Гигиена раны (например, очистка, промывание и санация раны), которая включает тщательный осмотр раны и окружающих тканей, способствует неосложненному заживлению травматических ран кожи и должна проводиться перед закрытием раны.
Заживление ран может нарушаться из-за различных факторов (например, бактериального загрязнения, инородных тел, ишемии раны, факторов, связанных с хозяином). Все травматические раны считаются зараженными. Цель гигиены раны - уменьшить загрязняющую нагрузку, не вызывая дальнейшего повреждения тканей и не внося новых загрязнений.
Выявление и лечение инородных тел в ранах является важной частью гигиены ран. Иногда выявленные или предполагаемые инородные тела располагаются глубоко, что требует консультации хирурга.
Факторы, неблагоприятно влияющие на заживление раны
Фактор | Примеры |
|---|---|
Тканевая ишемия (в результате особенностей раны или плохого местного кровообращения) | Нарушения, неблагоприятно влияющие на периферическую сосудистую сеть (например, сахарный диабет, артериальная недостаточность) Тип травмы (например, размозжение тканей, которое повреждает микрососудистую сеть) Техники восстановления (например, чрезмерно тугие швы) Использование прижигания |
Распространение бактерий | Гематома раны Инородное тело (включая материал для глубоких кожных ран) Отсрочка лечения (например, > 6 часов для травм нижних конечностей и > 12-24 часов для травм лицевой и волосистой части головы) Значительное загрязнение раны (что типично для укушеных ран) |
Медицинские препараты | Противотромботические препараты и антикоагулянты Противовоспалительные препараты (например, глюкокортикоиды, иммунодепрессанты) |
Сопутствующие заболевания | Расстройства, которые подавляют иммунную систему или тормозят процесс заживления (например, хроническое заболевание почек) Недостаточное питание (например, недостаток белка, дефицит специфических питательных веществ, таких как витамин С) Нарушения синтеза коллагена (например, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса) |
(См. также Рваные раны).
Показания при уходе за раной
Травматические раны кожи
Противопоказания при уходе за раной
Абсолютные противопоказания
Нет
Относительные противопоказания
Раны, расположенные на хорошо кровоснабжаемых участках кожи (например, волосистой части головы и лица), при отсутствии выраженного загрязнения могут не требовать ирригации (1, 2).
Глубокие раны, а также раны с синусами или свищами требуют тщательной оценки перед промыванием, чтобы предотвратить задержку инородного материала и занос бактерий в глубжележащие ткани.
Колотые раны следует промыть и очистить на поверхности. Однако глубокое зондирование, промывание и иссечение не показаны (3). Глубокое зондирование без визуального контроля глубины раны может привести к тому, что инородное тело проникнет в рану ещё глубже. Если есть подозрение на наличие инородного тела, но при поверхностном осмотре его не видно, следует провести хирургическую ревизию раны.
При активном кровотечении рану не промывают, так как это может нарушить формирование кровяного сгустка; сначала необходимо добиться гемостаза, после чего выполнять промывание.
Раны с вовлечением важных структур (нервов, сосудов, протоков, суставов, сухожилий, костей), а также обширные раны требуют специальных методов хирургической обработки и часто нуждаются в участии хирурга, чтобы сохранить функцию и добиться оптимального косметического результата. Повреждения кисти, особенно при инъекциях под высоким давлением или при необходимости микрохирургического восстановления, требуют консультации хирурга. Лицевые раны, глубокие или сложные раны, а также раны с вовлечением век также обычно требуют консультации специалиста.
Визуализирующие исследования (например, рентгенография и ультрасонография) должны использоваться при глубоких ранах, колотых ранах и других ранах, которые потенциально могут быть ассоциированы с переломом или могут содержать инородные тела (например, зубы, стекло или осколки). КТ, так же, как и МРТ может помочь обнаружить локализацию инородных тел, особенно когда важно их расположение относительно подлежащих структур.
