Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря, которое развивается в течение нескольких часов, как правило, из-за обструкции пузырного протока камнем. Симптомы включают боль в правом верхнем квадранте живота и мышечное напряжение, иногда сопровождаются лихорадкой, ознобом, тошнотой и рвотой. УЗИ брюшной полости выявляет желчные камни, а иногда и сопутствующее воспаление. При возможности лечение проводится путём ранней холецистэктомии.
(См. также Обзор функций желчи (Overview of Biliary Function)).
Острый холецистит – это самое частое осложнение холелитиаза. Действительно, ≥ 90% пациентов с острым холециститом имеют холелитиаз (1). Когда камень останавливается в пузырном протоке и создает постоянную обструкцию, возникает острое воспаление. Застой желчи вызывает высвобождение провоспалительных ферментов (например, фосфолипазы А, которая преобразует лецитин в лизолецитин, что затем может опосредовать воспаление).
Поврежденная слизистая оболочка выделяет больше жидкости в просвет желчного пузыря, чем она способна абсорбировать. Далее в результате растяжения стенки выделяются медиаторы воспаления (например, простагландины), повреждающие слизистую оболочку с последующей ишемией. Может присоединиться бактериальная инфекция. Порочный круг секреции жидкости и воспаления, если его не прервать, может приводить к некрозу и перфорации.
Если острое воспаление разрешается, а затем обостряется вновь, желчный пузырь подвергается фиброзным изменениям, сморщивается, не концентрирует желчь и не опорожняется должным образом - это признаки хронического холецистита.
Острый бескаменный холецистит
Некалькулезный холецистит – это холецистит без наличия в желчном пузыре камней. На его долю приходится от 5 до 10% холецистэктомий, проведенных при остром холецистите (1). Выделяют следующие факторы риска (2, 3):
Обширная операция или критическое состояние (например, ожоги, сепсис, шок или травма)
Длительное голодание либо парентеральное питание, которые способствуют развитию застоя жёлчи
Иммунодефицит или ВИЧ-инфекция
Васкулиты (например, системная красная волчанка [СКВ], узелковый полиартериит)
Сахарный диабет
Механизм, вероятно, включает в себя действие воспалительных медиаторов, высвобождаемых вследствие ишемии, инфекции или застоя желчи. Иногда причину инфекции удается обнаружить (например, вид Salmonella сальмонеллы или цитомегаловирус у иммунодефицитных больных). У маленьких детей острый бескаменный холецистит может протекать с лихорадкой без видимого инфекционного агента.
Общие справочные материалы
1. Gallaher JR, Charles A. Acute Cholecystitis: A Review. JAMA. 2022;327(10):965-975. doi:10.1001/jama.2022.2350
2. Gu MG, Kim TN, Song J, et al. Risk factors and therapeutic outcomes of acute acalculous cholecystitis. Digestion. 2014;90(2):75-80. doi:10.1159/000362444
3. Barie PS, Eachempati SR. Acute acalculous cholecystitis. Curr Gastroenterol Rep. 2003;5(4):302-309. doi:10.1007/s11894-003-0067-x
Симптомы и признаки острого холецистита
Большинство пациентов имеют в анамнезе желчную колику или острый холецистит. Боль при холецистите по характеру и локализации сходна с билиарной коликой, однако длится дольше (достигая пика в течение 15–60 минут и продолжаясь > 6 часов) и является более выраженной. Часто наблюдаются рвота и болезненность в правом подреберье. Боль может иррадиировать в правую лопатку или верхнюю часть спины. В течение нескольких часов появляется симптом Мерфи (во время глубокого вдоха при пальпации правого подреберья боль усиливается и приводит к непроизвольной задержке дыхания) вместе с симптомом мышечной защиты в правом верхнем квадранте живота. Часто отмечается небольшой подъем температуры тела.
У лиц пожилого возраста первыми или единственными признаками болезни могут быть системные и неспецифические симптомы (например, анорексия, рвота, недомогание, слабость, лихорадка). Иногда лихорадка не развивается.
Острый холецистит начинает стихать через 2–3 дня и разрешается без хирургического лечения примерно у 85% пациентов (1).
Осложнения
Без лечения примерно у 10% пациентов может развиться локализованная или свободная перфорация и перитонит (2). Летальность при перфорации жёлчного пузыря может достигать 16%. Нарастающая боль в животе, высокая температура, ригидность мышц с перитонеальными симптомами или илеус дают основания подозревать эмпиему (нагноение) в желчном пузыре, гангрену или перфорацию. При сочетании острого холецистита с желтухой, ахоличным калом или признаками холестаза следует предполагать частичную обструкцию общего жёлчного протока, как правило обусловленную камнями или воспалительным процессом.
