Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Железодефицитная aнемия

(анемия при хронической кровопотере; хлороз)

Авторы:

Gloria F. Gerber

, MD, Johns Hopkins School of Medicine, Division of Hematology

Проверено/пересмотрено июн 2023
Вид
Ресурсы по теме

Дефицит железа является наиболее распространенной причиной анемии и обычно возникает в результате кровопотери; гораздо реже встречается мальабсорбция, как, например, при целиакии. Симптомы, как правило, неспецифичны. Имеется тенденция к микроцитозу и гипохромии эритроцитов, запасы железа в организме снижены, о чем свидетельствует низкий уровень сывороточного ферритина и железа, а также высокая общая железосвязывающая способность сыворотки крови. После постановки данного диагноза следует подозревать наличие скрытой кровопотери до тех пор, пока не будет доказано обратное. Лечение включает в себя заместительную терапию препаратами железа и лечение кровопотери.

Патофизиология железодефицитной aнемии

Железо, содержащееся в организме, распределяется в активный метаболизм и в пул хранения. Общие запасы железа в организме составляют 3,5 г у здоровых мужчин и 2,5 г у женщин; различия связаны с массой тела и снижением запасов железа в организме женщин, обусловленным менструациями. Железо организма распределено на:

  • Гемоглобин: 2 г (мужчины), 1,5 г (женщины)

  • Ферритин: 1 г (мужчины), 0,6 г (женщины)

  • Гемосидерин: 300 мг

  • Миоглобин: 200 мг

  • Тканевые ферменты (гем и негемовые): 150 мг

  • Компартмент транспортного железа: 3 мг

Всасывание (абсорбция) железа

Железо всасывается в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах подвздошной кишки. Всасывание железа зависит от его источника и от того, какие другие вещества попадают вместе с ним в организм. Абсорбция железа максимальна, когда пища содержит гемовое железо (мясо). Пищевое негемовое железо обычно является трехвалентным (+3) и должно быть восстановлено до двухвалентного (+2) и выделено из связи с компонентами пищи путем воздействия желудочного сока. Абсорбция негемового железа снижается при употреблении некоторых компонентов пищи (например, молочные продукты, фитоволокна и полифенолы, содержащиеся в овощах; танины чая, в т.ч. фосфопротеины; отруби) и приеме определенных антибиотиков (например, тетрациклин). Аскорбиновая кислота является единственным компонентом пищи, повышающим абсорбцию негемового железа.

Средний пищевой рацион американца содержит 6 мг элементарного железа на 1000 ккал пищи и является адекватным для поддержания гомеостаза железа. Однако из 15 мг железа, потребляемых с пищей за день, взрослый человек адсорбирует только 1 мг, что приблизительно соответствует ежедневным потерям железа с десквамацией клеток эпителия кожи и кишечника. При истощении запасов железа абсорбция повышается вследствии подавления активности гепсидина, ключевого регулятора метаболизма железа; тем не менее, абсорбция редко повышается до значения > 6 мг/день кроме случаев добавления дополнительных источников железа (1 Справочные материалы по патофизиологии Дефицит железа является наиболее распространенной причиной анемии и обычно возникает в результате кровопотери; гораздо реже встречается мальабсорбция, как, например, при целиакии. Симптомы,... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по патофизиологии ). У детей потребность в железе выше, чем у взрослых, поэтому абсорбция также повышена в соответствии с этой потребностью.

Транспорт и утилизация железа

Из клеток слизистой оболочки кишечника железо переходит в трансферрин, железотранспортный белок, который синтезируется в печени; трансферрин может переносить железо из клеток (эпителиоцитов кишечника, макрофагов) к специфическим рецепторам эритробластов, клеток плаценты и гепатоцитов. Трансферрин переносит железо к митохондриям эритробластов, где он включается в состав протопорфиринов IX, необходимых для синтеза гема. Затем трансферрин (период полураспада в плазме составляет 8 дней) высвобождается для последующей реутилизации. Синтез трансферрина повышается при дефиците железа, но снижается при любых хронических заболеваниях.

