Экстренная экстракция зубов

• Выраженная инфекция в нежизнеспособном, неизлечимом зубе

• Выраженная подвижность зуба (например, вследствие инфекции, заболевания пародонта, травмы), представляющая риск аспирации

Зуб невозможно вылечить вследствие разрушения зубов, некроза пульпы, потери костной массы на фоне пародонтита, или травмы, которая вызывает ишемию зуба, или его перелом.

Абсолютные противопоказания

• Участок ранее был сильно облучен (экстракция может спровоцировать остеорадионекроз)

• Место локализации находится в непосредственной близости от области инфекции или злокачественного новообразования (экстракция может привести к распространению болезни)

• Перелом смежных структур (зуб может стабилизировать такой перелом)

Относительные противопоказания

• У пациентов, получающих инъекционную терапию бисфосфонатами или ингибиторами RANK-лиганда (лиганда рецептора-активатора ядерного фактора каппа-В) (например, при раке), экстракция может провоцировать остеонекроз.

• Коагулопатия*: если это возможно, перед процедурой необходимо провести коррекцию.

• Беременность: многие Руководства утверждают, что пациентки могут безопасно получать лечение на протяжении всей беременности. Действительно плановое лечение в идеале следует отложить в течение первого триместра для предотвращения потенциального вреда развивающемуся ребенку (1).

Пероральные бисфосфонаты (например, при остеопорозе) значительно снижают риск остеонекроза, по сравнению с инъекционными бисфосфонатами (2). Тем не менее, небольшой риск остается (особенно риск остеонекроза нижней челюсти) у пожилых пациентов, получающих химиотерапию или лечение кортикостероидами, и у пациентов с множественными системными заболеваниями.

*Антикоагулянтная терапия (например, при легочной эмболии) увеличивает риск кровотечения при удалении зуба, но это необходимо сопоставить с повышенным риском развития тромбоза (например, инсульт) при отмене антикоагулянтов. Обсудите все предполагаемые изменения с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом (3–5).

• Повреждение близлежащей слизистой оболочки, зубов, верхней челюсти (например, верхнечелюстного бугра или синуса) или нижней челюсти (например, перелом, повреждение височно-нижнечелюстного сустава) в результате применения чрезмерной или неверно направленной силы.

• Перфорация верхнечелюстной пазухи во время экстракции верхнечелюстных моляров или некоторых премоляров

• Повреждение нерва, приводящее к сенсорным нарушениям (например, онемению, длительной боли, гиперчувствительности, потере вкуса)

• Потеря зуба или зубного фрагмента в верхнечелюстной пазухе

• Аспирация зуба

• Стоматологическое кресло, прямой стул с опорой для головы или носилки-каталка

• Источник света для внутриротового освещения

• Нестерильные перчатки

• Маска и защитные очки или защитный лицевой щиток.

• Марлевые прокладки

• Аппликаторы с ватным тампоном

• Стоматологическое зеркало или шпатель

• Аспирационная трубка, предпочтительно с узким кончиком (3–5 мм), но не аспирационная трубка Янкувера

• Резиновый блок прикуса для нижних зубов (для защиты ВНЧС, предотвращающий чрезмерное давление на нижнюю челюсть, педиатрический размер, как правило, подходит как для детей, так и для взрослых)

• Ретракторы (например, ретрактор для щек Minnesota, ретрактор для отведения языка Weider)

• Элеватор Molt № 9: периостеальный элеватор; элеватор № 301 (узкий) или № 34 (широкий): прямые элеваторы; элеватор № 92: штыковидный элеватор

• Щипцы - №150 или №150S (маленькие): универсальные верхние щипцы; №151 или №151S (маленькие): универсальные нижние щипцы

Минимальный набор основных стоматологических инструментов включает небольшой периостальный элеватор (Молта или Фреера), элеватор № 301 и универсальные щипцы (№ 150 - верхние, № 151 - нижние).

