Вагинит представляет собой инфекционное или неинфекционное воспаление слизистой влагалища, иногда в сочетании с воспалением вульвы. Симптомы влючают влагалищные выделения, раздражение, зуд и эритему. Диагностику проводят путем оценки влагалищных выделений. Терапия направлена на причину заболевания и на любую серьезную симптоматику.
Этиология вагинита
Наиболее частые этиологические факторы вагинита варьируются в зависимости от возраста. Вульвит и вульвовагинит имеют некоторые сходные причины возникновения.
Дети
У детей вагинит обычно сопровождается инфекцией флоры желудочно-кишечного тракта (неспецифический вульвовагинит). Распространенным предрасполагающим фактором у девочек 2–6 лет является недостаточная гигиена (например, вытирание промежности после стула от ануса к вульве; немытье рук после стула; частое касание вульвы или промежности руками, особенно в ответ на зуд).
Химикаты, содержащиеся в пене для ванны или мыле, могут вызывать вульвовагинальное воспаление.
Иногда дети помещают мелкие предметы в полости тела, включая влагалище. Такие инородные тела (например, туалетная бумага) могут вызывать неспецифический вагинит, сопровождающийся кровянистыми выделениями.
Иногда вульвовагинит у детей бывает вызван специфической инфекцией (например, стрептококками, стафилококками, грибами рода Candida; редко – острицами).
Сексуальное насилие может стать причиной инфекций, передающихся половым путем, в том числе трихомонадного вагинита у детей.
Женщины репродуктивного возраста
У женщин репродуктивного возраста вагинит чаще имеет инфекционное происхождение. Самые распространенные типы:
Трихомонадный вагинит, который передается половым путем
Обычно у женщин репродуктивного возраста бактерии рода являются основной составляющей нормальной вагинальной флоры. Эти бактерии поддерживают рН влагалища в пределах нормы (3,8-4,2), тем самым предотвращая чрезмерный рост патогенных бактерий. Также высокий уровень сывороточного эстрогена обеспечивает местную защиту и нормальную толщину эпителия слизистой оболочки влагалища.
Факторы, предрасполагающие к чрезмерно быстрому росту бактериальных вагинальных патогенов, включают следующее:
Щелочный показатель рН влагалища вследствие загрязнения менструальной кровью, спермой, или снижения количества лактобактерий
Плохое соблюдение личной гигиены
Спринцевание
Вагинит может быть вызван инородным телом (например, забытый тампон). Воспалительный вагинит неинфекционной природы встречается редко.
Женщины в постменопаузальном периоде
У женщин в постменопаузе наблюдается выраженное снижение эстрогена, что обычно вызывает истончение влагалищного эпителия, увеличивая уязвимость к инфекции и воспалению. Некоторые виды лечения (например, оофорэктомия, облучение таза, некоторые химиотерапевтические средства) приводят к недостаточности яичников со снижением сывороточного эстрогена. Пониженные уровни эстрогенов предрасполагают к воспалительному (в особенности, атрофическому) вагиниту.
Гипоэстрогенемия может повысить рН влагалища, что может привести к чрезмерному росту вагинальных патогенных бактерий.
Недостаточная гигиена (например, у пациенток, которые страдают недержанием или являются лежачими больными) может привести к хроническому воспалению вульвы за счет химического раздражения мочой или калом или вследствие неспецифической инфекции.
Бактериальный вагиноз и кандидозный вагинит нехарактерны для женщин в постменопаузе, но могут встречаться у женщин с факторами риска. Пожилые женщины, как правило, имеют меньше инфекций, передающихся половым путем (ИППП), включая трихомонадный вагинит.
Женщины всех возрастов
Неинфекционный вульвит составляет до 30% случаев вульвовагинита. Он может возникнуть вследствие гиперчувствительности или реакции на различные вещества, в том числе, гигиенические спреи или духи, прокладки, мыло, отбеливатели, смягчители ткани, а иногда и спермициды, вагинальные кремы или лубриканты, латексные презервативы, противозачаточные вагинальные кольца или диафрагмы.
В любом возрасте заболевания, которые вызывают повреждение эпителия влагалища или повышенное воздействие патогенов, предрасполагают к вагинальной или вульварной инфекции, включая:
Фистулы между кишечником и половыми путями, способствующие обсемененению половых путей кишечной микрофлорой
Лучевое воздействие на органы таза или опухоли, разрушающие ткани и, таким образом, ослабляющие иммунную защиту организма
Симптомы и признаки вагинита
Вагинит вызывает выделения из влагалища, которые следует отличать от нормальных (физиологических) выделений.