Накопление и рециркуляция железа

Железо, которое не используется для эритропоэза, переносится с помощью трансферина в пул хранения; железо хранится в 2-х формах:

  • Ферритин

  • Гемосидерин

Наиболее важной формой хранения является ферритин (гетерогенная группа белков, окружающих железное ядро), который представляет собой растворимую и активную фракцию, находящуюся в печени (в гепатоцитах), костном мозге и селезенке (в макрофагах), в эритроцитах и в сыворотке крови. Железо, хранящееся в ферритине, легко доступно для любых потребностей организма. Уровень циркулирующего (сывороточного) ферритина соответствует его запасам в организме (1 нг/мл в сыворотке = 8 мг железа в запасающих пулах).

Вторым источником накопления железа является гемосидерин, который малорастворим и хранится в основном в печени (в клетках Купфера) и в костном мозге (в макрофагах).

Поскольку абсорбция железа ограничена, организм сохраняет и реутилизирует железо. Трансферин связывает и возвращает к рециркуляции железо, которое высвобождается при старении эритроцитов в процессе их фагоцитоза мононуклеарными фагоцитами. Этот механизм обеспечивает примерно 90–95% суточной потребности в железе.

Дефицит железа

Дефицит железа Дефицит железа Железо (Fe) представляет собой компонент гемоглобина, миоглобина и многих ферментов в организме. Гемовое железо в основном содержится в продуктах животного происхождения. Оно всасывается гораздо... Прочитайте дополнительные сведения развивается поэтапно. На первом этапе потребности в железе превышают его потребление, вызывая прогрессирующее истощение запасов железа в костном мозге. Когда уменьшаются запасы железа, компенсаторно повышается абсорбция железа с пищей. На поздних стадиях дефицит железа оказывает отрицательное влияние на синтез эритроцитов, что в конечном счете вызывает развитие анемии.

Тяжелый и длительно существующий дефицит железа также может вызывать дисфункцию железосодержащих клеточных ферментов.

Справочные материалы по патофизиологии

Этиология железодефицитной aнемии

Поскольку негемовое железо плохо всасывается, поступление железа с пищей едва ли соответствует суточной потребности большинства людей. Но для мужчин, придерживающихся принятого в западных странах рациона питания, вероятность того, что развитие дефицита железа обусловлено лишь недостатком железа в пище, является крайне низкой. Однако даже умеренная потеря железа в сочетании с повышением потребности в нем, ятрогенное кровопускание, или снижение потребления калорий могут вызывать дефицит железа в организме.

Кровопотеря является основной причиной дефицита железа. У мужчин и женщин в периоде постменопаузы наиболее частой причиной потери крови является хроническое скрытое кровотечение, как правило, из желудочно-кишечного тракта (например, при язвенной болезни Язвенная болезнь Пептическая язва – это дефект слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, обычно желудка (желудочная язва) или начальных отделов двенадцатиперстной кишки (дуоденальная язва), которая проникает... Прочитайте дополнительные сведения Язвенная болезнь , злокачественных образованиях, геморрое или сосудистых эктазиях Сосудистые гастродуоденальные повреждения При ряде врожденных и приобретенных состояний наблюдаются изменения сосудов слизистой оболочки и подслизистого слоя желудочно-кишечного тракта. При этом могут наблюдаться рецидивирующие кровотечения... Прочитайте дополнительные сведения Сосудистые гастродуоденальные повреждения ). Кишечные кровотечения вследствии анкилостомоза Клинические проявления Анкилостомоз – заболевание, которое вызывается нематодой Ancylostoma duodenale или Necator americanus. Признаки болезни: сыпь в месте проникновения личинок; боли в животе и другие... Прочитайте дополнительные сведения  Клинические проявления являются распространенной причиной в странах с низким уровнем ресурсов. У женщин в пременопаузе распространенной причиной является совокупная кровопотеря во время менструаций (в среднем 0,5 мг железа/день). Менее распространенные причины включают потерю крови с мочой, рецидивирующее легочное кровотечение (см. Диффузное альвеолярное кровотечение Диффузное альвеолярное кровотечение Диффузное альвеолярное кровотечение представляет собой персистирующее или повторяющееся легочное кровотечение. Может быть вызвано множеством причин, но чаще всего развивается при аутоиммунных... Прочитайте дополнительные сведения Диффузное альвеолярное кровотечение ) и хронический внутрисосудистый Миелодиспластический синдром (МДС) Миелодиспластический синдром (МДС) представляет собой группу клональных заболеваний гемопоэтических стволовых клеток, для которых характерны периферическая цитопения, диспластические гемопоэтические... Прочитайте дополнительные сведения или травматический (вызванный физической нагрузкой) гемолиз, когда количество железа, высвобождаемого во время гемолиза, превышает связывающую способность гаптоглобина плазмы.

