины с гипертонией и протеинурией в анамнезе. Женщины с хронической гипертензией подвержены высокому риску развития преэклампсии и должны находиться под пристальным наблюдением.
Дальнейшее обследование
Если диагностирована преэклампсия, анализы включают полный анализ крови (ОАК), определение количества тромбоцитов, анализ мочевой кислоты, печеночные пробы, анализ на концентрацию азота мочевины в крови (АМК), креатинин и, если креатинин аномален, клиренс креатина. Состояние плода оценивают с помощью нестрессового тестирования или биофизического профиля (в том числе с оценкой объема амниотической жидкости) и тестов, позволяющих оценить массу тела плода.
Тяжелые формы преэклампсии
Тяжелые формы преэклампсии дифференцируют от легких форм по впервые возникшим по одному или нескольким из следующих признаков:
Систолическое АД > 160 мм рт. ст. или диастолическое АД > 110 мм рт. ст. при 2 измерениях с интервалом ≥ 4 часов
Тромбоцитопения, количество тромбоцитов < 100 000/мкл
Сывороточная аспартатаминотрансфераза (АСТ) или аланинаминотрансфераза (АЛТ) > 2 раз превышает норму
Симптомы растяжения капсулы печени (боль в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота),
Прогрессирующая почечная недостаточность (уровень креатинина сыворотки > 1,1 мг/дл или удвоение уровня креатинина сыворотки у женщины без заболевания почек)
Отек легких
Дисфункция центральной нервной системы (ЦНС) (нечеткое зрение, скотома, нарушения умственной деятельности, сильная головная боль, некупируемая ацетаминофеном),
HELLP-синдром предполагают при наличии признаков микроангиопатии (например, шизоцитов, шлемовидных клеток) в мазках периферической крови, повышенных уровней печеночных ферментов и тромбоцитопении.
Справочные материалы по диагностике
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Лечение преэклампсии и эклампсии
Госпитализация и иногда гипотензивная терапия
Родоразрешение, в зависимости от таких факторов как гестационный возраст, состояние плода и тяжесть преэклампсии
Иногда - сульфат магния для предотвращения или лечения новых судорог, или профилактики повторных приступов
Общий подход
Окончательным лечением преэклампсии является родоразрешение. Тем не менее риск преждевременных родов соизмеряется с такими факторами, как гестационный возраст, задержка роста плода, дистресс плода, тяжесть преэклампсии и ответ на другие виды лечения.
Как правило, немедленное родоразрешение после стабилизации состояния матери (купирование судорог, снижение артериального давления [АД]) показано при:
Сроке беременности ≥ 37 недель
Преэклампсии с серьезными признаками, если срок беременности составляет ≥ 34 недель
Ухудшении функции почек, легких, сердца, печени (например, HELLP-синдром)
Неудовлетворительных результатах мониторинга или тестирования состояния плода
Эклампсии;
Другие варианты лечения направлены на улучшение состояния матери, что способствует улучшению состояния плода. Если родоразрешение на < 34 недель при беременности может быть отложено без риска, то в течение 48 часов назначают кортикостероиды, чтобы ускорить созревание легких плода. Некоторым пациенткам можно назначать кортикостероиды после 34 недель и до 36 недель (поздние сроки гестации), если им не давались кортикостероиды на ранних сроках беременности.
Большинство больных подлежат госпитализации. Больных с эклампсией или преэклампсией с тяжелыми проявлениями часто госпитализируют в отделение интенсивного акушерского наблюдения или в палату интенсивной терапии и реанимации (ПИТР).
Преэклампсия без серьезных особенностей
Большинство пациенток с преэклампсией без тяжелых признаков госпитализируются до 37 недели беременности для обследования, по крайней мере, первоначального.
Если состояние матери и плода обнадеживает, возможно амбулаторное лечение; оно включает в себя изменение активности (постельный режим), измерение АД, лабораторный мониторинг, нестрессовый тест плода и посещения врача по крайней мере 1 раз в неделю.
Если критерии тяжелых форм преэклампсии не наблюдаются, родоразрешение можно проводить (например, путем индукции) на сроке 37 недель.
Мониторинг
Всех госпитализированных пациенток с преэклампсией часто обследуют на наличие признаков судорог, преэклампсии с тяжелыми признаками и вагинального кровотечения; также проверяются АД, рефлексы и состояние сердца плода (с помощью нестрессового теста или биофизического профиля). Количество тромбоцитов, уровни креатинина и печеночных ферментов в сыворотке до стабилизации состояния измеряют часто, затем не реже раза в неделю.
Амбулаторные пациенты обычно сопровождаются акушером или специалистом по материнской и фетальной медицине и обследуются не реже одного раза в неделю теми же анализами, что и стационарные. Обследование проводится чаще, если диагностирована преэклампсия с тяжелыми проявлениями или если гестационный срок < 34 недель.
Магния сульфат
Сразу после постановки диагноза эклампсии необходимо ввести сульфат магния для предотвращения рецидива приступов. Если у пациенток наблюдается преэклампсия с серьезными признаками, магния сульфат вводят для предотвращения судорог. Сульфат магния назначают в течение 12-24 часов после родов. Мнение, что больные с преэклампсией без тяжелых признаков нуждаются во введении магнезии перед родоразрешением, неоднозначно.