Другие осложнения включают в себя следующее:
Синдром Мирицци: встречается редко, желчные камни локализуются в пузырном протоке, что ведет к компрессии или обструкции общего желчного протока, следствием чего является холестаз;
Билиарный панкреатит: желчные камни двигаются из желчного пузыря в желчные пути и блокируют панкреатический проток;
Пузырнотонкокишечный свищ: встречается редко, большой камень разрушает стенки желчного пузыря, формируя свищ в тонкую кишку (или в другом месте в брюшной полости), через который камень может свободно выйти или вызвать тонкокишечную непроходимость (илеус).
Острый бескаменный холецистит
Симптомы заболевания подобны таковым при остром калькулезном холецистите, дифференциальный диагноз вызывает затруднения из-за тяжести состояния пациентов (как правило, это пациенты отделений интенсивной терапии), сбор анамнеза у них затруднен. Напряжение брюшной стенки или непонятная лихорадка могут лежать в основе правильного диагноза. Без лечения заболевание быстро прогрессирует в гангрену желчного пузыря и перфорацию, что приводит к сепсису, шоку и перитониту.
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по симптоматике
1. Loozen CS, Oor JE, van Ramshorst B, et al. Conservative treatment of acute cholecystitis: a systematic review and pooled analysis. Surg Endosc. 2017;31(2):504-515. doi:10.1007/s00464-016-5011-x
2. Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2017;12:29. doi:10.1186/s13017-017-0141-6
Диагностика острого холецистита
Ультаразвука
Холесцинтиграфия при противоречивых результатах ультрасонографии или при подозрении на бескаменный холецистит
Иногда проводят КТ или МРТ с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ), если результаты УЗИ/холесцинтиграфии неубедительны и имеется высокое подозрение на перфорацию, абсцесс или холедохолитиаз.
Лабораторные исследования
Предполагаемый диагноз острого холецистита основывается на следующих симптомах и признаках.
Трансабдоминальная ультрасонография – оптимальный диагностический тест для выявления камней в желчном пузыре. Этим методом можно обнаружить болезненность над областью желчного пузыря (ультразвуковой симптом Мерфи). Перипузырное скопление жидкости или утолщение стенок желчного пузыря – признаки острого воспаления.
При сомнительных результатах исследования используется холесцинтиграфия; недостаточное заполнение желчного пузыря радионуклидным препаратом служит в пользу обструкции пузыр-ного протока (т.е., обтурирующим его камнем). Использование холесцинтиграфии иногда ограничено из-за практических соображений, особенно у пациентов с гемодинамической нестабильностью (например, в отделении интенсивной терапии), которые не могут быть транспортированы и не переносят продолжительность сканирования. Ложноположительные результаты наблюдаются при следующих состояниях:
Реанимационные пациенты;
Парентеральное питание (поскольку стаз жёлчного пузыря препятствует его наполнению)
Тяжелые заболевания печени (печень не выводит радионуклидный препарат);
Ранее выполненная сфинктеротомия, при которой отток жёлчи преимущественно направляется в двенадцатиперстную кишку, а не в жёлчный пузырь
Введение морфина, что усиливает тонус сфинктера Одди и стимулирует наполнение желчного пузыря, давая возможность дифференцировать ложнопозитивные результаты.
КТ и МРТ органов брюшной полости позволяют выявлять такие осложнения, как перфорация жёлчного пузыря или панкреатит, а также холедохолитиаз и другие внебилиарные поражения.
Лабораторные тесты проводятся, но не являются диагностическими. Часто встречается лейкоцитоз со сдвигом влево. При неосложненном остром холецистите печеночные тесты обычно в пределах нормы или слегка повышены. Часто встречаются умеренно выраженные признаки холестаза (билирубин повышен до 4 мг/дл [68,4 мкмоль/л], незначительно повышена щелочная фосфатаза), что, вероятно, указывает на влияние воспалительных медиаторов на печень, а не на механическую обструкцию. Если липаза (амилаза менее специфична) повышается больше чем в 3 раза, то нужно думать об обструкции желчного протока. При пассаже конкремента по билиарному тракту повышается уровень аминотрансфераз (аланин, аспартат).
Острый бескаменный холецистит
Диагноз острого бескаменного холецистита нужно предполагать у пациентов без конкрементов в желчном пузыре, но с ультрасонографическим симптомом Мерфи или утолщенными стенками желчного пузыря и перипузырным скоплением жидкости. Увеличенный (растянутый) желчный пузырь, билиарный сладж и утолщение стенок без перипузырной жидкости (вследствие низкого уровня альбумина или асцита) может встречаться у реанимационных пациентов.