Повышение потребности в железе может способствовать развитию дефицита железа. Когда быстрый рост организма (дети до 2 лет и подростки) требует потребления большого количества железа, его содержание в рационе часто бывает недостаточным. Во время беременности потребность плода в поступлении железа повышает потребность в железе организма матери (см. Анемия во время беременности Анемия и беременность Во время беременности в норме наблюдается эритроидная гиперплазия костного мозга и увеличение массы эритроцитов (ККТ). Однако диспропорциональное увеличение объема плазмы крови приводит к гемодилюции... Прочитайте дополнительные сведения ), несмотря на отсутствие менструаций. Лактация также повышает потребность в железе.

Снижение абсорбции железа может быть следствием гастрэктомии или синдромов мальабсорбции Обзор мальабсорбции (Overview of Malabsorption) Мальабсорбция характеризуется нарушением усвоения питательных веществ вследствие расстройств переваривания, всасывания или транспорта. Мальабсорбция может затрагивать нарушение усвоения основных... Прочитайте дополнительные сведения , таких как целиакия Целиакия Целиакия - иммунологически опосредованное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных лиц и обусловленное непереносимостью глютена, что приводит к воспалению слизистой оболочки... Прочитайте дополнительные сведения Целиакия , атрофический гастрит Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит – это наследственное аутоиммунное заболевание, поражающее париетальные клетки, что приводит к гипохлоргидрии и сниженной продукции внутреннего... Прочитайте дополнительные сведения Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит , инфекция, вызванная Helicobacter pylori Инфекция Helicobacter pylori Helicobacter pylori – это широко распространенный возбудитель инфекции желудка, который вызывает такие патологии, как гастрит, язвенную болезнь, аденокарциному и низкодифференцируемую... Прочитайте дополнительные сведения , ахлоргидрия, синдром короткой кишки Синдром короткой кишки Синдром короткой кишки характеризуется развитием мальабсорбции вследствие обширной резекции тонкой кишки (как правило, более двух третей длины тонкой кишки). Симптоматика зависит от длины и... Прочитайте дополнительные сведения и редко IRIDA Анемия при железо-транспортной недостаточности При миелодиспластическом синдроме анемия, как правило, резко выражена. Анемия обычно нормоцитарная или макроцитарная, также могут присутствовать диморфические (крупные и мелкие) популяции циркулирующих... Прочитайте дополнительные сведения (железорефрактерная железодефицитная анемия). Реже абсорбция снижается при недостаточном питании из-за истощения.

Симптомы и признаки железодефицитной анемии

Большинство симптомов дефицита железа связано с анемией. К ним относятся утомляемость, одышка, слабость, головокружение и бледность. Еще одним распространенным симптомом является синдром беспокойных ног Синдром периодических движений конечностями во сне (PLMD) и синдром беспокойных ног (RLS) Синдром периодических движений конечностями (СПДК) и синдром беспокойных ног (СБН) характеризуются патологическими движениями, а при СБН - обычно разными ощущениями в нижних или верхних конечностях... Прочитайте дополнительные сведения (СБН), который представляет собой неприятное побуждение к движению ног в периоды бездействия.