Осложнения при уходе за раной
Инфицирование, риск которого увеличивается при недостаточном очищении или хирургической обработке, чрезмерно агрессивной обработке раны, приводящей к заносу бактерий в более глубокие слои, задержке инородных тел (особенно деревянных заноз или другого органического материала), а также при чрезмерно агрессивном иссечении жизнеспособных тканей
Дальнейшее повреждение тканей вследствие чрезмерно агрессивной обработки ран
Оборудование для ухода за раной
Обработка раны и её закрытие не требуют стерильных условий. Инструменты, соприкасающиеся с раной (например, пинцеты, иглы, шовный материал), должны быть стерильными. У иммунокомпетентных пациентов допустимо использование чистых одноразовых нестерильных перчаток и чистой нестерильной воды.
Процедура очистки, барьерная защита
Соответствующие средства индивидуальной защиты (например, маска, защитные очки или лицевой щиток, шапочка, халат, перчатки); по желанию могут использоваться стерильные перчатки, но они не являются обязательными (4, 5).
Стерильные простыни, полотенца (для обработки раны и наложения швов)
Очищение раны, осмотр, хирургическая обработка (не все процедуры обязательны при простом ушивании раны)
Операционный светильник
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод)
Пневматический жгут (или манжета для измерения артериального давления) и гемостатическое средство, при необходимости для обеспечения гемостаза
Местный анестетик (например, 1% лидокаин или 1% лидокаин с эпинефрином 1:100 000, игла 25-го калибра); местные анестетики рассматриваются в разделе Рваные раны
Местный анестетик (например, запатентованные эмульсии 2,5% лидокаина с 2,5% прилокаином) для некоторых пациентов (например, детей)
Стерильный физиологический раствор для промывания (стерилизованная или чистая питьевая вода являются допустимыми заменителями)
шприцы по 35 мл и/или 60 мл
Ирригационный щиток (насадка на шприц для предотвращения разбрызгивания)
Пластиковый катетер (например, стандартный катетер 18 или 19G) или комбинированное устройство для ирригации/защиты от разбрызгивания.
Почкообразный тазик
Стерильные марлевые салфетки (например, 10 × 10 см [4 × 4 дюйма])
Мелкопористая губка (например, 90 пор на дюйм)
Хирургический пинцет (например, пинцет Адсона), хирургический крючок, зонд, зажим, щипцы для удаления костных осколков (с острыми концами) и ножницы для шовного материала (один тупой конец, двойной острый край)
Скальпель (например, № 10 — для больших разрезов, № 15 — для точных разрезов, № 11 — для небольших колотых разрезов) или ножницы для иридэктомии для санации раны
Повязка на рану
Мазь с антибиотиком: местные антибактериальные мази рекомендуются при ушитых ранах, так как они поддерживают влажность краёв раны и предотвращают прилипание повязки к тканям; при этом их влияние на снижение риска инфекции и ускорение заживления не доказано (6).
Стерильные неприлипающие, абсорбирующие и/или окклюзионные повязки
Марлевый валик и тейп или марлевый рукав
Иногда шины или другие материалы для ограничения движения или натяжения кожи, что может растягивать рану
Дополнительные рекомендации по лечению ран
Адекватная анестезия важна, потому что эти процедуры могут быть болезненными, а недостаточная анестезия может привести к недостаточным очистке, осмотру и санации. Всегда проводите нейроваскулярное обследование (дистальнее раны) перед проведением анестезии.
Удаление волос вокруг раны, как правило, не рекомендуется, за исключением случаев, когда планируется закрытие с использованием адгезивных полосок. Если необходимо удалить волосы, то их стрижка, а не бритьё, снижает риск инфицирования раны (7). При ранах в области глаза брови не следует удалять, чтобы обеспечить точное сопоставление краёв раны при ушивании.
Раневую ткань можно еще сильнее повредить в ходе очищения и ушивания. Избегайте чрезмерного давления при промывании и санации раны. Чтобы не повредить ткани, не захватывайте их кровоостанавливающим зажимом или другими инструментами, создающими высокое давление.
На наличие инородного тела в ране указывают данные анамнеза о механизме травмы, а также боль или ощущение инородного тела (усиливающиеся при движении) при отсутствии признаков инфекции.
