Сахарный диабет при беременности

1. 1. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 131(2):e49-e64, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002501

Лечение может варьироваться, но полезным является соблюдение некоторых общих принципов (см. таблицы Лечение диабета 1 типа во время беременности, Лечение диабета 2 типа во время беременности и Лечение гестационного диабета во время беременности).

Женщины с сахарным диабетом 1 или 2 типа должны контролировать уровень глюкозы в крови в домашних условиях. Во время беременности нормальный уровень глюкозы в крови натощак составляет около 76 мг/дл (4,2 ммоль/л).

Целями лечения являются:

• Уровни глюкозы в крови натощак < 95 мг/дл (< 5,3 ммоль/л)

• 2-часовой постпрандиальный уровень ≤ 120 мг/дл (≤ 6,6 ммоль/л)

• Отсутствие значительных колебаний уровня глюкозы в крови

• Уровень гликированного гемоглобина (Hb A1c) < 6,5%

Инсулин является традиционным методом выбора, поскольку он не может проникнуть через плаценту и обеспечивает более предсказуемый контроль уровня глюкозы; его применяют при диабете 1 и 2 типа, а также у некоторых женщин с гестационным диабетом. Человеческий инсулин используется во всех случаях, если имеется возможность, т.к. его использование сводит к минимуму образование антител. Антитела к инсулину переходят плацентарный барьер, но об их действии на плод ничего не известно. У ряда женщин с длительно существующим диабетом 1 типа гипогликемия не запускает нормальную секрецию контррегулирующих гормонов (катехоламинов, глюкагона, кортизола и гормона роста); тем самым слишком большое количество инсулина может вызвать гипогликемическую кому без предварительной симптоматики. У всех беременных с диабетом 1 типа должны иметься глюкагоновые наборы, и они (так же как и члены их семей) должны быть инструктированы о приеме глюкагона в случаях выраженной гипогликемии (проявляющейся потерей или спутанностью сознания или уровнем глюкозы в крови <40 мг/дл [< 2,2 ммоль/л]).

Пероральные гипогликемические препараты (например, метформин) все чаще используются для лечения диабета у беременных женщин из-за простоты приема (таблетки по сравнению с инъекциями), низкой стоимости и однократного приема раз в день. Рядом исследований показано, что метформин безопасен во время беременности и обеспечивает контроль глюкозы крови, эквивалентный таковому для инсулина у женщин с гестационным диабетом. Данные об использовании пероральных средств во время беременности у женщин со 2 типом диабета, возникшим еще до нее, весьма скудны; поэтому инсулин чаще всего является предпочтительным препаратом. Пероральные лекарства, принимавшиеся во время беременности, могут в дальнейшем приниматься и в послеродовом периоде во время кормления грудью, но за ребенком следует пристально наблюдать для своевременного выявления признаков гипогликемии.

Хотя диабетическая ретинопатия, нефропатия и умеренная невропатия не являются противопоказанием для беременности, при их наличии требуются консультирование до момента зачатия и строгое наблюдение до и во время беременности.

Ретинопатия требует проведения офтальмологического обследования в каждом триместре беременности. При обнаружении пролиферативной ретинопатии при первом пренатальном обследовании необходимо как можно скорее предупредить прогрессивное ухудшение с помощью фотокоагуляции.

Нефропатия, особенно у женщин с пересаженными почками, предрасполагает к развитию гестационной гипертензии. Риск преждевременного родоразрешения возрастает у женщин с нарушенной функцией почек или недавно перенесенной трансплантацией. Прогноз наиболее благоприятен, если роды происходят ≥ 2 лет после трансплантации.

Врожденные аномалии развития основных органов могут быть предсказаны по повышенным уровням Hb A1c на момент зачатия и во время первых 8 недель беременности. Если уровни ≥ 8,5% в течение 1 триместра, риск возникновения пороков развития значительно возрастает, а для исключения аномалий во 2 триместре производят прицельное УЗИ и эхокардиографию плода (2). Риск развития врожденных аномалий плода при сахарном диабете 2 типа у женщин, принимавших в 1 триместре пероральные гипогликемические препараты, неизвестен (см. таблицу Некоторые лекарства, оказывающие побочные эффекти во время беременности).

