Гастринома – гастрин-продуцирующая опухоль, как правило локализующаяся в поджелудочной железе или стенке двенадцатиперстной кишки. Ее проявления – гиперсекреция соляной кислоты и развитие пептических язв, с агрессивным течением болезни и рефрактерных к лечению (синдром Золлингера-Эллисона). Диагностика подразумевает оценку содержания гастрина в сыворотке крови. Лечение подразумевает назначение ингибиторов протонной помпы и хирургическое удаление опухоли.
Гастринома – это вид эндокринной опухоли поджелудочной железы, возникающей из островковых клеток или из клеток, продуцирующих гастрин в двенадцатиперстной кишке и в других частях организма. Подавляющее большинство (80%) гастрином возникает в поджелудочной железе или стенке двенадцатиперстной кишки, при этом двенадцатиперстная кишка является наиболее распространенной локализацией (1). В остальных случаях они локализуются в воротах селезенки, брюшине, желудке, лимфатических узлах или яичнике. Примерно у 50% пациентов выявляются множественные опухоли.
Гастриномы, как правило, имеют малые размеры (< 1 см в диаметре) и характеризуются медленным ростом. Около 50% из них злокачественные (1).
Около 40–60% пациентов с гастриномой имеют множественную эндокринную неоплазию типа 1, синдром, ассоциированный с нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы (например, гастриномой), аденомами гипофиза и гиперплазией околощитовидных желез (1).
Общие справочные материалы
1. Krampitz GW, Norton JA. Pancreatic neuroendocrine tumors. Curr Probl Surg. 2013;50(11):509-545. doi:10.1067/j.cpsurg.2013.08.001
Симптомы и признаки гастриномы
Синдром Золлингера – Эллисона в большинстве случаев проявляется в виде агрессивно протекающих пептических язв, при этом язвы имеют нетипичную локализацию (до 25% из них локализуются в залуковичных отделах двенадцатиперстной кишки). Тем не менее, у до 25% пациентов в момент диагностики язвенные дефекты отсутствуют (1). Могут отмечаться характерные проявления язвообразования и осложнения (в частности, перфорация, кровотечение, стеноз). Диарея часто является начальным симптомом.
Справочные материалы по симптоматике
1. Krampitz GW, Norton JA. Pancreatic neuroendocrine tumors. Curr Probl Surg. 2013;50(11):509-545. doi:10.1067/j.cpsurg.2013.08.001
Диагностика гастриномы
Исследование уровня гастрина в сыворотке крови
КТ, сцинтиграфия, либо позитронная эмисионная томография (ПЭТ) с целью определения локализации опухоли
Гастриному можно заподозрить на основании анамнеза болезни, особенно при указании на рефрактерность симптомов к стандартной терапии антисекреторными средствами.
Наиболее надежным показателем является уровень гастрина в сыворотке крови. У всех пациентов уровень > 150 пг/мл (> 72 пмоль/л); значительно повышенный уровень > 1000 пг/мл (> 480 пмоль/л) у пациента с характерными клиническими проявлениями и гиперсекрецией соляной кислоты > 15 мЭкв/час позволяет поставить диагноз (1). Однако умеренная гипергастринемия может наблюдаться в состоянии гипохлоргидрии (например, при пернициозной анемии, хроническом гастрите, применении ингибиторов протонной помпы), при почечной недостаточности со снижением клиренса гастринов, при массивной резекции кишечника, а также при феохромоцитоме.
Провокационный тест с секретином может давать дополнительную информацию при уровне гастрина < 1000 пг/мл (< 480 пмоль/л). Внутривенно болюсно вводится секретин в дозе 2 мкг/кг, при этом проводится серия анализов крови на гастрин (за 10 и 1 минуту до введения и через 2, 5, 10, 15, 20 и 30 минут после введения). Типичный ответ при гастриноме – парадоксальное повышение уровня гастрина, противоположное тому, что отмечается у пациентов с гиперплазией G-клеток антрального отдела или обычной язвенной болезнью. Также необходимо проводить исследование на инфекцию Helicobacter pylori, которая также может протекать с язвообразованием и умеренным повышением секреции гастрина.
Это изображение показывает очень интенсивное поглощение первичной опухоли (стрелка) и метастазы в печень (1) нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы. 2 = селезенка; 3 = почка; 4 = печень.
© Springer Science+Business Media
После постановки диагноза "гастринома" необходимо обнаружить расположение очага или очагов опухолевого роста. Первый этап обследования – КТ брюшной полости либо сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов – помогает обнаружить первичную опухоль и метастазы. Также проводятся ПЭТ или селективная ангиография с увеличением и вычитанием фонового изображения. Если признаков метастатических очагов нет, а локализация первичной опухоли не определена, необходимо провести эндоскопическое УЗИ. Альтернатива – селективное артериальное введение секретина.
Справочные материалы по диагностике
1. Ellison EC, Johnson JA. The Zollinger-Ellison syndrome: a comprehensive review of historical, scientific, and clinical considerations. Curr Probl Surg. 2009;46(1):13-106. doi:10.1067/j.cpsurg.2008.09.001
Стадирование гастриномы
Для стадирования гастрином поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки, двух наиболее частых локализаций, при высоко дифференцированных NET поджелудочной железы, а также двенадцатиперстной кишки и ампулы фатерова сосочка соответственно используется система «опухоль, лимфатические узлы, метастазы» (TNM) Американского объединенного комитета по раку (AJCC) (1).