Оборудование для местной анестезии

• Местные анестетики в виде мази* (например, лидокаин 5%, бензокаин 20%)

• Инъекционный местный анестетик, такой как лидокаин 2% с адреналином † в разведении 1: 100000, или для более длительной анестезии, бупивакаин 0,5% с адреналином † в разведении 1: 200000

• Стоматологический аспирационный шприц (с узким цилиндром и индивидуальными инъекционными анестезирующими картриджами) или другой узкий цилиндрический шприц (например, 3 мл) с запирающей втулкой

• Игла 25 или 27 калибра: 2 см длиной для супрапериостальной инфильтрации; 3 см длиной для блокады нерва

* ВНИМАНИЕ: все местные анестетики абсорбируются с поверхности слизистых оболочек и при превышении допустимых доз может проявиться токсический эффект. Действие мазей легче контролировать, чем менее концентрированных жидкостей и гелей для наружного применения. Избыточный прием бензокаина в редких случаях может вызывать метгемоглобинемию.

† Максимальные дозы местных анестетиков у взрослых: лидокаин без адреналина — 5 мг/кг, общая максимальная доза 300 мг; лидокаин с адреналином — 7 мг/кг, общая максимальная доза 500 мг; бупивакаин без адреналина — 2 мг/кг, общая максимальная доза 175 мг. ПРИМЕЧАНИЕ: 1% раствор (любого вещества) соответствует 10 мг/мл (1 г/100 мл). Адреналин вызывает вазоконстрикцию, которая продлевает обезболивающий эффект; это целесообразно для хорошо васкуляризированных тканей, таких как слизистая оболочка полости рта. Пациенты с заболеваниями сердца должны получать только ограниченное количество адреналина (максимум 3,5 мл раствора, содержащего 1:100 000 адреналина); в качестве альтернативы можно использовать местный анестетик без адреналина.

• Если требуется удаление зуба и одновременно необходимо восстановление периоральных мягких тканей (например, при ране губы), предпочтительно действовать изнутри наружу — сначала удалить зуб, затем ушить губу.

В части случаев применяется предварительная обработка.

• Антибиотикопрофилактику эндокардита следует назначать пациентам из группы высокого рискаперед удалением зуба (1, 2).

• Пациентам, которые не в состоянии содействовать врачу во время проведения процедуры, может потребоваться седация.

• Дно гайморовой пазухи может быть очень тонким, а корни зубов могут примыкать или, возможно, входить в пазуху.

• Латеральная стенка верхней челюсти относительно тонкая. Таким образом, большинство зубов верхней челюсти могут быть анестезированы простой местной инфильтрацией через апекс (верхушку корня) зуба, поскольку раствор анестетика легко диффундирует через тонкую латеральную часть альвеолярного отростка.

• Нижний альвеолярный нерв: выполните рентгенографию, чтобы оценить близость корней нижних моляров к нижнему альвеолярному нерву и избежать его случайного повреждения.

• Другие зубные нервы: Во избежание повреждения нерва следует избегать отгибания слизистой оболочки, расположенной рядом (т.е., язычную сторону нижней челюсти [язычный нерв], щечную сторону нижней челюсти в премолярной области [подбородочный нерв]), и соблюдать осторожность, отгибая слизистую оболочку, расположенную выше клыков верхней челюсти/премоляров (подглазничный нерв).

• Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС): поскольку чрезмерное давление на нижнюю челюсть может привести к травме сустава, поддерживайте нижнюю челюсть одной рукой и, если возможно, используйте прикусной валик.

• Пациент находится в наклонном положении, голова пациента располагается на уровне локтевого сустава врача, затылок поддерживается подголовником кресла.

• Для работы с нижней челюстью пациента последний должен находиться в кресле полулёжа, так чтобы при открытии рта нижняя окклюзионная плоскость была примерно параллельной полу.

• При работе с верхней челюстью используйте положение лежа на спине, расположив верхнюю окклюзионную плоскость под углом примерно 60–90 градусов к полу.

• Повернуть голову и вытянуть шею следует так, чтобы зуб был хорошо виден и доступен. Обычно голову следует слегка повернуть в сторону, чтобы удалить зубы на стороне оператора, и немного к оператору, если зубы находятся на противоположной стороне. Держите голову лицом вперед при работе с передними зубами.

Перед процедурой выполняют периапикальную или панорамную рентгенографию для оценки исследуемого зуба, а также окружающей его альвеолярной кости и близлежащих структур.

• Наденьте нестерильные перчатки и маску, а также защитные очки или защитный лицевой щиток.

