Баротравма – физические повреждения тканей органов тела, содержащих воздух или газы, вызываемые резкими изменениями давления. Могут возникать травмы ушей (приводящие к возникновению боли в ушах, потере слуха и/или появлению вестибулярных симптомов) или травмы придаточных пазух носа (причиняющие боль и заложенность). Постановка диагноза иногда требует аудиометрии и вестибулярного тестирования. При необходимости лечение может включать применение противоотечных средств, анальгетиков, а иногда прием пероральных кортикостероидов или хирургическое вмешательство при серьезных травмах внутреннего или среднего уха или носовых пазух.
(См. также Обзор травм, связанных с подводным плаванием [Overview of Diving Injuries] и Обзор Баротравмы [Overview of Barotrauma]).
Подводное плавание может привести к травме наружного, среднего и внутреннего уха. В типичных случаях, дайверы испытывают заложенность в ушах и боль во время погружения. Если давление быстро не выравнивается, то возможно кровотечение из среднего уха или разрыв барабанной перепонки. Попадание холодной воды в среднее ухо может привести к головокружению, тошноте и дезориентации при погружении. При осмотре наружного слухового прохода и барабанной перепонки может быть выявлена конгестия, кровоизлияние в среднее ухо, перфорация или недостаток подвижности во время вдувания воздуха из пневматического отоскопа; обычно отмечается кондуктивная тугоухость. Когда давление в среднем ухе остается повышенным во время или после подъема после погружения, может возникать компрессия лицевого нерва (лицевой баропарез), что приводит к ипсилатеральному парезу верхней и нижней части лица. Слабость верхней и нижней частей лица отличает баропарез лица от инсульта или газовой эмболии артерий (1).
Баротравма внутреннего уха возникает из-за разрыва лабиринтного окна (круглого или овального окна) или разрыва мембраны Рейснера, базилярной или текториальной мембран. Симптомы, включающие в себя тиннитус, потерю слуха, головокружение, дисбаланс, головокружение, нистагм, атаксию, тошноту и рвоту, часто усугубляются при физической активности и громком шуме и ослабевают после отдыха. Симптомы обычно возникают во время спуска, когда выравнивание давления в среднем ухе затруднено, но могут возникать и во время подъема, возможно, из-за расширения воздуха в улитке или вестибулярном аппарате. Симптомы могут также возникать через несколько дней после погружения, часто провоцируются подъемом или напряжением (2).
Баротравма придаточных пазух носа чаще всего поражает лобные пазухи, за которыми следуют решетчатые и верхнечелюстные пазухи (3). Дайверы могут испытывать от умеренного давления до сильной боли с ощущением заложенности в вовлеченных пазухах во время подъема или спуска, иногда носовое кровотечение. Боль может быть сильной, сопровождаясь иногда болезненностью лица при пальпации. Избыточное давление в верхнечелюстной пазухе может сдавливать верхнечелюстную ветвь тройничного нерва, вызывая гиперестезию щеки. Избыточное давление в сфеноидальном синусе иногда сдавливает зрительный нерв, приводя к снижению зрения или слепоте (3, 4).
В редких случаях, может произойти разрыв придаточной пазухи с развитием пневмоцефалии с болью в лице и ротовой полости, тошнотой или головной болью. Разрыв верхнечелюстной пазухи может вызвать попадание воздуха в ретро-орбитальную область и двоение в глазах из-за дисфункции глазодвигательного аппарата. Защемление тройничного нерва в верхнечелюстной пазухе может вызвать парестезию лица. Клинический осмотр может выявить болезненность в пазухах и носовое кровотечение.
Баротравма также может возникать из-за снижения давления окружающей среды при подъеме на высоту.
Общие справочные материалы
1. Molvaer OI, Eidsvik S. Facial baroparesis: A review. Undersea Biomed Res 14(30):277-295, 1987. PMID 3307083
2. Elliott EJ, Smart DR: The assessment and management of inner ear barotrauma in divers and recommendations for returning to diving. Diving Hyperb Med, 44(4):208-22, 2014. PMID: 25596834
3. Schipke JD, Cleveland S, Drees M: Sphenoid sinus barotrauma in diving: Case series and review of the literature. Res Sports Med, 26(1):124-137. doi: 10.1080/15438627.2017.1365292
4. Hanasono MM, Norbash AM, Shepard K, et al: Sphenoid pneumoceles cause episodic pressure-related blindness. West J Med 169(5):295-299, 1998. PMID: 9830365 PMCID: PMC1305327
Диагностика баротравмы уха и придаточных пазух
Клиническая оценка
Иногда, аудиометрия и вестибулярное исследование
Баротравма, вызывающая только боль в ухе или носовых пазухах, обычно диагностируется клинически.
