(См. также Обзор гемолитической анемии (Overview of Hemolytic Anemia) Обзор гемолитической анемии (Overview of Hemolytic Anemia) По окончании срока нормальной продолжительности жизни (около 120 дней) эритроциты удаляются из кровотока. Гемолиз определяется как преждевременная деструкция и, следовательно, укорочение продолжительности... Прочитайте дополнительные сведения ).
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия чаще всего встречается у 20-летних мужчин, но может возникать у лиц любого пола и возраста. Гемолиз происходит в течение дня, а не только в ночное время.
Этиология ПНГ (ночной пароксизмальной гемоглобинурии)
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия относится к клональным нарушеним, вызванным приобретенной мутацией в гене гемопоэтических стволовых клеток PIGA. Ген PIGA, что расположен на Х-хромосоме, кодирует белок, который является интегральным для формирования гликозилфосфатидилинозитола (ГФИ), якоря для мембранных белков. Мутации гена PIGA приводят к потере всех ГФИ-заякоренных белков, в том числе CD59, который является важным комплемент-регулирующим белком на поверхности клеток крови. Как следствие, клетки чувствительны к активации комплемента, что приводит к постоянному внутрисосудистому гемолизу эритроцитов (ККК).
Патофизиология ПНГ
Может возникнуть как артериальный, так и венозный тромбоз как в конечностях, так и в менее распространенных локализациях, например, тромбоз воротной вены и венозных синусов головного мозга. Тромбоз является результатом повышенной активации комплемента и гемолиза.
Длительная потеря гемоглобина с мочой может привести к дефициту железа Дефицит железа Железо (Fe) представляет собой компонент гемоглобина, миоглобина и многих ферментов в организме. Гемовое железо в основном содержится в продуктах животного происхождения. Оно всасывается гораздо... Прочитайте дополнительные сведения в организме.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия связана с дисфункцией костного мозга, вероятно, из-за иммунологической атаки на гемопоэтические стволовые клетки, часто приводящей к лейкопении Обзор лейкопений (Overview of Leukopenias) Лейкопения – это снижение числа циркулирующих лейкоцитов < 4000/мкл (9/л). Она обычно возникает вследствие уменьшения числа циркулирующих нейтрофилов, хотя может отмечаться также... Прочитайте дополнительные сведения и тромбоцитопении Тромбоцитопения Тромбоциты – циркулирующие фрагменты клетки, которые функционируют в системе свертывания крови. Тромбопоэтин способствует контролю количества циркулирующих тромбоцитов, стимулируя костный мозг... Прочитайте дополнительные сведения . Около 20% пациентов с тяжелой апластической анемией Апластическая анемия Апластическая анемия является патологией гемопоэтических стволовых клеток, которая приводит к потере предшественников гемопоэза, гипоплазии или аплазии костного мозга и цитопениям 2 или более... Прочитайте дополнительные сведения , другим клональным гемопоэтическим расстройством, имеет выявляемый клон ПНГ.
Симптомы ПНГ
Кризы обычно провоцируются "триггерами", такими как инфекция, трансфузии, вакцинация или менструация. При этом наблюдается боль в животе, грудной клетке и пояснице, а также симптомы тяжелой анемии; характерна массивная гемоглобинурия и спленомегалия. Проявления сосудистого тромбоза зависят от пораженного сосуда и могут вызвать такие симптомы, как боль в животе или головная боль, в дополнение к отекам рук или ног.
Диагностика ПНГ
Флуоцитометрия
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия подозревается у пациентов, которые имеют типичные признаки анемии (например, бледность, утомляемость, головокружение, возможно, гипотонию) или необъяснимую нормоцитарную анемию с внутрисосудистым гемолизом, особенно если присутствуют лейкопения или тромбоцитопения и/или другие случаи тромбообразования.
Исторически сложилось так, что если подозревалась ПНГ, то сначала проводили кислотную пробу (пробу Хэма) или сахарозную пробу. Эти тесты были основаны на активации системы комплемента с помощью подкисления сыворотки или растворов сахарозы с высокой концентрацией.
В настоящее время диагноз ПНГ выставляют с помощью использования проточной цитометрии, которую используют, чтобы определить отсутствие конкретного белка клеточной поверхности эритроцитов или лейкоцитов (CD59 и CD55). Этот тест является высокочувствительным и специфическим.
Исследование костного мозга не является необходимым, но, если его делают для исключения других расстройств, то обычно выявляют эритроидную гиперплазию.
Макрогемоглобинурия часто возникает во время кризов, а моча будет все время содержать гемосидерин.
Лечение ПНГ
Ингибиторы комплемента (например, экулизумаб)
Поддерживающие меры
Пациенты с небольшими клонами (т.е., < 10% согласно данным проточной цитометрии), которые, в основном, не имеют симптомов, как правило, не нуждаются в лечении. Показания для лечения включают:
Гемолиз с наличием симптомов требует проведения гемотрансфузий
Тромбоз
Другие цитопении
Моноклональные антитела, которые связываются с C5 и действуют как терминальные ингибиторы комплемента (например, экулизумаб), изменили течение заболевания. Их дают всем пациентам, которые нуждаются в лечении. Ингибирование комплемента снижает потребность в переливании крови, риск тромбоэмболии и симптомы, а также улучшает качество жизни. Однако эта терапия также увеличивает риск инфицирования Neisseria meningitidis, поэтому пациенты должны получить: менингококковою вакцину Менингококковая вакцина Менингококки, которые чаще всего вызывают менингококковую инфекцию в Соединенных Штатах, относятся к серотипам В, С, Е. Серотипы А и W являются причиной заболеваний за пределами США. Современные... Прочитайте дополнительные сведения или начать профилактическое лечение антибиотиками по крайней мере за 14 дней до начала терапии.
Поддерживающие меры включают в себя пероральный прием железа и фолиевой кислоты, а иногда и переливания крови. Кортикостероиды (например, преднизон 20–40 мг перорально 1 раз/день) позволяют контролировать течение заболевания и стабилизировать количество эритроцитов у > 50% пациентов и могут использоваться если ингибирование комплемента не доступно. Однако из-за неблагоприятных эффектов от длительного использования, следует избегать применения кортикостероидов при длительном лечении.
При кризах чаще применяются гемотрансфузии Техника трансфузии ВНИМАНИЕ: перед началом переливания должно быть получено согласие пациента, проверены браслет пациента с нанесенной группой крови и резус-фактором, этикетки единиц крови и проведен тест на... Прочитайте дополнительные сведения . Однако нет необходимости отмывать эритроциты в солевом растворе перед их введением. Гепарин с последующим назначением варфарина или других антикоагулянтов назначается при остром тромбозе, но обычно не требуется в течение длительного времени после начала терапии ингибиторами комплемента.
Основные положения
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) может вызвать гемолиз в любое время суток, а не только ночью.
Общие клинические признаки включают гемоглобинурию, панцитопению, а также артериальные и венозные тромбозы.
Венозные тромбозы возникают в необычных местах, например, в печеночных венах.
Лечение симптоматичных пациентов проводят с помощью ингибиторов комплемента.