Первичные злокачественные опухоли костей встречаются значительно реже, чем метастатические опухоли костей, особенно у взрослых. К первичным злокачественным опухолям костей относятся остеосаркома, адамантинома, хондросаркома, хордома, саркома Юинга кости и злокачественная гигантоклеточная опухоль. (См. также Обзор опухолей костей и суставов [Overview of Bone and Joint Tumors] и Обзор лейкоза [Overview of Leukemia]) Множественная миелома и лимфома костей также технически являются первичными злокачественными опухолями костей, но их лучше обсуждать в контексте метастатического заболевания костей, поскольку принципы лечения в значительной степени схожи.
Двумя наиболее широко используемыми системами для стадирования этих опухолей являются:
Руководство по стадированию опухолей Американского объединенного комитета по раку (AJCC), Версия 9: для остеосаркомы, хондросаркомы и саркомы Юинга, стадирование основано на определенной гистологии опухоли, гистологической степени, максимальном размере опухоли, поражении узлов и метастазах (классификация TNM). Руководство классифицирует опухоли по 4 стадиям и используется для представления данных о раке. Стоит отметить, что в обновлённой системе стадирования предусмотрена отдельная классификация тазовых и позвоночных сарком, учитывающая количество вовлечённых сегментов.
Система стадирования Общества опухолей опорно-двигательного аппарата (MSTS): используется ортопедическими хирургами-онкологами на основе гистологической степени (например, Стадия I: низкая степень злокачественности и Стадия II: высокая степень злокачественности), того, содержится ли опухоль полностью в кости [A] или распространилась за пределы кортикального слоя в окружающие мягкие ткани [B], и метастазов (Стадия III). Типичная (классическая) остеосаркома с ассоциированной опухолью мягких тканей без метастазов относится к стадии IIB по шкале MSTS.
Остеосаркома (остеогенная саркома)
Остеосаркома является наиболее распространенной злокачественной первичной опухолью кости (если считать миелому опухолью из клеток костного мозга, а не первичной костной опухолью) и является высокозлокачественной. Она чаще всего встречается у детей и подростков, хотя может развиться в любом возрасте. Есть два пика заболеваемости; самый высокий приходится на подростков и молодых людей (совпадает со скачком роста в подростковом возрасте), а второй пик наблюдается у пожилых людей (≥ 60 лет), особенно у тех, кто имеет такие факторы риска, как болезнь Педжета, костные инфаркты и участки кости, ранее подвергшиеся высокодозной лучевой терапии по поводу другого онкологического заболевания, которое было диагностировано много лет назад. Дети, которые являются носителями гена наследственной ретинобластомы (варианты гена RB1) и синдрома Ли-Фраумени (ген TP53), имеют повышенный риск развития остеосаркомы.
Остеосаркома продуцирует злокачественный остеоид (незрелая кость) из опухолевых костных клеток. Обычно развивается в области коленного сустава (в дистальном отделе бедра чаще, чем в проксимальном отделе большеберцовой кости) или в других длинных костях, особенно в метафизарно-диафизарной области и может метастазировать, обычно в легкие или другие кости. Боль, отек/образование и ограничение подвижности сустава являются обычными симптомами.
Image courtesy of Lukas Nystrom, MD.
При использовании методов визуализации результаты варьируют и могут быть обнаружены склеротические или литические изменения. Для диагностики остеосаркомы требуется биопсия. Пациентам необходима КТ грудной клетки для оценки метастазов в легких и сцинтиграфия всего тела для оценки метастазов в костях. Для оценки метахронных повреждений (или дискретных поражений ["skip lesions"]) проводится МРТ всей вовлеченной в патологический процесс конечности. ПЭТ-КТ может показать отдаленные метастазы или метахронные поражения, а также является развивающимся методом стадирования.