Некоторые меры предосторожности необходимы для обеспечения оптимального результата.

Определение срока родоразрешения зависит от состояния плода. Женщину просят подсчитывать число шевелений плода в течение 60 минут ежедневно и немедленно сообщать акушеру о внезапном снижении этого показателя. Антенатальная диагностика проводится, начиная с 32 недели; она начинает выполняться еще раньше у женщин с выраженной гипертензией или нарушением функции почек, а также при подозрении на задержку роста плода. Амниоцентез с целью определения степени зрелости легких плода часто необходим в следующих случаях:

• Акушерские осложнения при предыдущих беременностях

• Ненадлежащее пренатальное наблюдение

• Неточная дата родоразрешения

• Плохая контролируемость уровня глюкозы в крови

• Слабая приверженность терапии

Тип родоразрешения – обычно своевременные самопроизвольные роды через естественные родовые пути. Возрастает краткосрочный риск мертворождения и затруднения при рождении плечевого пояса. Таким образом, если роды не начинаются спонтанно к 39 неделе, часто необходима индукция. Аномалии родовой деятельности, несоответствие размеров плода размерам таза матери или риск дистоции плечиков могут привести к необходимости выполнения кесарева сечения.

Уровни глюкозы в крови легче всего контролировать во время родов и родоразрешения путем непрерывной инфузии низких доз инсулина. Если планируется родовозбуждение, женщина накануне питается как обычно и получает обычную дозу инсулина. Утром в день родовозбуждения женщина не ест и не получает обычной дозы инсулина, а после измерения уровня глюкозы натощак начинается внутривенное введение 5% глюкозы в 0,45% растворе натрия хлорида со скоростью 125 мл/час с помощью инфузионной помпы. Первоначальную скорость введения инсулина определяют в зависимости от уровня глюкозы в капиллярной крови. Дозу инсулина определяют следующим образом:

• первоначально 0 единиц при уровне глюкозы в капиллярной крови < 80 мг/дл (< 4,4 ммоль/л) или 0,5 единиц/час при уровне 80–100 мг/дл (4,4–5,5 ммоль/л);

• затем увеличивая на 0,5 единиц/час при каждом увеличении уровня глюкозы на 40 мг/дл (2,2 ммоль/л) выше уровня 100 мг/дл до 2,5 единиц/час при уровне > 220 мг/дл (> 12,2 ммоль/л);

• каждый час во время родов: следует измерять уровень глюкозы и регулировать дозу инсулина таким образом, чтобы поддерживать этот уровень в пределах 70–120 мг/дл (3,8–6,6 ммоль/л)

• если уровень глюкозы значительно повышен, возможно болюсное введение дополнительных доз инсулина

При спонтанных родах процедура такая же, исключая то, что если промежуточная доза инсулина была получена в предшествующие родам 12 часов, дозу инсулина снижают. У женщин с инфекцией, лихорадкой или другими осложнениями, а также у женщин с ожирением, страдающих диабетом 2 типа и получавших > 100 единиц инсулина ежедневно перед беременностью, дозу инсулина увеличивают.

После родоразрешения удаление плаценты, которая на протяжении всей беременности синтезировала огромные количества гормонов-антагонистов инсулина, немедленно снижает потребность в инсулине. Поэтому женщины с диабетом беременных и многие с диабетом 2 типа не нуждаются после родов в инсулине. У женщин с диабетом 1 типа потребность в инсулине сначала сильно снижается, но затем постепенно увеличивается в течение примерно 72 часов.

В течение первых 6 недель после родов необходим строгий контроль за уровнем глюкозы. Уровень глюкозы измеряют передь приемом пищи и перед сном. Кормление грудью не противопоказано, но может привести к гипогликемии у новорожденных в случаях приема пероральных гипогликемических препаратов. Женщинам, у которых был диабет беременных, для того чтобы установить, разрешился ли он, на 6-12 недель послеродового периода необходимо провести 2-часовой тест на толерантность к глюкозе с использованием 75 г глюкозы.

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 201: Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 132(6):e228-e248, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002960

2. 2. Miller E, Hare JW, Cloherty JP, et al: Elevated maternal hemaglogin A1c in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 304 (22):1331–1334, 1981. doi: 10.1056/NEJM198105283042204