Причиной гепатита В является ДНК-вирус, который, как правило, передается парентеральным путем. Он вызывает типичные симптомы вирусного гепатита, в том числе анорексию, недомогание, и желтуху. Может привести к фульминантному гепатиту и смерти. Хроническая инфекция может привести к циррозу печени и/или гепатоцеллюлярной карциноме. Диагноз ставится на основании серологических исследований. Лечение носит поддерживающий характер. Вакцинация обеспечивает достаточную защиту, а применение иммуноглобулина для постконтактной профилактики может предотвратить или ослабить клинические проявления болезни.
(См. также Причины гепатита (Causes of Hepatitis), Обзор острого вирусного гепатита (Overview of Acute Viral Hepatitis) и Хронический гепатит B (Chronic Hepatitis B)).
Вирус гепатита B (ВГВ) является наиболее полно охарактеризованным и сложным вирусом гепатита. Вирусная частица состоит из ядра и внешней оболочки. Ядро содержит циркулярную двухцепочечную ДНК и ДНК-полимеразу, вирус гепатита В реплицирует в ядре инфицированного гепатоцита. Оболочка вируса присутствует в цитоплазме и по неизвестным причинам производится в большом избытке.
HBV является 2-й наиболее распространенной причиной острого вирусного гепатита после гепатита А. Ранее нераспознанная инфекция достаточно распространена, но в настоящее время встречается гораздо реже, чем инфекция, вызванная вирусом гепатита А. В 2018 году в США было зарегистрировано 3322 случаев острого вирусного гепатита В, что значительно меньше 25 000 ежегодных случаев, регистрируемых до того, как появилась вакцина против гепатита В. Тем не менее, поскольку многие случаи не распознаются или о них не сообщается, ЦКЗ (Центры по контролю за заболеваниями) оценивают фактическое число новых заражений около 21 600 в год в 2018 (1).
ВГВ иногда ассоциируется с несколькими прежде всего экстрапеченочными расстройствами, включая узелковый полиартериит, другие заболевания соединительной ткани, мембранозный гломерулонефрит и эссенциальную смешанную криоглобулинемию. Патогенетическая роль ВГB при этих расстройствах неясна, предполагаются аутоиммунные механизмы.
Иногда встречается коинфекция гепатита D.
Механизм передачи гепатита B
ВГB часто передается парентерально, обычно через инфицированную кровь или продукты крови. Рутинное обследование донорской крови на поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg) привело практически к ликвидации ранее частой посттрансфузионной передачи, однако инфицирование через иглы, которыми пользуются внутривенно наркоманы, все еще остается актуальным. Риск инфицирования ВГВ остается высоким для пациентов, получающих гемодиализ в онкологических отделениях, а также для персонала больниц, контактирующих с кровью.
Риск заражения младенцев гепатитом B, во время родов от инфицированных матерей, (см. неонатальный вирусный гепатит В) составляет 70- 90%, за исключением случаев, когда они получили иммуноглобулин против вируса гепатита B (HBIG) и были вакцинированы сразу же после родов. Более раннее трансплацентарное заражение возможно, но случается редко. Риск вертикальной передачи вируса гепатита В также снижается путем лечения тенофовиром в третьем триместре активно инфицированных беременных женщин с высокой вирусной нагрузкой.
Вирус может передаваться через контакт слизистых оболочек с жидкостями организма (напр., между половыми партнерами, как гетеро-, так и гомосексуальными, в закрытых учреждениях, таких как психиатрические больницы и тюрьмы), но его инфективность намного ниже, чем у вируса гепатита A, более того, пути инфицирования часто остаются неизвестными.
Роль укусов насекомых в передаче не ясна. Многие случаи острого гепатита В возникают спорадически, без известного источника.
Хронические носители ВГB – резервуар инфекции повсеместно. Распространенность широко варьирует в зависимости от некоторых факторов, включая географическую зону (например, <0,5% в Северной Америке и Северной Европе, >10% в некоторых регионах дальнего Востока и Африки).
Общие справочные материалы
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hepatitis B questions and answers for health professionals. По состоянию на 8 июня 2022 г.
Симптомы и признаки острого гепатита В
Гепатит B вызывает широкий спектр болезней печени, от субклинического носительства до тяжелого гепатита или острой печеночной недостаточности (фульминантный гепатит), в частности у пожилых людей, у которых смертность достигает 10–15% случаев.
Большинство пациентов имеют типичные проявления вирусного гепатита, в том числе потерю аппетита, недомогание, лихорадку, тошноту и рвоту, с последующим развитием желтухи. Симптомы сохраняются от нескольких недель до 6 месяцев.
У 5–10% всех пациентов с острой инфекцией ВГB развивается хронический гепатит В. Чем моложе возраст, при котором развивается острый гепатит В, тем выше риск развития хронического гепатита В. Для иммунокомпетентных людей риск развития хронического гепатита В является следующим:
Для детей: 90%
Для детей в возрасте от 1 до 5 лет: 25-50%;
Для взрослых: Около 5%
Если гепатит В переходит в хроническую форму, может развиваться цирроз печени, а в конечном счете также может развиваться гепатоцеллюлярная карцинома, даже без предшествующего цирроза.