У детей нормальные выделения распространены, когда присутствуют высокие уровни эстрогена, например, в течение первых 2 недель жизни, поскольку материнский эстроген проникает через плаценту во время беременности (у младенцев часто возникают незначительные влагалищные кровотечения, так как уровень эстрогена уровни снижается и воздействие материнского эстрогена прекращается) и за несколько месяцев до менархе, когда прдукция эстрогена увеличивается.
Нормальные выделения из влагалища обычно молочно-белые или слизистые, без запаха и не вызывают раздражения. Общий объем небольшой, но это может привести к увлажнению нижнего белья. Нормальные выделения из влагалища могут возникать ежедневно или периодически. Многие женщины имеют прозрачные, липкие выделения во время овуляции, которые представляют собой овуляторную цервикальную слизь.
Выделения при вагините сопровождаются зудом, эритемой, иногда жжением, болью или незначительным кровотечением. Объем может быть небольшим, может увеличиваться и даже быть значительным. Зуд может быть тяжелым, даже нарушать сон. Возможны дизурия или диспареуния.
При атрофическом вагините у женщин в постменопаузе или у других пациентов с воспалительным вагинитом выделения скудные, распространена диспареуния, ткань влагалища тонкая и сухая.
Хотя при различных формах вагинита симптомы варьируются, многие совпадают (см. таблицу Распространенные типы вагинита).
By permission of the publisher. From Spitzer M, Mann M. In Atlas of Clinical Gynecology: Gynecologic Pathology. Edited by M Stenchever (series editor) and B Goff. Philadelphia, Current Medicine, 1998. (Предоставлено the International Society for the Study of Vulvar Disease, from the collection of the late Dr. Herman Gardner).
Вульвит может вызывать эритему, зуд, иногда болезненность и выделения из вульвы.
Диагностика вагинита
Анамнез и гинекологический осмотр
Определение pH влагалища, мазок в физиологическом растворе и гидроксиде калия (КОН)
Иногда исследование амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), другие молекулярные диагностические тесты или культуральное исследование
Вагинит диагностируют по клиническим критериям и результатам лабораторных исследований.
Гинекологический осмотр проводится с помощью увлажненного водой зеркала (гель-лубрикант может быть бактериостатическим), а забор вагинальных выделений осуществляют с помощью тампона.
Образец влагалищных выделений исследуют с помощью тест-полосок для определения рН; рН измеряют с интервалом 0,2 от 4,0 до 6,0 (в норме рН влагалища составляет 3,8–4,2). Затем секрет размещают на 2 предметных стеклах:
Влажный препарат в солевом физиологическом растворе, приготовленный с 0,9% раствором хлорида натрия
Влажный препарат с гидроксидом калия (КОН), приготовленный с 10% раствором гидроксида калия
Солевой влажный анатомический препарат исследуется под микроскопом как можно скорее, чтобы обнаружить трихомонады, которые могут стать неподвижными, и их будет трудно распознать в течение нескольких минут после подготовки стекла. На предметном стекле также исследуют ключевые клетки и полиморфноядерные лейкоциты.
С помощью КОН-теста пытаются выявить «рыбный» запах, который является признаком наличия аминов, продуцируемых при трихомонадном вагините и бактериальном вагинозе. Гидроксид калия также используется для выявления Candida; КОН растворяет большую часть клеточного материала, за исключением гифов дрожжей, что облегчает идентификацию.
Клинические критерии и лабораторные исследования являются наиболее экономически эффективным способом диагностики бактериального вагиноза или вагинального кандидоза. При кандидозной инфекции, если микроскопия не дает результатов либо если симптомы рецидивируют или сохраняются после лечения, может быть выполнено культуральное исследование; для выявления резистентных к флуконазолу Candida должна быть проверена антимикробная чувствительность. Кроме того, некоторые молекулярные диагностические тесты коммерчески доступны для клинического использования (1–5).
Тест на амплификацию нуклеиновых кислот (МАНК) является предпочтительным методом диагностики трихомонадного вагинита, но можно использовать и микроскопию. Культуральное исследование используется, когда МАНК и микроскопия недоступны.
При наличии у женщины бактериального вагиноза или трихомонадного вагинита (а следовательно, повышенном риске инфекций, передающихся половым путём), следует взять мазки отделяемого цервикального канала на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, частые возбудители воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), передающихся половым путем.
Если подозревается наличие контактного раздражителя или аллергического вульвита, пациент должен систематически устранять потенциальные раздражители или аллергены, чтобы определить причину заболевания. Тяжелый дерматит или аллергические реакции требуют обследования у аллерголога или дерматолога.