В дополнение к обычным проявлениям анемии при тяжелом дефиците железа могут быть некоторые редкие симптомы. У пациентов может наблюдаться извращение вкуса (пикацизм) Парорексия Парорексия - постоянное потребление в пищу несъедобных, непродовольственных продуктов в течение ≥ 1 месяца, не связанное с соответствующим этапом развития (например, у детей младше 2 лет парорексия... Прочитайте дополнительные сведения , ненормальное влечение к употреблению непищевых субстанций (например, льда, почвы, краски, крахмала, золы). Другие симптомы тяжелой недостаточности включают глоссит, хейлоз и вогнутые ногти (койлонихия).

Диагностика железодефицитной aнемии

  • Общий анализ крови, уровень сывороточного железа, железо-связывающая способность сыворотки, уровень сывороточного ферритина, насыщение трансферрина, число ретикулоцитов, ширина распределения эритроцитов по объему (RDW), и мазок периферической крови

Железодефицитную анемию необходимо подозревать у пациентов с хронической кровопотерей или микроцитарной анемией, особенно при наличии извращенного аппетита. У таких пациентов необходимо выполнить общий анализ крови, исследование уровня сывороточного железа и ферритина, железосвязывающей способности сыворотки крови и количества ретикулоцитов (см. таблицу ).

Определяют уровень железа и железосвязывающую способность сыворотки крови (и насыщение трансферрина), поскольку соотношение данных показателей имеет важное значение. Существуют различные методы исследования; диапазон нормальных значений зависит от используемого метода и варьирует в различных лабораториях. При дефиците железа и ряде хронических заболеваний уровень сывороточного железа низкий, а при гемолитических нарушениях Обзор гемолитической анемии (Overview of Hemolytic Anemia) По окончании срока нормальной продолжительности жизни (около 120 дней) эритроциты удаляются из кровотока. Гемолиз определяется как преждевременная деструкция и, следовательно, укорочение продолжительности... Прочитайте дополнительные сведения Обзор гемолитической анемии (Overview of Hemolytic Anemia) и синдромах перегрузки железом Обзор перегрузки железом (Iron Overload) Среднестатистический взрослый человек теряет около 1 мг железа (Fe) в день вместе со слущенными клетками эпидермиса и желудочно-кишечного тракта; женщины в период менструации теряют вследствие... Прочитайте дополнительные сведения он повышается. При дефиците железа повышается железосвязывающая способность сыворотки крови, в то время как насыщение трансферрина снижается.

Уровень сывороточного ферритина тесно связан с общим содержанием железа в организме. В большинстве лабораторий к нормальному диапазону относят значения от 30 до 300 нг/мл (от 67,4 до 674,1 пмоль/л), среднее значение данного показателя составляет 88 нг/мл (197,7 пмоль/л) у мужчин и 49 нг/мл (110,1 пмоль/л) у женщин. Низкий уровень (< 30 нг/мл [67,4 пмоль/л]) является специфичным показателем дефицита железа в организме. Тем не менее, ферритин относится к белкам острой фазы воспаления и его уровень повышается при воспалительных и инфекционных заболеваниях (например, гепатите Обзор острых вирусных гепатитов (Overview of Acute Viral Hepatitis) Острый вирусный гепатит – это диффузное воспалительное заболевание печени, вызванное специфическими гепатотропными вирусами, которые имеют разные пути передачи и особенности эпидемиологии. Неспецифический... Прочитайте дополнительные сведения ) и неопластических патологиях (особенно при остром лейкозе Обзоры лейкемии (Overview of Leukemia) Лейкоз представляет собой злокачественное заболевание, характеризующееся производством избыточного количества незрелых или аномальных лейкоцитов, что в конечном итоге приводит к подавлению производства... Прочитайте дополнительные сведения , лимфоме Ходжкина Лимфома Ходжкина Лимфома Ходжкина представляет собой локализованную или диссеминированную пролиферацию клеток лимфоретикулярной системы, которая может поражать лимфатические узлы, селезенку, печень или костный... Прочитайте дополнительные сведения Лимфома Ходжкина , и опухолях желудочно-кишечного тракта). При таких нарушениях уровень ферритина сыворотки до 100 нг/мл остается на уровне, сопоставимом с его уровнем при железодефиците.