Диагностика острого гепатита В
Серологическое тестирование
При первоначальном диагнозе острого гепатита вирусный гепатит необходимо дифференцировать от других заболеваний, вызывающих желтуху (см. рисунок Упрощенная диагностика предполагаемого острого вирусного гепатита [Simplified diagnostic approach to possible acute viral hepatitis]).
Если подозревают острый вирусный гепатит, то проводят следующие тесты на выявление вирусов гепатита А, В и С:
Антитела к ВГA класса IgM (анти-HAV-IgM)
Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg)
Антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В класса IgM (анти-НВс IgM)
Антитела к вирусу гепатита C (анти-ВГС) и полимеразная цепная реакция РНК вируса гепатита С (ВГС-РНК)
Если какие-либо результаты тестов на гепатит В положительны, то необходимо провести дальнейшие серологические исследования для дифференцирования острой от ранее перенесенной или хронической инфекции (см. таблицу Серологический анализ на гепатит В [Hepatitis B Serology]). Если серология указывает на гепатит В, обычно проводится исследование на HВe-антиген (HBeAg) и антитела к HВe-антигену (анти-НВе), чтобы определить прогноз заболевания и назначить противовирусную терапию. Если серологически подтвержденная инфекция ВГB протекает в тяжелой форме, то исследуются антитела на вирус гепатита D (анти-ВГD).
Гепатит B имеет по крайней мере 3 системы антиген-антитело, которые могут быть исследованы:
HBsAg
Антитело к капсидному антигену вируса гепатита B (HBcAb)
HBeAg
Характерно появление HBsAg в инкубационный период, обычно в течение 1–6 недель до развития клинических или биохимических признаков болезни, что делает кровь такого индивидуума контагиозной. В период выздоровления он исчезает. Однако, он может иногда иметь транзиторный характер. Предполагаемые защитные антитела (анти-HBs) появляются через недели или месяцы после клинического выздоровления и обычно сохраняются на всю жизнь. Таким образом их обнаружение означает, что инфекция ВГB завершилась и иммунитет восстанавливается. У 5–10% пациентов HBsAg сохраняется и антитела не вырабатываются; у этих пациентов развивается хронический гепатит В.
HBcAb относится к антителу ядра вируса. Сердцевинный антиген гепатита В (HBcAg) определяется в инфицированных печеночных клетках, но не определяется в сыворотке, если не применяются специальные технологии. Антитела к HBcAg (анти-HBc, или HBcAb) обычно появляются с началом клинического заболевания, затем его титры постепенно снижаются, обычно с годами или в течение всей жизни. Их присутствие с анти-HBs указывает на выздоровление от ранее перенесенного инфекционного ВГB. Анти-HBc также присутствуют у хронических носителей HBsAg без сероконверсии в анти-HBs. При острой инфекции преимущественно определяются анти-HBc класса IgM, в то время как при хронической инфекции – анти-HBc класса IgG. Анти-HBc класса IgM – чувствительный маркер острой инфекции ВГB, иногда – единственный маркер недавно перенесенной инфекции, отражающий серологическое окно между исчезновением HBsAg и появлением анти-HBs.
HBeAg это белок, представляющий собой часть кор-протеина вируса (его не следует путать с вирусом гепатита Е). Присутствует только в HBsAg-позитивной сыворотке, наличие HBeAg предполагает активную репликацию вируса и высокую инфектогенность. По контрасту присутствие соответствующих антител (анти-НВе) предполагает меньшую инфектогенность. Маркеры е-антигена более помогают в определении прогноза заболевания, чем в его диагнозе. Хроническое течение чаще развивается среди пациентов с наличием HBeAg и менее часто – у пациентов с анти-НВе.
ДНК-ВГB может быть обнаружена в сыворотке пациентов с активным гепатитом.
Другие исследования
Печеночные пробы необходимы в том случае, если они ранее не проводились. Они включают определение уровней аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и щелочной фосфатазы в сыворотке.
Для оценки функций печени также необходимо провести и другие исследования; они включают сывороточный альбумин, билирубин и протромбиновое время/международное нормализованное отношение (ПВ/МНО).
Лечение острого гепатита В
Поддерживающая терапия
Для фульминантного гепатита B противовирусные препараты и трансплантация печени
Лечение, позволяющее ослабить острый вирусный гепатит, включая гепатит В не разработано. Рекомендуется исключение алкоголя, поскольку он может вызывать повреждение печени. Диетические рекомендации и совет придерживаться постельного режима не имеют научного обоснования.
Если развивается фульминантный гепатит, лечение пероральными аналогами нуклеозидов или нуклеотидов может повысить шансы на выживание. Тем не менее наилучшие показатели выживаемости дает срочная трансплантация печени. Выживаемость без трансплантации печени у взрослых встречается редко, у детей показатели лучше.
О новых случаях вирусных гепатитах необходимо сообщать в соответствующее регуляторные органы.