Больные с симптомами баротравмы внутреннего уха (например, шум в ушах, потеря слуха или головокружение) должны быть обследованы на наличие вестибулярных нарушений и подлежат срочной аудиометрии, вестибулярному тестированию и, возможно, хирургическому вмешательству. Таким пациентам необходима консультация отоларинголога, поскольку незамедлительное хирургическое лечение разрыва мембран лабиринтных окон может восстановить слух.
Визуализация (например, обычный рентген, КТ) не является необходимой для диагностики неосложненной баротравмы придаточных пазух носа, но КТ полезна при подозрении на разрыв синуса или компрессию черепных нервов.
Лечение баротравмы уха и придаточных пазух носа
Противоотечные препараты и анальгетики
Иногда кортикостероиды перорально и/или хирургическое восстановление
Большинство повреждений при баротравме уха и носовых пазух проходят спонтанно и требуют только симптоматического лечения и амбулаторного контроля.
Лечение медикаментозными средствами для лечения баротравмы придаточных пазух и среднего уха идентично. Устранить заложенность пазух могут помочь сосудосужающие средства (обычно оксиметазолин (0,05%), 2 вспрыскивания в каждую ноздрю 2 раза/день в течение 3-5 дней или псевдоэфедрин (30-60 мг) перорально не более 240 мг/день 2-4 раза/день в течение 3-5 дней). В тяжелых случаях, можно интраназально применять кортикостероиды. Для обезболивания назначают нестероидные противовоспалительные препараты и опиоидные анальгетики.
При кровотечении и наличии выпота назначают антибиотики (например, амоксиллин 500 мг перорально каждые 12 часов в течение 10 дней; триметоприн/сульфаметоксазол по 1 таблетке двойного действия перорально 2 раза в день в течение 10 дней).
При баротравме среднего уха некоторые специалисты рекомендуют короткий курс кортикостероидов перорально (например, преднизолон по 60 мг 1 раз в день в течение 6 дней, уменьшая дозу в последующие 7–10 дней).
Показана консультация отоларинголога при выраженных и постоянных симптомах. Срочное хирургическое лечение (например, тимпанотомия для прямого восстановления поврежденного круглого или овального окна, миринготомия для дренирования жидкости из среднего уха, декомпрессия придаточных пазух) может быть необходимо при серьезных повреждениях внутреннего и среднего уха и придаточных полостей.
Профилактика баротравмы уха и придаточных пазух
Во время погружения баротравмы уха в период снижения можно избежать, часто глотая или делая попытки выдоха, закрыв ноздри и рот, чтобы открыть слуховые трубы и выровнять давление между средним ухом и окружающей средой. Давление после пользования берушами выровнять невозможно, поэтому их не следует использовать при подводном плавании.
Уменьшить частоту возникновения баротравм ушей и пазух носа может профилактическое применение назального спрея оксиметазолина 0,05%, по 2 впрыскивания в каждую ноздрю 2 раза в день, или псевдоэфедрина в дозе 30-60 мг перорально 2 - 4 раза/день, но не более 240 мг/день за 12-24 часов до погружения. Нельзя заниматься подводным плаванием, если не устранена заложенность или если имеется инфекция верхних дыхательных путей или неконтролируемый аллергический ринит.
Основные положения
Если пациенты жалуются на шум в ушах, потерю слуха или головокружение, необходимо срочно провести аудиометрию и тестирование вестибулярного аппарата.
Рассмотрите КТ, если вы не уверены в клинической оценке или если повреждение синуса осложнено компрессией черепных нервов.
Если симптомы классифицируются как серьезные, необходимо назначить обезболивающие и противоотечные препараты.
С целью уменьшения риска баротравм уха и придаточных пазух при отеках слизистой носа и затруднении носового дыхания рекомендуют удерживаться от подводного плавания, иногда назначают оксиметазолин или псевдоэфедрин назально.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Divers Alert Network: 24-hour emergency hotline, 919-684-9111
Duke Dive Medicine: Physician-to-physician consultation, 919-684-8111
