Функциональная оценка пожилого водителя

Зрительные функции жизненно важны для безопасного вождения. Возрастные и патологические изменения в зрении являются общими и могут способствовать ухудшению вождения.

Изменения в процессе старения включают в себя:

• Снижение освещенности сетчатки (количество света, достигающего сетчатки), остроты зрения, контрастной чувствительности и периферического зрения

• Пресбиопию (снижение способности приспосабливаться), что ухудшает восприятие глубины

• Снижение способности адаптироваться к световым изменениям и повышение чувствительности к бликам, которые препятствуют ночному вождению

Глазные заболевания, обусловленные старением, включают:

• Возрастную макулодистрофию

• Катаракта

• Глаукома

• Диабетическая ретинопатия

Во многих штатах острота зрения и периферическое зрение регулярно тестируются в Департаменте транспортных средств, когда возобновляется лицензия. Большинство штатов требуют 20/40 остроты зрения, по крайней мере, в одном глазу, для выдачи неограниченной лицензии (допускается ношение очков и контактных линз). Однако в некоторых штатах практикующие врачи могут ослабить требования для получения медицинского разрешения. Кроме того, некоторые штаты разрешили использование биоптиков (систем линз с телескопическим эффектом, прикрепленным к очкам) для людей с сильно пониженным зрением. Пороги горизонтального периферического зрения для обеспечения безопасного вождения широко варьируют в разных штатах – от отсутствия требований до около 140°.

Пожилым водителям часто необходимо направление к офтальмологу для комплексного обследования, если присутствуют проблемы со зрением, связанные с вождением.

Изменения двигательных функций в процессе старения включают:

• Снижение гибкости, силы и баланса

• Замедление скорости ходьбы и времени реакции

Заболевания, которые могут повлиять на моторные функции, включают

• Неврологические нарушения (например, в результате инсульта, болезни Паркинсона, бокового амиотрофического склероза или опухоли головного мозга)

• Диабет, который вызывает сенсомоторное нарушение и/или привел к ампутации

• Артриты

• Хрупкость и слабость в связи с нормальным процессом старения или в результате болезни

Оцениваются различные параметры:

• Моторная скорость равновесия, скорость реакции и координация могут быть оценены при оценке быстрого темпа ходьбы. Пациента просят пройти путь в 3 метра (10 футов), повернуться и пойти назад к отправной точке как можно быстрее. Если пациент ходит с ходунками или тростью, они должны использоваться во время обследования. Время > 9 секунд может указывать на повышенный риск ДТП. Практикующие врачи должны попытаться определить причину нарушения (например, паркинсонизм, артрит), чтобы составить план лечения.

• Диапазон движения должен быть обследован в шейном отделе и во всех суставах верхних и нижних конечностей. Снижение диапазона движения ухудшает способность повернуть голову и исследовать поток движения, особенно в слепой зоне или при движении задним ходом. У пожилых людей должны наблюдаться периферические границы поля зрения ≥ 30° в каждую сторону; если этот диапазон меньше, их следует направить к врачу-физиотерапевту для улучшения диапазона движения, или к специалисту по реабилитации навыков вождения с установкой больших широкоугольных зеркал в автомобиле. Многие новые машины оснащены зеркалами обнаружения слепых зон, чтобы во время смены полосы движения помочь водителям отследить слепую зону. Снижение диапазона движения конечностей может нарушить способность к управлению транспортным средством.

• Сила в верхних и нижних конечностях должны быть оценена качественно (в перспективе удовлетворения потребностей управления автотранспортом). Физическую силу можно оценить путем тестирования мышечной силы при физикальном осмотре; снижение силы в правой нижней конечности потенциально нарушает способность управлять педалями и быстро реагировать на дорожные ситуации.

• Должны быть оценены проприоцепция нижних конечностей и сенсорная функция. Снижение чувствительности, особенно в правой нижней конечности, может ухудшать способность безопасно управлять педалями.

• Следует отметить тремор и другие неврологические нарушения, а также необходимость направления к неврологу.

Практикующие врачи должны учитывать двигательные функции не только в связи с вождением транспортного средства, но также и в связи со способностью пациентов садиться в транспортное средство и выходить из него и безопасно функционировать в месте назначения. Вождение – это лишь часть процесса попадания пациента в место назначения.

Направление на физиотерапию и эрготерапию может помочь определить, необходимы ли вмешательства для улучшения двигательной функции. Реабилитологи, специализирующиеся на реабилитации навыков вождения, могут предоставить результаты всестороннего обследования двигательных функций, обусловливающих способность к вождению. Рекомендации для людей с моторным дефицитом могут включать использование специализированного, адаптированного оборудования для передвижения (например, оборудование с ручным регулированием, ручки на руль).