При подозрении на инородное тело его часто удаётся выявить с помощью ультразвукового исследования или других методов визуализации.
Некоторые инородные тела (например, мелкие осколки стекла или металла в колотой ране) можно оставить в ране, если их удаление повлечет за собой дополнительное повреждение тканей и будет препятствовать дальнейшему заживлению. Пациентам следует сообщить о возможности того, что в ране осталось инородное тело, и дать указания по уходу за раной, которые включают контроль признаков инфекции.
Вакцинация против столбняка и иммуноглобулин могут быть необходимы в зависимости от типа раны и анамнеза вакцинации пациента (см. таблицу Профилактика столбняка при стандартном ведении ран).
Положение тела при уходе за раной
Уложите пациента в удобное положение; при ранах конечностей, по возможности, оставьте место для установки ёмкости под раной во время промывания.
Отрегулируйте высоту каталки так, чтобы вам было удобно сидеть или стоять около неё.
Следует обеспечить достаточное освещение, предпочтительно с помощью верхнего операционного светильника, чтобы обеспечить хороший обзор раны.
Пошаговое описание лечения раны
(Подробные сведения о лечении и заживлении кожных ран приведены в разделе Рваные раны.)
Первичные задачи
Поместите все оборудование на поднос в пределах вашей досягаемости.
Проведите гигиеническую обработку рук, затем наденьте необходимые средства индивидуальной защиты.
Проведите первичную очистку сильно загрязнённых ран (например, с применением проточной воды и мягкого мыла для рук). В зависимости от расположения раны пациент может выполнить это самостоятельно; при необходимости применяют местную анестезию.
Гемостаз: основным методом является прямое давление на пораженный участок. Для поддержания внешнего давления на рану используйте подушечку пальца или марлевые салфетки (могут быть смочены стерильным физиологическим раствором). Если это возможно, обеспечьте этой области возвышенное положение, и, при необходимости, используйте другие средства (например, надутую манжету для измерения артериального давления, кратковременное наложение проксимального жгута, инъекцию или местное введение 1% адреналина с лидокаином) для достижения гемостаза. Возвышенное положение и использование компрессионного жгута, расположенного проксимально, часто помогает остановить кровотечение при ранениях рук. Избегайте пережатия кровеносных сосудов, чтобы избежать случайного пережатия сухожилий, нервов или других важных структур.
Оценка раны и нейроваскулярного статуса: задокументируйте историю того, как произошла травма, и данные осмотра: расположение раны, размер, степень загрязнения, наличие инородных тел, сопутствующие повреждения (например, переломы, повреждения мышц и сухожилий), а также нейроваскулярный статус дистальнее раны. Проверьте амплитуду движений во всех соответствующих суставах, особенно если возможна травма сухожилия.
Визуализирующие исследования: рассмотрите возможность проведения визуализирующих исследований для ран с предполагаемым наличием стекла или других инородных тел, когда дно раны не может быть адекватно оценено (8), и если анамнез или клинические данные указывают на инородное тело (например, колотые раны стопы, любая колотая рана глубиной более 5 мм или укусы животных или людей). Стекло и большинство неорганических материалов (например, камни) обычно выявляются при рентгенографии (9). КТ или МРТ обладают большей чувствительностью по сравнению с обычной рентгенографией для обнаружения органических материалов (например, дерева) и пластика. Ультразвуковое исследование также может применяться для выявления инородных тел, оставшихся в ране (10).
Очищение кожи: двигаться от краев раны наружу концентрическими кругами, протирая кожу раствором хлоргексидина или повидон-йода, а затем спиртовым раствором. Не вводите очищающие средства непосредственно в рану, поскольку многие из них токсичны для тканей и могут препятствовать заживлению раны.
Местная инфильтрационная анестезия
Используется местный анестетик (например, 1% лидокаин или 1% лидокаин с эпинефрином 1:100 000, игла 25-го калибра). Интрадермальная инъекция анестетика болезненна сама по себе. Предпочтение отдается подкожным инъекциям, как менее болезненным. У некоторых пациентов (например, у детей) перед инъекцией местного анестетика используют аппликационный анестетик (например, готовые эмульсии 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина). Местные анестетики обсуждаются в разделе Рваные раны.