Назначается магния сульфат 4 г внутривенно в течение 20 минут, с последующей постоянной внутривенной инфузией 2 г/час. Дозу корректируют в зависимости от симптомов пациентки или наличия почечной недостаточности. При аномально высоком уровне магнезии (например, > 10 мЭкв/л, или при резком уменьшении рефлекторной активности), поражениях сердца (например, при одышке или боли в грудной клетке), или при гиповентиляции после лечения магнезией можно назначить глюконат кальция в дозе 1 г внутривенно.
Внутривенное введение магнезии может вызвать летаргию, гипотонию и транзиторное угнетение дыхания у новорожденных. Однако серьезные осложнения у новорожденных редки.
Поддерживающее лечение
Если пероральный прием запрещен, госпитализированным пациенткам проводят инфузионную терапию раствором лактата Рингера или раствором натрия хлорида 0,9%, начиная с 125 мл/час (с целью поддержания гемодинамического статуса). При стойкой олигурии лечение проводят с тщательным мониторингом нагрузки жидкостью. Мочегонные средства, как правило, не используют. Мониторирование с катетеризацией легочной артерии требуется редко, но в таких случаях его проводят после консультации со специалистом по интенсивной терапии и в условиях палаты интенсивной терапии и реанимации. Больным с анурией на фоне нормоволемии могут потребоваться почечные вазодилататоры или диализ.
Если, несмотря на магнезиальную терапию, развиваются судороги, для их прекращения может быть введен диазепам или лоразепам внутривенно, а также гидралазин или лабеталол с титрацией доз для снижения систолического артериального давления до 140–155 мм рт. ст. и диастолического артериального давления до 90–105 мм рт. ст.
Способ родоразрешения
Следует применить наиболее эффективный метод родоразрешения. При готовности родовых путей и ожидаемых быстрых родах их ускоряют внутривенным введением окситоцина; если роды уже начались, производят вскрытие плодных оболочек. При неготовности родовых путей и низкой вероятности быстрых вагинальных родов можно рассмотреть проведение кесарева сечения. Преэклампсия и эклампсия, если они не разрешились до родов, после этого, как правило, разрешаются быстро, спустя 6–12 часов.
Последующее наблюдение
Пациенток следует осматривать каждые 1–2 недели после родов, с периодическим измерением артериального давления. Если артериальное давление спустя 6 недель после родов остается высоким, может развиться хроническая гипертония, и пациентку для ее лечения следует направить к лечащему врачу.
Справочные материалы по лечению
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Профилактика
Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что терапия низкими дозами аспирина у женщин с определенными факторами риска снижает частоту развития тяжелой преэклампсии и задержки роста плода (1, 2).
Низкие дозы аспирина (81 мг/день) рекомендуются пациенткам, имеющим факторы высокого риска развития преэклампсии (предшествующая беременность сопровождалась преэклампсией, многоплодная беременность, заболевания почек, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет 1 или 2 типа, хроническая гипертензия). Он также рекомендуется для тех, у кого > 1 фактора умеренного риска (первая беременность, возраст матери ≥ 35, индекс массы тела > 30, семейный анамнез преэклампсии, социально-демографические характеристики, такие как афроамериканская раса или низкий социально-экономический статус, факторы личного анамнеза, такие как дети с низкой массой тела при рождении или с недостаточной массой тела для гестационного возраста, неблагоприятными исходами беременности или > 10-летним интервалом между беременностями [3]).
Профилактику аспирином следует начинать на 12–28 неделе беременности (в идеале до 16 недель) и продолжать до родоразрешения.
Справочные материалы по профилактике
1. Roberge S, Nicolaides K, Demers S et al: The role of aspirin dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: Systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):110–120.e6, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2016.09.076
2. Meher S, Duley L, Hunter K, Askie L: Antiplatelet therapy before or after 16 weeks’ gestation for preventing preeclampsia: An individual participant data meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):121–128.e2, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2016.10.016
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Основные положения
Преэклампсия - это впервые возникшая гипертензия с протеинурией в сроке после 20 недель беременности, а эклампсия - это необъяснимые генерализованные судороги у пациенток с преэклампсией; в 25% случаев преэклампсия развивается после родов.
Преэклампсию дифференцируют от хронической гипертензии и гестационной гипертензии по наличию впервые возникшей протеинурии и/или ишемического повреждения внутренних органов.
Преэклампсия считается тяжелой, если она вызывает значительную дисфункцию органов (например, почечную недостаточность, нарушение функции печени, отек легких, зрительные симптомы), даже при отсутствии протеинурии.
HELLP-синдром (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, низкий уровень тромбоцитов) является сопутствующим заболеванием, которое встречается у 10–20% женщин с тяжелыми формами преэклампсии или эклампсией.
Обследование и тщательное динамическое наблюдение за состоянием матери и плода, как правило, в больничном отделении специальной медицинской помощи для матери, но иногда возможно амбулаторное наблюдение.
Родоразрешение обычно показано при беременности со сроком ≥ 37 недель, но при диагностировании тяжелых форм преэклампсии необходимо провести родоразрешение на 34-ой неделе; если диагностирован HELLP-синдром или эклампсия, необходимо провести родоразрешение немедленно.
Немедленно лечите эклампсию сульфатом магния, чтобы предотвратить повторение судорог; примите во внимание возможность применения сульфата магния для профилактики судорог у женщин, страдающих преэклампсией с тяжелыми проявлениями, но обычно не у тех женщин, которые страдают преэклампсией в легкой степени.
Если сульфат магния назначается для профилактики судорог, то следует продолжить его введение в течение 12–24 часов после родов.
Назначайте женщинам с определенными факторами риска низкие дозы аспирин с 12-28 недель для снижения риска преэклампсии, в идеале - до 16 недель.