Изменения когнитивных функций при старении, которые могут повлиять на вождение, включают:

• Снижение когнитивных функций, которое влияет на рабочую и/или семантическую память

• Замедление скорости обработки информации

• Снижение базовых и сложных навыков внимания (например, устойчивого и разделенного внимания)

• Снижение способности к целенаправленной деятельности (например, планирование поездки, рабочая память)

• Снижение навыков визуальной обработки и восприятия

Заболевания (включая употребление лекарств, необходимых для их лечения), которые могут влиять на когнитивные функции, включают:

• Психологические факторы (например, тревогу, депрессию)

• Неврологические расстройства (например, инсульт, болезнь Паркинсона, умеренные когнитивные нарушения, болезнь Альцгеймера и связанные с ними деменции, черепно-мозговая травма, рассеянный склероз)

• Нарушения сна

• Нарушения со стороны сердца

• Сахарный диабет

Случаи когнитивных нарушений увеличиваются у людей ≥ 65 лет. Субъекты с когнитивными нарушениями часто не признают своих ограничений, не изменяют и не ограничивают свое вождение и находятся в группе повышенного риска ДТП; этот риск увеличивается пропорционально серьезности заболевания. Люди, понимающие, что их когнитивные функции ограничены, часто меняют процесс вождения таким образом, чтобы лучше адаптироваться к этим ограничениям (например, водят машину в знакомых местах, в менее напряженное время дня, в дневные часы), что приводит к более безопасному вождению.

Хотя не было обнаружено ни одного скринингового теста для полного и точного прогнозирования безопасности вождения, некоторые из них способны обеспечить некоторый уровень предсказуемости в отношении потенциальной возможности нарушения вождения у пожилых людей, могут проводиться в кабинете лечащего врача и использовать для определения тех, кому может потребоваться направление к специалисту по реабилитации вождения. Улучшить точность прогноза помогают комбинации некоторых из следующих скрининговых тестов:

• Тест рисования часов Фройнда: Этот краткий тест используется для оценки зрительного восприятия, визуально-пространственных навыков, избирательного внимания, семантической памяти и исполнительных навыков. Оценка 4 и ниже указывает на потенциальные проблемы, связанные с вождением.

• Тест прокладывания пути (Тrail-Making Test): Эти тесты используются для оценки внимания и визуального сканирования. Часть А легче и всегда должна быть дана до части В. Часть B является более трудной и оценивает разделенное внимание и исполнительные функции. Для водителей с ненадлежащей оценкой части В (например, > 180 секунд) может рассматриваться применение более специализированного тестирования по вождению, проводимого специалистом по реабилитации навыков вождения.

• Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination): Исследование психического состояния проводится для скрининга когнитивных нарушений. Однако, этот тест не был утвержден для использования при определении права на вождение, и эксперты по безопасности дорожного движения не пришли к единому соглашению, является ли он полезным для этой цели.

• Лабиринтные тесты: Различные лабиринтные тесты (например, лабиринтный тест Снэллгроув) требуют от людей перемещения по лабиринту, напечатанному на бумаге. Эти тесты помогают оценить способность к визуальному поиску и исполнительным навыкам.

• Монреальская когнитивная шкала (MoCA): этот тест из 30 пунктов используется для выявления умеренных когнитивных нарушений у пожилых людей путем тестирования внимания, концентрации, исполнительных функций, памяти, языка, пространственно-зрительных навыков, абстрактного мышления, расчета и ориентации. Низкие показатели были связаны с повышенным риском нарушения навыков вождения. Следует отметить, что для тестового исследования MoCA врачи должны быть обучены и сертифицированы.

Мультимодельные подходы, включающие комбинацию скрининговых тестов, более эффективны для прогнозирования способности к вождению у пожилых людей с медицинскими нарушениями, но ни один из этих подходов не является прогностически точным на 100%. Большинство этих мультимодельных инструментов скрининга (например, расчет вероятности деменции или инсульта, 4К [Критическое мышление, Креативность, Коллаборация, Коммуникация]) легко применяются в большинстве амбулаторных учреждений и дают оценку результата, лучше прогнозирующую риск небезопасного вождения и необходимость вмешательства в процесс вождения автомобиля. Дополнительную информацию о мультимодельных подходах можно найти в Руководстве для врачей по оценке и консультированию пожилых водителей, 4-е издание [Clinician’s Guide to Assessing and Counseling Older Drivers, 4th Edition] Американского гериатрического сообщества.

Люди с незначительным когнитивным нарушением могут обратиться к профпатологам или логопедам, чтобы с помощью различных методик улучшить свои функции (например, стратегии компенсации). Кроме того, показанием для направления может быть проведение нейропсихологической оценки, что поможет определить основные диагнозы и дальнейшие рекомендации.