Держите шприц с местным анестетиком под небольшим углом к коже. Иглу вводят непосредственно в обнаженный подкожный слой края раны (то есть не чрескожно через неповрежденную кожу) и продвигают до области, которую необходимо обезболить. Каждый раз при введении или продвижении иглы оттягивайте поршень, чтобы исключить попадание иглы в сосуд. Если в шприце видна кровь, извлеките иглу и введите её в другое место. Затем введите анестетик, сводя к минимуму интенсивность его введения по мере извлечения иглы.
Продолжайте обезболивать окружность раны, вводя иглу подкожно в уже анестезированные участки, продвигая иглу в прилежащую необезболенную ткань, и вводя анестетик во время извлечения иглы. Повторите процедуру вокруг всей раны.
Блокады нерва, а также процедурную седацию и анальгезию следует использовать по мере необходимости при наличии ран, которые трудно обезболить с помощью местной анестезии (например, очень болезненные или большие раны), а также для возбужденных или неконтактных пациентов. Очень обширные или сложные раны могут потребовать ушивания в операционной под общей анестезией, если ревизия, очистка, хирургическая обработка и закрытие раны, вероятно, будут чрезмерно болезненными.
Очистка раны
При грязных ранах перед промыванием может потребоваться очищение, как описано ниже.
Промывание
Рваную рану промывают стерильным физиологическим раствором или водопроводной водой, используя шприц объёмом 35–60 мл (предпочтительно с прикреплённым защитным экраном, при его отсутствии — через пластиковый катетер). Использование водопроводной воды не связано с повышенным риском инфицирования (11).
Чтобы обнажить ткань и промыть рану на всю глубину и протяженность, используйте тканевые щипцы или зонд.
Во время ирригации надавливайте на поршень большими пальцами обеих рук, чтобы создать достаточное давление для удаления частиц и бактерий. Объем необходимой жидкости зависит от размера раны и степени загрязнения. Как правило, используется 50–100 мл на сантиметр длины раны, но для относительно чистых ран обычно достаточно 30–50 мл на сантиметр (12, 13).
Продолжайте промывать до тех пор, пока рана не станет визуально чистой. Если промывание неэффективно при удалении видимых частиц, необходимо очищение (описано ниже).
Очищение
Аккуратно очистите поверхность губкой с мелкими порами (если имеется в наличии), чтобы минимизировать повреждение тканей.
С помощью губки сначала протрите поверхность кожи вокруг раны, чтобы удалить инородный материал, который может попасть в рану.
Используйте оставшуюся неиспользованную часть губки для скрабирования внутренней поверхности раны. Будьте осторожны во время очищения, потому что губка может повредить внутренние ткани и спровоцировать воспаление.
После очистки промойте рану, как описано выше.
Обследование раны
Поместите хирургическую простыню с операционным полем поверх раны.
Рану следует осматривать при хорошем освещении после достижения гемостаза и проведения как минимум первичной очистки.
Используйте хирургический пинцет или зонд, для того чтобы обнажить раневую ткань, и исследовать всю глубину и протяжность раны, для того чтобы обнаружить инородные тела, твердые частицы, костные фрагменты и повреждения подлежащих структур. Не исследуйте рану пальцем, поскольку острые инородные тела могут повредить ткани.
Для удаления видимых посторонних тел из раны используйте щипцы или скальпель №15. Для удаления твердых частиц используйте марлю.
Иногда может потребоваться расширение краев раны, а в более редких случаях и ее углубление для лучшей визуализации.
После осмотра и очищения от посторонних веществ рану промывают.
Санация раны
К методам санации раны относятся: первичная хирургическая обработка, промывание под высоким давлением или ферментное очищение (нанесение местных препаратов, расщепляющих некротическую ткань).