Следует исключить другие причины выделений, включая
Инородное тело: у детей с влагалищными выделениями может присутствовать инородное тело во влагалище.
Цервицит: выделения из шейки матки из-за цервицита могут быть похожими на выделения при вагините.
ВЗОТ: инфекция верхних половых путей может также вызвать выделения из шейки матки. Боли в животе, болезненность при смещении шейки, воспаление шейки матки предполагают инфекционные заболевания тазовых органов.
Рак: водянистые и кровяные выделения могут возникнуть в результате рака вульвы, влагалища или шейки матки; раковые заболевания можно отличить от вагинита с помощью исследований и мазка по Папаниколау (ПАП-тест) и биопсии.
Кожные заболевания: вагинальный зуд и/или выделения могут быть результатом дерматозов вульвы (например, красный плоский лишай, склерозирующий лишай) или других заболевания кожи вульвы (например, псориаз, лишай разноцветный), которые обычно можно отличить от инфекционного вагинита по анамнезу и кожным симптомам.
By permission of the publisher. Из Judson F. In Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Edited by G Mandell (series editor) and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
By permission of the publisher. From Hillier S. In Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Edited by G Mandell (series editor) and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Изображение предоставлено Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
У детей гинекологический осмотр должен проводить опытный врач. Если требуется исследование в зеркалах, оно обычно проводится под наркозом. Если у ребенка выявлен трихомонадный вагинит, следует предположить сексуальное насилие. О жестоком обращении также следует задуматься тогда, когда у них имеются необъяснимые выделения из влагалища, которые могут быть связаны с инфекцией, передающейся половым путем.
Справочные материалы по диагностике
1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al: Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 50 (7):2321–2329, 2012. doi: 10.1128/JCM.00506-12
2. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol 56 (6):e00252-18, 2018. doi: 10.1128/JCM.00252-18
3. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al: Clinical validation of a test for the diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol 130 (1):181–189, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002090
4. Schwebke J, Merriweather A, Massingale S, et al: Screening for Trichomonas vaginalis in a large high-risk population: Prevalence among men and women determined by nucleic acid amplification testing. Sex Transm Dis 45 (5):e23-e24, 2018. doi: 10.1097/OLQ.0000000000000757
5. Coleman JS, Gaydos CA: Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: An update. J Clin Microbiol 56 (9):e00342–e00318, 2018. doi: 10.1128/JCM.00342-18
Лечение вагинита
Лечение причины заболевания
Симптоматическое лечение
Инфекционный вагинит (например, бактериальный вагиноз, кандидозный вагинит, трихомоноз) или другая причина лечятся.
Если инородное тело присутствует, его удаляют.
При контактном ирритантном или аллергическом вульвите следует избегать любого выявленного раздражителя или аллергена. В целом, следует избегать вагинального спринцевания и ненужных препаратов для местного применения (например, женских гигиенических спреев).
Если причиной хронического воспаления вульвы стало недержание или лежачее положение, должны помочь – гигиенический уход за областью вульвы и кожей. Девочек в препубертатном возрасте необходимо обучить гигиене влагалища (например, вытирать область ануса в направлении спереди назад после дефекации и мочеиспускания, мыть руки, избегать частых прикосновений к вульвовагинальной области).
Инфекционный, раздражающий или аллергический вульвовагинит может вызывать значительный дискомфорт, пока не будет проведено адекватное лечение. Периодическое использование пакетов со льдом или теплые сидячие ванны (с пищевой содой или без нее) могут уменьшить боль и зуд.
Если симптомы неинфекционных состояний являются умеренными, тяжелыми или не реагируют на другие меры, можно применить в области вульвы (но не влагалища) кортикостероиды для местного воздействия (например, местный 1% гидрокортизон два раза в день по мере необходимости). Могут быть рекомендованы пероральные антигистаминные препараты, которые уменьшают зуд и вызывают сонливость, помогая пациенткам заснуть.
Основные положения
Частые возрастные причины вагинита включают неспецифические (часто связанные с ненадлежащей гигиеной) вагиниты и химическое раздражение у детей и пожилых лежачих пациентов или у пациентов с недержанием; бактериальный вагиноз и кандидозный и трихомонадный вагинит у женщин репродуктивного возраста; а также атрофические вагиниты у женщин в постменопаузе.
Диагностика вагинита основана, главным образом, на клинических заключениях, измерении вагинального рН и исследовании влажных препаратов в солевом (физиологическом) растворе и KOH.
Лечение инфекционных и других специфических причин, лечение симптомов и обсуждение гигиены вульвы с пациентами, при необходимости.