Количество ретикулоцитов при железодефиците низкое. В мазке периферической крови, как правило, выявляют гипохромные эритроциты с выраженным анизопойкилоцитозом, что отражется высоким показателем ширины распределения эритроцитов по объему (RDW).

Наиболее чувствительным и специфичным критерием нарушения эритропоэза, обусловленного дефицитом железа, является отсутствие запасов железа в костном мозге, однако исследование костного мозга в таких случаях проводится редко.

Таблица

Стадии дефицита железа

Результаты лабораторных исследований помогают в установлении стадии железодефицитной анемии.

1-я стадия характеризуется уменьшением запасов железа в костном мозге; гемоглобин и сывороточное железо остаются в норме, но содержание сывороточного ферритина падает до < 30 нг/мл (< 67,4 пмоль/л). Компенсаторное повышение абсорбции железа приводит к повышению железо­связывающей способности сыворотки (уровень трансферрина).

На 2 стадии нарушается эритропоэз. Хотя уровень трансферрина повышен, уровень сывороточного железа снижается; насыщение трансферрина уменьшается. Эритропоэз нарушается, если содержание железа в сыворотке падаетдо уровня < 50 мкг/дл (< 9 мкмоль/л) и коэффициент насыщения трансферрина до < 16%. Уровень трансферринового рецептора в сыворотке повышается (> 8,5 мг/л).

В 3 стадии развивается анемия с нормальными эритроцитарными индексами.

В 4 стадии развивается микроцитарная гипохромная анемия.

В 5 стадии дефицит железа оказывает влияние на тканевой обмен, что приводит к появлению симптомов и признаков заболевания.

Наличие диагноза железодефицитной анемии требует установления ее причины, которой, как правило, является кровотечение. У пациентов с явной причиной кровопотери (женщины с меноррагиями) дальнейшее обследование можно не проводить. У мужчин и женщин в постменопаузе без явной причины кровопотери необходимо провести обследование желудочно-кишечного тракта, поскольку анемия может быть единственным признаком скрытой опухоли органов желудочно-кишечного тракта. В редких случаях пациент занижает значение хронических носовых кровотечений или кровотечений, возникающих в мочеполовой системе, и испытывает потребность в обследовании пациентов с нормальными результатами исследования желудочно-кишечного тракта.

Отличие от других микроцитарных анемий

Железодефицитная анемия должна быть дифференцирована от других микроцитарных анемий (см. таблицу ). Если у пациента с микроцитарной анемией наличие дефицита железа было исключено с помощью специальных методов исследования, необходимо подозревать наличие анемии хронического заболевания Анемия хронического заболевания Анемия хронического заболевания является многофакторной анемией. Диагноз обычно требует наличия хронического воспалительного состояния, такого как инфекция, аутоиммунное заболевание, заболевание... Прочитайте дополнительные сведения и структурных аномалий гемоглобина (например, гемоглобинопатии Серповидно-клеточная анемия Серповидноклеточная анемия ( гемоглобинопатия) вызывает хроническую гемолитическую анемию, возникающую почти исключительно у людей африканского происхождения. Она вызвана гомозиготным наследованием... Прочитайте дополнительные сведения Серповидно-клеточная анемия ). Клинические признаки, исследование структуры гемоглобина (электрофорез, определение Hb A2), генетическое обследование (например, на предмет альфа-талассемии Альфа-талассемия Талассемии – это группа врожденных микроцитарных гемолитических анемий, которые характеризуются дефектом синтеза гемоглобина. Альфа-талассемия особенно распространена среди лиц африканского... Прочитайте дополнительные сведения ) могут помочь разграничить данные заболевания.