Обеспечить местную анестезию

• Взвесьте, необходима ли седация.

• Для большинства нижних зубов проводите блокаду нижнего зубного нерва.

• Для большинства верхних зубов выполняют супрапериостальную инфильтрацию (апикальную блокаду).

• Если необходима дополнительная анестезия, необходимо провести местную инфильтрацию (блокаду поля) вокруг зуба.

Удалите зуб

• Поместите частично развернутую марлевую салфетку размером 10 см x 10 см позади зуба, чтобы предотвратить случайное выпадение зуба в глотку; делайте это осторожно для избежания рвотных позывов.

Ключевые стадии:

• Освободите манжету десны, которая крепится к зубу.

• Для получения начальной подвижности зуба используйте элеватор.

• В дальнейшем мобилизуйте зуб, а затем извлеките его с помощью щипцов.

• Промойте и, при необходимости, выскоблите лунку.

• Наложите марлевую компрессионную прокладку.

Для открепления манжетки десны от зуба вставьте заостренный конец надкостничного элеватора №9 между десневой манжеткой и зубом. Удерживайте острие элеватора в контакте с корнем зуба и продвигайте его вдоль длинной оси зуба к верхушке его корня; при введении элеватор мягко открепляет десневую манжетку от зуба. Проделайте эту процедуру по окружности всего зуба. Кроме того, только на буккальной стороне, отогните маленький треугольный зубодесневой сосочек между зубом, который будет удален, и непосредственно смежным(и) зубом(ами).

Для достижения начальной подвижности зубов используйте прямой элеватор (например, №301 или №92). Аккуратно вставьте элеватор перпендикулярно зубу в пространство между удаляемым зубом и соседним зубом. Элеватор должен опираться на гребень кости между зубами. Элеватор имеет 2 поверхности. Вогнутая поверхность является рабочей и должна быть направлена к удаляемому зубу. Один край элеватора удерживается напротив альвеолярной кости между зубами. Этот край удерживается на месте и используется как точка опоры, в то время как другой край повернут в направлении к зубу, что удаляется, для мобилизации зуба и расширения лунки. НЕ используйте смежный зуб как точку опоры. Мобилизация прямым элеватором обычно выполняется вначале спереди от удаляемого зуба, а затем позади него. Прямой элеватор также можно ввести вертикально вдоль длинной оси зуба между корнем и лункой и повернуть для дальнейшего расширения лунки. Не используйте альвеолярную кость на небной или язычной стороне зуба в качестве точки опоры. Используйте элеватор несколько раз, чтобы продолжить мобилизацию зуба перед использованием щипцов.

Использование стоматологического элеватора

Зубной элеватор устанавливается перпендикулярно так, чтобы вогнутая поверхность была обращена к удаляемому зубу. Один конец инструмента, расположенный в направлении корня, удерживают на месте как точку опоры, в то время как другим концом действуют как рычагом, вызывая выдавливание корня зуба.

Для дальнейшей мобилизации зуба с последующим его удалением используют щипцы (№150 для верхних зубов, №151 для нижних зубов). Щечки щипцов продвигают под отслоенную десну вдоль корня зуба и параллельно продольной оси зуба. Чтобы продвинуть клюв щипцов вдоль корня в лунку как можно дальше к верхушке, прикладывают контролируемую апикальную (по направлению к кончику корня) силу; это помогает еще больше расширить лунку. Затем крепко захватывают корень щипцами и прилагают давление по направлению к верхушке корня зуба, как будто пытаясь протолкнуть зуб дальше в лунку. Большой и указательный пальцы другой руки помещают по обе стороны лунки для ее удержания, что поможет контролировать силы и предотвратить непреднамеренные серьезные повреждения лунки. Затем, сохраняя апикальное давление щипцов, раскачивают зуб из стороны в сторону, продолжая при необходимости до его полной мобилизации. Этот процесс представляет собой контролируемый перелом лунки. Когда зуб становится достаточно подвижным, его извлекают из лунки, осторожно потянув наружу; не начинайте тянуть до тех пор, пока зуб явно не станет освободившимся и готовым к удалению.

Использование зубных щипцов

Щечки зубных щипцов вставляются вдоль корня зуба, параллельно продольной оси зуба.