Профилактика острого гепатита В
Пациентам следует рекомендовать избегать поведения, сопряженного с высоким риском (напр., совместное использование игл для инъекций препаратов, отношения с несколькими половыми партнерами).
Кровь и другие биологические жидкости (например, слюна, сперма) считаются инфицированными. Пятна должны быть очищены с помощью разбавленного хлора. Рекомендуется барьерная защита, однако изоляция пациентов не имеет большого значения.
Заражение вследствие трансфузий сведено к минимуму за счет их рационального назначения и скрининга всех доноров на гепатиты B и C. Скрининг снизил заболеваемость посттрансфузионными гепатитами B и C, заболеваемость которыми в США в настоящее время чрезвычайно низкая.
Вакцинация
См. также Вакцина против гепатита B [HepB]
Вакцинация против гепатита В в некоторых эндемичных зонах привела к существенному снижению в них распространенности заболевания.
Первичная иммунизация уже давно рекомендуется людям с высоким риском. Тем не менее селективная вакцинация групп высокого риска в США и других неэндемичных регионах существенно не снизила заболеваемость ВГВ-инфекцией; таким образом, вакцинация в настоящее время рекомендуется для всех жителей США ≤ 18 лет, начиная с рождения (см. Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age). Желательно универсально вакцинировать всех жителей во всем мире, но это слишком дорого для реализации.
Взрослые с высоким риском инфицирования ВГВ, должны быть обследованы и вакцинированы, если они не были ранее иммунизированы или инфицированы (см. также Программу имунизации взрослых от Центров по контролю заболеваемости, США). К группам высокого риска относятся:
Мужчины, имеющие половые контакты с другими мужчинами
Лица с инфекциями, передающимися половым путем
Люди, которые имели более 1-го полового партнера на протяжении предыдущих 6 месяцев.
Медицинский персонал и работники общественной безопасности, которые потенциально подвергаются контакту с кровью или другими инфицированными жидкостями организма
Люди, которые принимают или недавно принимали инъекционные наркотики
Люди, страдающие диабетом, младше 60 лет (или 60 лет и старше, если они имеют повышенный риск заражения ВГВ)
Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности, получающие диализ, с ВИЧ-инфекцией, или хроническим заболеванием печени, или гепатитом С
Люди, имеющие бытовые контакты и половые отношения с партнерами, которые являются HBsAg-позитивными
Клиенты и сотрудники нежилых помещений и учреждений дневного ухода за людьми с нарушением развития
Лица, находящиеся в исправительных учреждениях или учреждениях, оказывающих услуги принимающим наркотики внутривенно
Люди, путешествующие заграницу в регионы с высокой или средней эндемичностью ВГВ
Постконтактная профилактика
Постконтактная иммунопрофилактика гепатита В сочетает вакцинацию с введением специфического иммуноглобулина против гепатита В (HBIG), препарата содержащего очень высокий титр анти-HBs. Эффективность постконтактного введения HBIG составляет около 75%.
Для детей, рожденных от HBsAg-позитивных матерей, начальная доза вакцины сочетается с введением 0,5 мл HBIG внутримышечно в бедро сразу после рождения.
Для лиц, имевших половые контакты с HBsAg-позитивным партнером, или лиц, чьи слизистые или поврежденная кожа контактировали с HBsAg-положительной кровью, 0,06 мл/кг HBIG вводится в/м в течение нескольких дней одновременно с вакцинацией.
Все ранее вакцинированные пациенты при постоянном контакте с HBsAg-позитивным материалом проверяются на анти-HBs, если титры < 10 м единиц/мл, вводится бустерная доза.
Основные положения
Гепатит B часто передается при парентеральном контакте с зараженной кровью, но также может быть результатом контакта слизистой с другими биологическими жидкостями.
Риск заражения младенцев гепатитом В во время родов от инфицированных матерей составляет 70–90%, за исключением младенцев, которые получили иммуноглобулин против вируса гепатита B (HBIG) и были вакцинированы сразу же после родов; риск также снижается при лечении в третьем триместре тенофовиром активно инфицированных беременных, имеющих высокую вирусную нагрузку.
Хроническая инфекция развивается в 5-10% случаев у пациентов с острым гепатитом В и часто приводит к циррозу и/или гепатоцеллюлярной карциноме.
Диагностируется путем обследования на наличие поверхностного антигена вируса гепатита В и других серологических маркеров.
Проводится поддерживающее лечение.
Плановая вакцинация начиная с рождения рекомендуется для всех.
Вторичная профилактика состоит в применении HBIG и вакцинации; вероятно, прием HBIG не предотвратит заболевание, однако может предотвратить или ослабить клинические проявления гепатита.
Дополнительная информация
Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ): "Гепатит В: вопросы и ответы для специалистов в области здравоохранения": этот ресурс предоставляет обзор информации о гепатите В (включая статистические данные, пути передачи, факторы риска, скрининг, симптомы, диагностику и лечение), а также информацию о вакцинах против гепатита В и международных поездках при наличии гепатита B. Accessed June 8, 2022.