Таблица

Лечение железодефицитной aнемии

  • Пероральные препараты железа

  • Парентеральное железо

Применение препаратов железа без определения причины заболевания – бесполезная практика; источник кровотечения должен быть установлен даже в случае наличия анемии легкой степени.

Препараты перорального железа назначаются в виде солей двухвалентного железа (сульфат железа, глюконат железа, фумарат железа) или сахарида трехвалентного железа за 30 минут до еды (пища или антациды могут снижать абсорбцию железа). Как правило, начальная доза составляет 65 мг элементарного железа (например, в виде 325 мг сульфата железа) 1 раз в день или через день (1 Справочные материалы по лечению Дефицит железа является наиболее распространенной причиной анемии и обычно возникает в результате кровопотери; гораздо реже встречается мальабсорбция, как, например, при целиакии. Симптомы,... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ). Большие дозы в основном не всасываются из-за увеличения продукции гепсидина, но усиливают побочные эффекты, особенно запор или другие расстройства ЖКТ. Аскорбиновая кислота в форме таблеток (500 мг) или апельсиновый сок повышают абсорбцию железа, не вызывая при этом желудочно-кишечных расстройств.

Препараты железа для парентерального применения имеют большую терапевтическую эффективность, чем пероральные препараты, однако они могут вызывать различные нежелательные явления, чаще всего аллергические или инфузионные реакции (например, лихорадку, артралгии, миалгии). Тяжелые анафилактоидные реакции Анафилактоидные реакции Анафилаксия – острая, угрожающая жизни, IgE-опосредованная аллергическая реакция, которая отмечается у предварительно сенсибилизированных пациентов при повторной встрече со знакомым антигеном... Прочитайте дополнительные сведения были в основном вызваны высоким молекулярным весом декстрана железа, который больше не доступен. Парентеральное введение железа рекомендуется

Доза парентерального железа рассчитывается в зависимости от веса и существующего уровня гемоглобина, но обычно достаточно начальной кумулятивной дозы в 1000 мг.

Пероральная терапия железом должна продолжаться 6 месяцев после коррекции уровня гемоглобина для восполнения запасов тканей, а исследования на содержание железа необходимо повторить по крайней мере через 4 недели после его парентерального введения для обеспечения адекватного восполнения. Ответ на лечение оценивается в серии измерений уровня гемоглобина до нормализации эритроцитарных показателей. В течение первых 2 недель наблюдается незначительный подъем уровня гемоглобина, затем его скорость возрастает до 0,7–1 г/неделю до нормализации показателей. Анемия должна быть устранена в течение 2 месяцев. Неполный ответ на лечение свидетельствует о длительном кровотечении, наличии основного инфекционного или онкологического заболевания, недостаточном поступлении железа с пищей или мальабсорбции железа в ЖКТ. Если симптомы анемии, такие как усталость, слабость и одышка, не уменьшаются после устранения анемии, следует искать альтернативную причину.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Moretti D, Goede JS, Zeder C, et al: Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood 126(17):1981-1989, 2015. doi: 10.1182/blood-2015-05-642223

Основные положения

  • Железодефицитную анемию обычно вызывает кровопотеря (например, из желудочно-кишечного тракта, менструальная), но она может быть также связана с процессом гемолиза, мальабсорбцией или повышенной потребностью в железе (например, во время беременности, кормления грудью, периодов быстрого роста у детей).

  • Следует дифференциировать железодефицитную анемию от других микроцитарных анемий (например, анемии при хроническом заболевании, гемоглобинопатии).

  • Определяют содержание сывороточного железа, способности к связыванию железа и содержание сывороточного ферритина.

  • Железодефицитная анемия обычно вызывает низкое содержание железа в сыворотке, высокую железо-связывающую способность сыворотки и низкое содержание сывороточного ферритина.

  • Всегда следует искать причину железодефицита в организме, даже при легкой анемии.

  • Обычно достаточно пероральных препаратов железа; только некоторым пациентам разрешено использование парентерального железа.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