Справочные материалы по стадиям
1. American College of Surgeons. AJCC Cancer Staging System, version 9: Neuroendocrine Tumors. Accessed March 16, 2026.
Лечение гастриномы
Лекарственные препараты, подавляющие выработку соляной кислоты в желудке
Хирургическая резекция локального поражения
Аналоги соматостатина, радионуклидная терапия с использованием пептидных рецепторов, таргетная терапия или химиотерапия при метастатическом заболевании
Подавление секреции соляной кислоты
Препараты выбора – ингибиторы протонной помпы (например, омепразол или эзомепразол по 40 мг перорально 2 раза в день). По мере разрешения симптомов и уменьшения кислотопродукции можно постепенно снижать дозу. Необходимо продолжить лечение в поддерживающей дозе; следует принимать эти препараты независимо от того, проводилось ли хирургическое лечение.
Введение октреотида в дозе 100–500 мкг подкожно 2–3 раза в день способствует снижению секреции соляной кислоты и может рассматриваться как метод паллиативного лечения пациентов, у которых не наблюдается достаточного ответа на ингибиторы протонной помпы. Можно применять форму октреотида пролонгированного действия (20–30 мг внутримышечно 1 раз в месяц).
Хирургическое лечение
Хирургическое удаление должно быть предпринято у пациентов и без очевидных метастазов из-за высокого риска наличия основного онкологического процесса. Уточнить локализацию опухоли помогают проведение дуоденотомии, интраоперационные эндоскопическая транслюминация или ультрасонография.
Хирургическое лечение возможно у 20–25% пациентов, если гастринома локализована и не является частью синдрома множественной эндокринной неоплазии (1).
Системная терапия
Для большинства метастатических хорошо дифференцированных NET желудочно-кишечного тракта и NET поджелудочной железы с положительным статусом рецепторов соматостатина (SSTR) аналоги соматостатина (октреотид или ланреотид) являются системной терапией первой линии (2). В некоторых случаях при бессимптомном, с небольшим объемом опухолевой массы и медленно прогрессирующем заболевании целесообразно проводить наблюдение. Если после начального курса терапии заболевание прогрессирует, то выбор дальнейшего лечения в значительной степени зависит от статуса SSTR: при SSTR-положительных опухолях предпочтительна радионуклидная терапия с использованием пептидных рецепторов, тогда как эверолимус (а при NET поджелудочной железы — также химиотерапия или сунитиниб) являются альтернативными вариантами, особенно при SSTR-отрицательном заболевании. При желудочно-кишечно-панкреатическом NET 3-й степени обычно назначается химиотерапия (например, капецитабин и темозоломид [CAPTEM]).
Стрептозоцин в комбинации с 5-фторурацилом или доксорубицином – предпочтительная схема химиотерапии метастазирующих опухолей из островковых клеток поджелудочной железы. Такая комбинация способствует уменьшению объема опухоли у 50–60% пациентов (3), снижению содержания гастрина в крови и представляет собой хорошее дополнение к терапии омепразолом. Кроме того, обнадеживающие результаты исследования CABINET показали, что кабозантиниб улучшает выживаемость без прогрессирования заболевания у пациентов с распространенными NET (4).
Справочные материалы по лечению
1. Deveney CW, Deveney KE, Stark D, Moss A, Stein S, Way LW. Resection of gastrinomas. Ann Surg. 1983;198(4):546-553. doi:10.1097/00000658-198310000-00015
2. Del Rivero J, Perez K, Kennedy EB, et al. Systemic Therapy for Tumor Control in Metastatic Well-Differentiated Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Tumors: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2023;41(32):5049-5067. doi:10.1200/JCO.23.01529
3. Müller C, Kreissl MC, Klose S, Krause A, Keitel V, Venerito M. Long-term treatment with streptozocin/5-fluorouracil chemotherapy in patients with metastatic pancreatic neuroendocrine tumors: Case series. Medicine (Baltimore). 2022;101(4):e28610. doi:10.1097/MD.0000000000028610
3. Chan J, Geyer S, Ou F-S, et al. LBA53 Alliance A021602: Phase III, double-blinded study of cabozantinib versus placebo for advanced neuroendocrine tumors (NET) after progression on prior therapy (CABINET). Ann Oncol 2023;34(Suppl 2):S1292. doi: 10.1016/j.annonc.2023.10.047
Прогноз при гастриноме
5- и 10-летняя выживаемость составляет > 90%, если проведено удаление изолированной опухоли; после неполного удаления 5-летняя выживаемость составляет 43%, 10-летняя – 25% (1).
Справочные материалы по прогнозу
1. Krampitz GW, Norton JA. Pancreatic neuroendocrine tumors. Curr Probl Surg. 2013;50(11):509-545. doi:10.1067/j.cpsurg.2013.08.001
Основные положения
В большинстве случаев проявлениями гастриномы служат симптомы, характерные для пептических язв, но в ряде случаев может наблюдаться диарея.
Содержание гастрина в сыворотке крови, как правило, обладает диагностической информативностью, однако при пограничных значениях может потребоваться проведение провокационного теста с секретином.
Локализацию опухолей точнее всего позволяет установить КТ, сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов или позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).
Для подавления секреции соляной кислоты в ожидании оперативного удаления опухоли назначают ингибиторы протонной помпы, иногда в сочетании с октреотидом.
Аналоги соматостатина, пептидная рецепторная радионуклидная терапия, таргетная терапия или химиотерапия могут быть эффективны у пациентов с распространенным метастатическим процессом.
