Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Пароксзимальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)

Авторы:

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins University School of Medicine

Проверено/пересмотрено июн 2022
Вид

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – редкое приобретенное заболевание, характеризующееся внутрисосудистым гемолизом и гемоглобинурией. Распространены лейкопения, тромбоцитопения, артериальные и венозные тромбозы, а также эпизодические кризисы. Для верификации диагноза используется флоуцитометрия. Лечение заключается в применении ингибиторов терминальной активности комплемента, таких как экулизумаб.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия чаще всего встречается у 20-летних мужчин, но может возникать у лиц любого пола и возраста. Гемолиз происходит в течение дня, а не только в ночное время.

Этиология ПНГ (ночной пароксизмальной гемоглобинурии)

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия относится к клональным нарушеним, вызванным приобретенной мутацией в гене гемопоэтических стволовых клеток PIGA. Ген PIGA, что расположен на Х-хромосоме, кодирует белок, который является интегральным для формирования гликозилфосфатидилинозитола (ГФИ), якоря для мембранных белков. Мутации гена PIGA приводят к потере всех ГФИ-заякоренных белков, в том числе CD59, который является важным комплемент-регулирующим белком на поверхности клеток крови. Как следствие, клетки чувствительны к активации комплемента, что приводит к постоянному внутрисосудистому гемолизу эритроцитов (ККК).

Патофизиология ПНГ

Может возникнуть как артериальный, так и венозный тромбоз как в конечностях, так и в менее распространенных локализациях, например, тромбоз воротной вены и венозных синусов головного мозга. Тромбоз является результатом повышенной активации комплемента и гемолиза.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия связана с дисфункцией костного мозга, вероятно, из-за иммунологической атаки на гемопоэтические стволовые клетки, часто приводящей к лейкопении Обзор лейкопений (Overview of Leukopenias) Лейкопения – это снижение числа циркулирующих лейкоцитов < 4000/мкл (9/л). Она обычно возникает вследствие уменьшения числа циркулирующих нейтрофилов, хотя может отмечаться также... Прочитайте дополнительные сведения и тромбоцитопении Тромбоцитопения Тромбоциты – циркулирующие фрагменты клетки, которые функционируют в системе свертывания крови. Тромбопоэтин способствует контролю количества циркулирующих тромбоцитов, стимулируя костный мозг... Прочитайте дополнительные сведения  Тромбоцитопения . Около 20% пациентов с тяжелой апластической анемией Апластическая анемия Апластическая анемия является патологией гемопоэтических стволовых клеток, которая приводит к потере предшественников гемопоэза, гипоплазии или аплазии костного мозга и цитопениям 2 или более... Прочитайте дополнительные сведения Апластическая анемия , другим клональным гемопоэтическим расстройством, имеет выявляемый клон ПНГ.

Симптомы ПНГ

Кризы обычно провоцируются "триггерами", такими как инфекция, трансфузии, вакцинация или менструация. При этом наблюдается боль в животе, грудной клетке и пояснице, а также симптомы тяжелой анемии; характерна массивная гемоглобинурия и спленомегалия. Проявления сосудистого тромбоза зависят от пораженного сосуда и могут вызвать такие симптомы, как боль в животе или головная боль, в дополнение к отекам рук или ног.

Диагностика ПНГ

  • Флуоцитометрия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия подозревается у пациентов, которые имеют типичные признаки анемии (например, бледность, утомляемость, головокружение, возможно, гипотонию) или необъяснимую нормоцитарную анемию с внутрисосудистым гемолизом, особенно если присутствуют лейкопения или тромбоцитопения и/или другие случаи тромбообразования.

Исторически сложилось так, что если подозревалась ПНГ, то сначала проводили кислотную пробу (пробу Хэма) или сахарозную пробу. Эти тесты были основаны на активации системы комплемента с помощью подкисления сыворотки или растворов сахарозы с высокой концентрацией.

В настоящее время диагноз ПНГ выставляют с помощью использования проточной цитометрии, которую используют, чтобы определить отсутствие конкретного белка клеточной поверхности эритроцитов или лейкоцитов (CD59 и CD55). Этот тест является высокочувствительным и специфическим.

Исследование костного мозга не является необходимым, но, если его делают для исключения других расстройств, то обычно выявляют эритроидную гиперплазию.

Макрогемоглобинурия часто возникает во время кризов, а моча будет все время содержать гемосидерин.

Лечение ПНГ

  • Ингибиторы комплемента (например, экулизумаб)

  • Поддерживающие меры

Пациенты с небольшими клонами (т.е., < 10% согласно данным проточной цитометрии), которые, в основном, не имеют симптомов, как правило, не нуждаются в лечении. Показания для лечения включают:

  • Гемолиз с наличием симптомов требует проведения гемотрансфузий

  • Тромбоз

  • Другие цитопении

Моноклональные антитела, которые связываются с C5 и действуют как терминальные ингибиторы комплемента (например, экулизумаб), изменили течение заболевания. Их дают всем пациентам, которые нуждаются в лечении. Ингибирование комплемента снижает потребность в переливании крови, риск тромбоэмболии и симптомы, а также улучшает качество жизни. Однако эта терапия также увеличивает риск инфицирования Neisseria meningitidis, поэтому пациенты должны получить: менингококковою вакцину Менингококковая вакцина Менингококки, которые чаще всего вызывают менингококковую инфекцию в Соединенных Штатах, относятся к серотипам В, С, Е. Серотипы А и W являются причиной заболеваний за пределами США. Современные... Прочитайте дополнительные сведения или начать профилактическое лечение антибиотиками по крайней мере за 14 дней до начала терапии.

Поддерживающие меры включают в себя пероральный прием железа и фолиевой кислоты, а иногда и переливания крови. Кортикостероиды (например, преднизон 20–40 мг перорально 1 раз/день) позволяют контролировать течение заболевания и стабилизировать количество эритроцитов у > 50% пациентов и могут использоваться если ингибирование комплемента не доступно. Однако из-за неблагоприятных эффектов от длительного использования, следует избегать применения кортикостероидов при длительном лечении.

При кризах чаще применяются гемотрансфузии Техника трансфузии ВНИМАНИЕ: перед началом переливания должно быть получено согласие пациента, проверены браслет пациента с нанесенной группой крови и резус-фактором, этикетки единиц крови и проведен тест на... Прочитайте дополнительные сведения . Однако нет необходимости отмывать эритроциты в солевом растворе перед их введением. Гепарин с последующим назначением варфарина или других антикоагулянтов назначается при остром тромбозе, но обычно не требуется в течение длительного времени после начала терапии ингибиторами комплемента.

Основные положения

  • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) может вызвать гемолиз в любое время суток, а не только ночью.

  • Общие клинические признаки включают гемоглобинурию, панцитопению, а также артериальные и венозные тромбозы.

  • Венозные тромбозы возникают в необычных местах, например, в печеночных венах.

  • Лечение симптоматичных пациентов проводят с помощью ингибиторов комплемента.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