Удалите все нежизнеспособные и некротические ткани: при остром иссечении стабилизируйте край раны пинцетом, затем иссеките нежизнеспособную ткань скальпелем или ножницами для иридэктомии. Делайте надрезы перпендикулярно поверхности кожи, а не под углом (чтобы максимизировать аппозицию кожи при закрытии).
Загрязнение краев раны, от которого не возможно избавиться промыванием и кюретажем (например, жир и твёрдые спёкшиеся частицы от травмы электроинструментом), может потребовать дополнительного иссечения и удаление некротических тканей и инородных тел.
Для санации свища или сквозной колотой раны увлажняют марлевую салфетку и осторожно с помощью щипцов или зажимов протягивают ее через проход в направлении, противоположном направлению раны или свища.
После санации рану промывают повторно, чтобы удалить оставшиеся мертвые ткани.
berkahjayamaterial/adobe.stock.com
Закрытие раны
Рана подготовлена к закрытию (подробно о том, какие раны целесообразно закрывать отсроченно или не закрывать вовсе, см. в разделе Рваные раны.). При необходимости закрытия раны используют простые узловые швы, погружные глубокие дермальные швы, горизонтальные матрацные швы, вертикальные матрацные швы, непрерывный внутрикожный шов, тканевой клей или кожные скобы — в зависимости от характера раны.
Повязка на рану
Повязки должны поддерживать рану во влажном состоянии (6, 14). Как правило, неклейкую пористую повязку накладывают непосредственно на рану, после чего иногда используют абсорбирующую повязку, которая сможет поглотить раневой секрет, с последующим наложением окклюзионной повязки. Повязка, контактирующая с раной, не должна высыхать и прилипать к ране, потому что хрупкая грануляционная ткань будет непреднамеренно удалена с заживающей раневой поверхности при смене повязки. Повязку, которая прилипает к ране, можно пропитать водой или солевым раствором в течение нескольких минут, а затем, осторожно потянув, удалить; это сведет к минимуму удаление грануляционной ткани вместе с повязкой.
Аккуратно сотрите остатки очищающего средства, высохшую кровь или остатки кожи с помощью увлажненной марли.
Если рана закрывается швами, многие специалисты наносят поверх закрытой раны антибиотик местного применения, чтобы швы не прилипали к повязке.
Наложите неприлипающую повязку на рану.
Если кажется возможным значительное просачивание или кровотечение, поверх неприлипающей повязки следует нанести стерильную абсорбирующую повязку. Используйте толстый слой, если ожидается глубокий дренаж. Внимательно следите за ранами характеризующиеся риском обильного кровотечения.
На раны, расположенные в местах, подверженных сильному загрязнению, следует наложить стерильную окклюзионную повязку.
Используйте пластырь или марлевый бандаж, чтобы сохранить повязку на месте. Будьте осторожны, чтобы избежать слишком тугого наложения повязки, что может привести к чрезмерной компрессии и последующей ишемии.
Некоторые раны, как правило, не перевязывают (например, раны волосистой части головы, поскольку волосы могут препятствовать фиксации повязки).
Последующий уход за перевязанными ранами
Пациенту следует рекомендовать сохранять повязку сухой и не снимать её, а также явиться на осмотр через 2 дня; если рана оставлена открытой с планируемым отсроченным закрытием — через 3–5 дней.
Несмотря на отсутствие чётких рекомендаций, при загрязнённых (особенно органически контаминированных) ранах возможно назначение профилактических пероральных антибиотиков, особенно у пациентов с сахарным диабетом и у иммунокомпрометированных пациентов.
Предостережения и распространенные ошибки при лечении ран
Правильный уход за раной должен включать тщательное обследование независимо от предполагаемого метода закрытия. Распространенной ошибкой является проведение обследования раны без ее хирургической обработки в связи с запланированным, не требующим обезболивания неинвазивным закрытием.
Раны, в которых могут находиться инородные тела, а также травмы, которые сопровождаются пенетрацией в сустав или повреждением подлежащих структур, таких как сухожилия, требуют полного обследования и наблюдения в пределах диапазона движения прилегающих суставов.
