Болезнь минимальных изменений имеет острое начало и проявляется отеками и тяжелой протеинурией, главным образом у детей. Почечная функция обычно сохранена. Диагноз устанавливается эмпирически или на основании биопсии почки. Лечение включает назначение глюкокортикоидов или циклофосфамида или циклоспорина для пациентов, не отвечающих на глюкокортикоидную терапию. Прогноз благоприятный.
(См. также Обзор нефротического синдрома).
Болезнь минимальных изменений является самой частой причиной нефротического синдрома у детей > 1 года (70-90% нефротического синдрома у детей), но она также встречается и у взрослых (15% нефротического синдрома у взрослых) (1). Основная причина заболевания почти всегда неизвестна, хотя в редких случаях заболевание может развиться вторично в результате приема лекарственных препаратов (особенно нестероидных противовоспалительных средств [НПВС]) или при гематологических злокачественных новообразованиях (особенно при лимфоме Ходжкина).
Общие справочные материалы
1. Vivarelli M, Massella L, Ruggiero B, Emma F. Minimal Change Disease. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12(2):332-345. doi:10.2215/CJN.05000516
Симптомы и признаки болезни минимальных изменений
Болезнь минимальных изменений вызывает нефротический синдром, как правило, без артериальной гипертензии или азотемии; микрогематурия выявляется более чем у половины взрослых пациентов с болезнью минимальных изменений (1). Острое повреждение почек может развиться, особенно у пациентов в возрасте от > 50 до 60 лет (2). Пациенты с минимальными изменениями заболевания теряют альбуминс мочой в большем количестве, чем более крупные сывороточные белки, вероятно, потому, что болезнь вызывает изменения заряда гломерулярного фильтрационного барьера, который влияет на альбумин избирательно.
Справочные материалы по симптоматике
1. Lionaki S, Mantios E, Tsoumbou I, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Adults with Nephrotic Syndrome Due to Minimal Change Disease. J Clin Med 2021;10(16):3632. doi:10.3390/jcm10163632
2. Meyrier A, Niaudet P. Acute kidney injury complicating nephrotic syndrome of minimal change disease. Kidney Int 2018;94(5):861-869. doi:10.1016/j.kint.2018.04.024
Диагностика болезни минимальных изменений
У взрослых с идиопатическим нефротическим синдромом проводят биопсию почек
У детей диагноз может быть заподозрен (и начато лечение) на основе следующих типичных характеристик:
Внезапное начало необъяснимой протеинурии нефротического уровня (≥ 3 г/день), которая в основном представлена альбумином
Нормальная функция почек
Ненефритический мочевой осадок
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Биопсия почек показана взрослым и детям с атипичными проявлениями. При электронной микроскопии определяется отек с диффузным набуханием отростков (ножек) эпителиальных подоцитов (см. рисунок Признаки иммунологической гломерулярной патологии при электронной микроскопии). При иммунофлюоресцентном исследовании не находят отложений комплемента и иммуноглобулинов. Хотя сглаживание не наблюдают в отсутствии протеинурии, тяжелая протеинурия может встречаться и при нормальных отростках подоцитов.
Признаки иммунологической гломерулярной патологии при электронной микроскопии
Лечение болезни минимальных изменений
Кортикостероиды
Иногда циклофосфамид, ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин, такролимус), микофенолата мофетил или ритуксимаб
Петлевые диуретики (фуросемид) и диета с низким содержанием натрия для уменьшения отеков.
Кортикостероиды
Спонтанная ремиссия может происходить примерно в одной трети или более случаев, но большинству пациентов назначают кортикостероиды (1). Приблизительно 80-90% пациентов реагируют на начальную терапию высокими дозами кортикостероидов (например, преднизон 1 мг/кг ежедневно до 8 недель у взрослых), но у большинства ответивших на лечение возникает рецидив (2). Пациентам с положительным ответом на лечение (то есть, у которых прекращается протеинурия или наблюдается диурез при наличии отеков) продолжают более длительный курс поддерживающей терапии кортикостероидами. Лечение обычно продолжается в течение 1–2 лет. Более длительная начальная терапия и более медленное снижение дозы преднизона связаны с более низкими показателями рецидивов (3). Нечувствительность к данной терапии может быть обусловлена предсуществующим фокальным склерозом, который не определили при биопсии из-за неправильного забора материала.
Другие виды иммуносупрессивной терапии
При неэффективности кортикостероидов (< 5% детей и > 10% взрослых), у часто рецидивирующих и кортикостероид-зависимых пациентов, длительная ремиссия может быть достигнута с добавлением другого иммунодепрессанта (4, 5). Эти средства включают циклофосфамид, ингибитор кальциневрина (циклоспорин или такролимус), микофенолата мофетил и, возможно, ритуксимаб. Выбор препарата зависит от предпочтений врача и пациента, доступности и стоимости препарата, переносимости и потенциальной токсичности.
Лечение отеков
Справочные материалы по лечению
1. Mak SK, Short CD, Mallick NP: Long-term outcome of adult-onset minimal-change nephropathy. Nephrol Dial Transplant 11(11):2192-2201, 1996. doi:10.1093/oxfordjournals.ndt.a027136
2. Larkins N, Kim S, Craig J, Hodson E: Steroid-sensitive nephrotic syndrome: an evidence-based update of immunosuppressive treatment in children. Arch Dis Child 101(4):404-408, 2016. doi:10.1136/archdischild-2015-308924
3. Mishra OP, Thakur N, Mishra RN, Prasad R: Prolonged versus standard prednisolone therapy for initial episode of idiopathic nephrotic syndrome. J Nephrol 25(3):394-400, 2012. doi:10.5301/jn.5000016
4. Larkins NG, Liu ID, Willis NS, et al: Non-corticosteroid immunosuppressive medications for steroid-sensitive nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD002290, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD002290.pub
5. Azukaitis K, Palmer SC, Strippoli GF, et al: Interventions for minimal change disease in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD001537, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD001537.pub5
6. Hampson KJ, Gay ML, Band ME: Pediatric Nephrotic Syndrome: Pharmacologic and Nutrition Management. Nutr Clin Pract 36(2):331–343, 2021. doi:10.1002/ncp.10622
7. Kalantar-Zadeh K, Fouque D: Nutritional Management of Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 377(18):1765–1776, 2017. doi:10.1056/NEJMra1700312
8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group: KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 100(4S):S1–S276, 2021. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
Прогноз при заболевании минимальных изменений
Прогноз для пациентов с болезнью минимальных изменений, получающих лечение, благоприятный, и > 80% пациентов достигают ремиссии. Прогрессирование до почечной недостаточности наблюдается у < 5% пациентов и более распространено среди тех, кто изначально не отвечает на лечение кортикостероидами (1).
Справочные материалы по прогнозу
1. Tarshish P, Tobin JN, Bernstein J, et al: Prognostic significance of the early course of minimal change nephrotic syndrome: report of the International Study of Kidney Disease in Children. J Am Soc Nephrol 8(5):769-776, 1997 doi: 10.1681/ASN.V85769
Основные положения
Гломерулонефрит с минимальными изменениями является причиной большинства случаев нефротического синдрома у детей и, как правило, носит идиопатический характер.
Следует подозревать болезнь минимальных изменений у детей с внезапным началом протеинурии нефротического диапазона при нормальной функции почек и ненефритическом осадке мочи.
Необходимо подтвердить диагноз с помощью биопсии почки у взрослых и атипичных случаев заболевания у детей.
Лечение начинается с кортикостероидов.
Прогноз благоприятный, и у большинства пациентов при начальном лечении достигается ремиссия.
