Ушибы и ранения глаз

Ушибы век (в результате «черные глаза») имеют больше косметическое, а не клиническое значение, хотя в некоторых случаях они могут сопровождаться более серьезными повреждениями, которые нельзя пропускать. Неосложненные ушибы в первые 24–48 часов лечат, прикладывая лед для уменьшения отека.

Ушиб век ("черный глаз")

Изображение

SCOTT CAMAZINE/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Незначительные разывы век, не затрагивающие края век или тарзальную пластинку, могут быть восстановлены швом 6-0 или 7-0 с применением нейлонового или полипропиленового шовного материала (или, в некоторых группах населения, таких как дети, рассасывающимся швом, например, обычным кишечным). Предпочтительно, чтобы восстановление края века проводил хирург-офтальмолог, который может точнее сопоставить края раны и сохранить контур глаз. При осложненных ранах, которые распространяются на средний отдел нижнего или верхнего века (возможно, с повреждением слезного канала), сквозных ранениях, при которых развивается птоз, и таких, при которых обнажается орбитальная жировая клетчатка или вовлечена тарзальная пластинка, восстановление должно выполняться хирургом-офтальмологом.

Травма может вызвать:

• Кровоизлияние под конъюнктиву, в переднюю камеру и стекловидное тело

• Кровоизлияние в сетчатку, отек или отслойку сетчатки.

• Разрыв радужной оболочки

• Катаракту

• Вывих хрусталика

• Глаукому

• Разрыв глазного яблока

Обследование может быть затруднено из-за выраженного отека век или их разрывов. Тем не менее, если нет необходимости в срочном хирургическом вмешательстве (решение принимает офтальмолог), веко осторожно выворачивают, стараясь не надавливать на глазное яблоко, и проводят как можно более тщательный осмотр. Как минимум необходимо исследовать:

Выполнение латеральной кантото...

Видео

• Острота зрения

• Форму зрачка и реакции зрачков

• Определение границ полей зрения

• Глубину передней камеры или наличие кровоизлияния

• Наличие красного рефлекса

Анальгетики или после получения согласия на операцию анксиолитики могут значительно облегчить проведение обследования. Нежное и осторожное применение ретракторов для век и глазного зеркала позволит развести веки. Если нет промышленных инструментов, для разведения век можно воспользоваться временным ретрактором, для чего надо разогнуть канцелярскую скрепку до формы S, затем согнуть U-образные концы на 180°. Разрыв глазного яблока следует подозревать, если:

• Разрывы роговицы или склеры видны

• Вытекает внутриглазная жидкость (положительный тест Зейделя)

• Передняя камера очень мелкая (например, роговица выглядит так, как будто на ней складки) или очень глубокая (из-за разрыва сзади хрусталиков).

• Неровный зрачок (возможно, указывает на грыжу радужной оболочки).

• Красный рефлекс отсутствует (возможно, это указание на кровоизлияние в стекловидное тело или повреждение сетчатки).

При подозрении на разрыв глазного яблока до прибытия офтальмолога можно наложить защитную пластинку и для профилактики инфекции применить системные противомикробные препараты, как и при внутриглазных инородных телах. Необходимо провести КТ-сканирование для выявления инородного тела и других повреждений, таких как переломы. Применения местных антибиотиков следует избегать. При необходимости подавить рвотный рефлекс, который вызывает экстравазацию содержимого глазного яблока, назначают антиэметики. В связи с высоким риском грибковой контаминации открытой раны применение кортикостероидов противопоказано до хирургического закрытия ран. Для открытых повреждений глазного яблока необходима прививка от столбняка.

Очень редко после разрыва глазного яблока воспаляется неповрежденный глаз (симпатическая офтальмия), без лечения возможна потеря зрения вплоть до слепоты. Механизм – аутоиммунная реакция; кортикостероиды в каплях могут предупредить развитие этой реакции, их может назначить офтальмолог.

Гифема может сопровождаться повторными кровотечениями, нарушениями внутриглазного давления (ВГД) и/или окрашиванием роговицы кровью, любое из которых может привести к необратимой потере зрения. Симптомы связаны с сопутствующими повреждениями, за исключением случаев, когда размеры гифемы достаточно большие, чтобы нарушать зрение. Прямой осмотр обычно позволяет выявить наслаивание крови, наличие сгустков или и то и другое в передней камере. Наслаивание крови выглядит как менископодобный уровень крови в нижнем отделе передней камеры глаза. Микрогифема, менее тяжелая форма, может быть обнаружена при прямом осмотре как помутнение в передней камере, а при обследовании под щелевой лампой видна взвесь эритроцитов.