Промывание лунки выполняется стерильным физиологическим раствором (при наличии значительной инфекции может быть использован раствор хлоргексидина). Кюретаж лунки проводится только при наличии обломков зуба, кости или инородного тела. Если лунка была расширена, сожмите её, надавливая пальцами, чтобы вернуть её первоначальную форму.

Поместите плотно скрученный марлевый тампон размером 2×2 дюйма или 4×4 дюйма (5×5 см или 10×10 см), смоченный физиологическим раствором, прямо на лунку (не на соседние зубы). Попросите пациента плотно прикусить марлевую салфетку и постоянно прижимать её зубами к постэкстракционной лунке (даже без возможности говорить) в течение 3–4 часов.

• Попросите пациента прикусить плотно сложенную, слегка увлажненную марлевую салфетку в течение 3–4 часов после экстракции зуба (поначалу меняйте салфетку каждые 30–60 минут), чтобы облегчить образование сгустка крови в лунке.

• Для профилактики сухой лунки (т.е., для удержания тромба в лунке) скажите пациенту не пить, не сплёвывать, не сосать что-либо или пить из соломки в течение 24 часов. По возможности, побудить пациента воздержаться от курения в течение недели (1, 2).

• Через 24 часа пациент может начать полоскание теплой соленой водой несколько раз в день. Тем не менее, эапрещено в течение 1 недели.

• Для уменьшения отека (который достигает пика на 3 или 4 день), пациент должен прикладывать пакет со льдом на 30 минут, затем 30 минут перерыв и так в течение первых 24 часов, а также спать с приподнятой головой в течение нескольких дней.

• В течение первых 3 дней диета может перейти от жидких, молочных продуктов к мягким продуктам. Пациенту не следует жевать на пораженной стороне, а также необходимо избегать чрезмерно горячей или холодной пищи в течение 7 дней.

• Антибиотики не показаны, если нет инфекции или случайного проникновения в пазуху.

• При боли назначают прикладывание кубиков льда и НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты); при необходимости, в зависимости от тяжести экстракции, могут быть использованы наркотические анальгетики (например, парацетамол с кодеином, гидрокодоном или оксикодоном).

• Организуйте последующее наблюдение соответствующим стоматологом в течение 1–2 дней.

• Сообщите пациенту, что интермитирующее легкое кровотечение или подкравливание является обычным явлением в течение нескольких дней и может быть устранено прикусыванием марлевой салфетки, как описано выше.

• Если не выполнить хирургическое рассечение перед удалением, то многокорневые зубы (верхние моляры) с корнями в непосредственной близости от дна гайморовой пазухи представляют значительный риск осложнений пазухи (рассечение, как правило, выполняется челюстно-лицевым хирургом).

• Чрезмерные и/или неконтролируемые усилия могут привести к перелому альвеолярной кости, придаточных пазух или смежных зубов.

• Не следует использовать соседние зубы или альвеолярную кость на небной или язычной стороне зубов в качестве точки опоры.

• Избыточное воздействие бензокаина в редких случаях может вызывать метгемоглобинемию.

• Для профилактики сухой лунки необходимо дать сформироваться полноценному организованному сгустку после удаления зуба, правильно использовать марлевый тампон и избегать действий, нарушающих целостность сгустка. Следует подчеркнуть пациенту, что марлевый тампон предназначен для оказания прямого давления на лунку, а не только для впитывания крови. Марлевый тампон должен быть плотно скрученным, слегка влажным и достаточно маленьким, чтобы поместиться в месте, где был удален зуб, так, чтобы он оказывал прямое давление на саму лунку. Также следует подчеркнуть важность максимально длительного постоянного давления на марлевую салфетку, в то время когда пациент не ест, не пьет или не спит в течение первых 1–2 дней после удаления. Следует избегать энергичного полоскания рта или сплевывания в течение нескольких дней после удаления зуба, а курение запрещено в течение по крайней мере 1й недели.

• Посадите пациента таким образом, чтобы голова его находилась на высоте локтя оператора или чуть ниже, это поможет лучше визуализировать рабочее поле. Это также позволяет врачу держать руки и локти близко к телу, что позволяет лучше контролировать силу.