Холесцинтиграфия является наиболее надежным диагностическим тестом для острого акалькулезного холецистита (1). Что касается других причин холецистита, КТ и МРТ обычно рассматриваются как вспомогательные методы визуализации, особенно когда ультразвуковое исследование дает неоднозначные результаты, подозреваются осложнения или специфические факторы пациента ограничивают использование других методов визуализации.
Справочные материалы по диагностике
1. Gallaher JR, Charles A. Acute Cholecystitis: A Review. JAMA. 2022;327(10):965-975. doi:10.1001/jama.2022.2350
Лечение острого холецистита
Поддерживающая терапия (гидратация, аналгетики)
Обычно антибиотики
Холецистэктомия, обычно лапароскопическая
Тактика ведения включает госпитализацию, внутривенную инфузионную терапию и назначение анальгетиков (например, нестероидных противовоспалительных средств ([НПВС], таких как кеторолак) или опиоидов). В случае рвоты или развития кишечной непроходимости устанавливается назогастральный зонд, перорально пациенту ничего не назначают. Для лечения предполагаемой инфекции, как правило, начинают парентеральную антибактериальную терапию, однако при лёгком остром холецистите доказательства её эффективности отсутствуют (1). Эмпирическая антибактериальная терапия, ориентированная на грамотрицательные кишечные микроорганизмы, включает схемы с применением внутривенных антибиотиков, таких как ампициллин/сульбактам или пиперациллин/тазобактам (2).
Хотя возможно разрешение состояния без хирургического вмешательства, ранней холецистэктомии отдается предпочтение перед консервативным лечением, учитывая относительно высокую частоту осложнений и рецидивов. Холецистэктомия приводит к разрешению острого холецистита и билиарной боли. Холецистэктомия как при калькулезном, так и при акалькулезном холецистите рекомендуется в течение 7 дней с момента госпитализации и в течение 10 дней с момента появления симптомов (1). Многочисленные исследования свидетельствуют в пользу выполнения холецистэктомии в первые 24–48 часов в следующих клинических ситуациях (2):
Диагноз ясен, пациент находится в зоне низкого хирургического риска;
Пациент пожилого возраста или страдает сахарным диабетом и имеет высокий риск инфекционных осложнений;
У пациента эмпиема, гангрена, перфорация или бескаменный холецистит.
Хирургическое лечение может быть отложено у пациентов с тяжелыми хроническими сопутствующими заболеваниями (например, заболеваниями сердца и легких или тяжелыми заболеваниями печени), которые увеличивают степень хирургического риска (1, 2). Таким пациентам следует стремиться отложить холецистэктомию до стабилизации сопутствующих заболеваний или разрешения холецистита. Если холецистит разрешился, то холецистэктомия может быть выполнена ≥ 6 недель позже. Отсроченная хирургическая помощь предполагает возможность рецидива билиарных осложнений. Ранняя холецистэктомия обычно предпочтительна для пациентов > 80 лет, беременных пациенток и пациентов с циррозом печени.
Холецистэктомия обычно выполняется лапароскопически, однако при технических трудностях или выраженном воспалении может проводиться открытая холецистэктомия (1).
Чрескожная холецистостомия служит альтернативой холецистэктомии для пациентов с высоким хирургическим риском, например, пожилых пациентов, пациентов с бескаменным холециститом, с тяжелыми заболеваниями печени, а также для тех, кто находится в отделении интенсивной терапии с ожогами, травмами или дыхательной недостаточностью.
Справочные материалы по лечению
1. Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020;15(1):61. doi:10.1186/s13017-020-00336-x
2. Gallaher JR, Charles A. Acute Cholecystitis: A Review. JAMA. 2022;327(10):965-975. doi:10.1001/jama.2022.2350
Основные положения
Большинство (≥ 90%) пациентов с острым холециститом имеют холелитиаз.
У лиц пожилого возраста признаки холецистита могут быть неспецифичны (например, анорексия, рвота, недомогание, слабость), а лихорадка может не проявиться.
Хотя острый холецистит разрешается самопроизвольно у 85% пациентов, у 10% развиваются локальная перфорация или другие осложнения.
Для диагностики проведите УЗИ и, если результаты неоднозначны, холесцинтиграфию.
Лечение включает внутривенную инфузионную терапию, антибактериальные препараты и анальгетики; при стабильном состоянии пациента предпочтительна ранняя холецистэктомия.