Больного надо как можно скорее проконсультировать у офтальмолога. Больному назначают постельный режим с приподнятой на 30–45° головой и прикрывают глаз защитной пластинкой для предупреждения дополнительного повреждения (см. Эрозия роговицы и инородные тела). Пациенты с высоким риском рецидивирующего кровоизлияния (например, больные с большими гифемами, геморрагическим диабетом, получающие антикоагулянты, страдающие серповидно-клеточной анемией) и те, у кого трудно контролировать внутриглазное давление (ВГД) и кто, вероятно, не будет выполнять рекомендации врача, могут быть госпитализированы. Если причина гифемы неизвестна, необходимо решить вопрос с обследованием на аномалии гемостаза. Применения пероральных и местных НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) противопоказано, поскольку они могут способствовать повторному кровотечению.

ВГД может повыситься как остро (в течение нескольких часов, обычно у больных серповидно-клеточной анемией), так и спустя месяцы и годы. Поэтому в течение нескольких суток ВГД контролируется ежедневно, а затем регулярно в последующие недели и месяцы и при появлении симптомов (например, боль в глазу, снижение остроты зрения, тошнота как при острой закрытоугольной глаукоме). Если давление повышается, назначают 0,5% раствор тимола 2 раза в сутки, 0,2% или 0,15% раствор бримонидина 2 раза в сутки, либо их комбинацию. Результат лечения оценивают по показателю давления, измеряемого каждые 1–2 часа до его нормализации, или пока не проявится приемлемая скорость его снижения; после этого давление обычно измеряют 1 или 2 раза в день. Для уменьшения воспаления и рубцевания часто назначаются капли с мидириатиками (например, скополамин 0,25% 3 раза в день или атропин 1% 3 раза в день в течение 5 дней) и местные кортикостероиды (например, преднизолон ацетат 1% 4-8 раз в день в течение 2-3недель).

При рецидивирующем кровоизлиянии следует проконсультироваться у офтальмолога по поводу лечения. Пероральный прием аминокапроновой кислоты в дозе 50–100 мг/кг каждые 4 часа (но не более 30 г/день) в течение 5 дней или транексамовой кислоты в дозе 25 мг/кг перорально 3 раза в день на протяжении 5-7 дней может снизить вероятность рецидива кровоизлияния, также необходимо назначать миотические препараты или мидриатики. Редко, при рецидиве кровоизлияния с развитием вторичной глаукомы, может потребоваться удаление крови.

Кровоизлияние в переднюю камеру глаза (гифема)

Изображение

© Springer Science+Business Media

Взрывной перелом возникает при тупом ударе в область глазницы; обычно повреждаются наиболее слабое место стенки глазницы, ее дно. Могут также возникать переломы медиальной стенки и крыши. Кровоизлияние глазницы может вызвать осложнения, такие как ущемление подглазничного нерва, отек века и экхимоз. У пациентов может наблюдаться боль в области лица или глазниц, диплопия, энофтальм, гипестезия щек и верхней губы (вследствие пережатия или повреждения инфраорбитального нерва), носовое кровотечение и/или подкожная эмфизема. Также следует исключить другие переломы или травмы лица.

Диагноз лучше ставить по результатам тонкослойной КТ со срезами через кости лица. Если подвижность глазного яблока нарушается (например, развивается диплопия), состояние глазодвигательных мышц следует оценивать по признакам ущемления.

Если присутствуют диплопия или неприемлемый с косметической точки зрения энофтальм, то показано хирургическое вмешательство. Больным рекомендуется не сморкаться во избежании возникновения синдрома орбитальной компрессии от потока поздуха. Применение сосудосуживающих средств местного действия в течение 2-3 дней может облегчить эпистаксис. Антибиотики перорально можно использовать, если у пациентов выявлен синусит.

Синдром компрессии глазницы (СКГ) является критическим офтальмологическим состоянием. Внутриглазничный компартмент-синдром возникает, когда давление внутри глазницы внезапно увеличивается, как правило, из-за травмы, которая вызывает кровоизлияние внутрь глазницы. Все, что увеличивает объем внутри орбиты глаза (воздух, кровь или гной в глазнице), может привести к внутриглазничному копартмент-синдрому (OCS). Симптомы включают внезапную потерю зрения, а также диплопию, боль в глазах и отек век.

Результаты объективного осмотра могут включать снижение зрения, хемоз, экхимоз, ограниченную и/или болезненную подвижность глазного яблока, афферентный дефект зрачка, проптоз, офтальмоплегию и повышенное внутриглазное давление (ВГД). Диагноз ставится на основании клинических данных, и лечение не должно откладываться до получения результатов визуализации.

Лечение заключается в немедленной латеральной кантотомии и кантолизисе (хирургическое обнажение латерального кантального сухожилия с инцизией его нижней ветви) с последующим:

• Наблюдением с возможной госпитализацией в стационар с нахождением на кровати с приподнятым на 45° головным концом

• Лечением повышенного ВГД такое же, как при острой закрытоугольной глаукоме

• Купированием коагулопатии

• Предотвращением дальнейшего повышения внутриорбитального давления (предотвращение или минимизация боли, тошноты, кашля, напряжения, тяжёлой гипертензии)

• Нанесение ледяных или холодных компрессов

• Консультация офтальмолога для решения вопроса о хирургическом вмешательстве и/или других показанных специальных методов лечения