При остеосаркоме проводят хирургическое лечение в сочетании с химиотерапией. Использование адъювантной химиотерапии повышает 5-летнюю выживаемость с < 20% до > 65% для пациентов с локализованным заболеванием (1). Неоадъювантную химиотерапию проводят перед хирургической резекцией. Цель состоит в том, чтобы лечить предположительно имеющееся микрометастатическое заболевание на ранних стадиях, даже если оно не видно при проведении визуализирующих исследований со стадирующей целью. Уменьшение массы опухоли периферических мягких тканей (на изображениях), усиление минерализации (на рентгенограмме), уменьшение боли и снижение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови — все это показатели благоприятного ответа. В конечном итоге ответ на химиотерапию определяется во время хирургического иссечения с помощью гистологического картирования резектированного образца патологом. Положительным прогностическим признаком является некроз опухоли > 95% при гистологическом картировании патологом резецированного образца. Цель операции — удалить опухоль — включая всю окружающую реактивную ткань и край окружающей нормальной ткани — единым блоком, чтобы избежать микроскопического рассеивания опухолевых клеток. Степень некроза и состояние краёв удалённой ткани имеют критическое значение для прогноза пациента. Если при операции по сохранению конечности невозможно добиться отрицательного края резекции (полностью удалить опухоль с безопасным участком здоровой ткани), следует рассмотреть ампутацию.
Более чем у 85% больных щадящее оперативное вмешательство может быть выполнено без уменьшения отдаленной выживаемости.
Необходимо продолжение химиотерапии после операции. Если наблюдается почти полный некроз опухоли (> 90%) после предоперационной химиотерапии, сообщается, что 5-летняя выживаемость 70–74% (2). Ограниченное метастатическое (например, олигометастатическое) заболевание легких можно лечить с помощью торакотомии и клиновидной резекции поражения (поражений) легких.
К числу гораздо более редких вариантов остеосаркомы, которые отличаются от обычной остеосаркомы, относятся такие поверхностные кортикальные процессы, как параостальная остеосаркома и периостальная остеосаркома. Параостальные остеосаркомы чаще всего поражают заднюю кортикальную поверхность дистального отдела бедренной кости и, как правило, имеют низкую степень злокачественности. Параостальные остеосаркомы требуют хирургической резекции единым блоком, но не химиотерапии, если гистология удаленного образца подтверждает, что опухоль имеет низкую степень злокачественности.
Периостальная остеосаркома является скорее опухолью поверхности хрящевого матрикса, которая также содержит костный матрикс и является злокачественной. Она часто располагается в средней части диафиза бедренной кости и на рентгенограмме выглядит как "солнечный взрыв". Вероятность метастазирования периостальной остеосаркомы намного выше, чем параостальной остеосаркомы, но несколько меньше, чем типичной остеосаркомы. При наличии периостальной остеосаркомы лечение такое же, как при обычной остеосаркоме: проводят химиотерапию и удаление опухоли.
Адамантинома
Адамантинома встречается редко (< 1% злокачественных опухолей костей) и чаще всего развивается в большеберцовой кости, иногда с вовлечением малоберцовой кости. Это может произойти в любом возрасте, но чаще всего встречается у молодых и людей среднего возраста. Адамантинома представляет собой медленно развивающуюся злокачественную опухоль и часто проявляется в виде боли и пальпируемой припухлости.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Поражение обычно локализуется на переднем гребне большеберцовой кости, а на рентгенограммах имеет вид остеолитического образования в виде «мыльных пузырей». Гистологическими признаками являются двухфазная модель структуры гнезд эпителиальных клеток на фоне фиброзной ткани. Клетки опухоли окрашиваются положительно на кератин. Поражение можно спутать с остеофиброзной дисплазией передней части кортикального слоя большеберцовой кости, которая является доброкачественным образованием. Вероятно, остеофиброзная дисплазия передней поверхности большеберцовой кости находится в том же спектре заболеваний, что и адамантинома (3), и может быть предшественником поражения, но без эпителиального компонента, характеризующего его как злокачественное.
Метастазирование действительно может происходить, преимущественно в легкие, но случается довольно редко.
Лечение адамантиномы заключается в ее обширной резекции и восстановлении дефекта. В отдельных случаях требуется ампутация, если невозможно достичь отрицательных хирургических краёв резекции или если полученный дефект не подлежит реконструкции.
Хондросаркома
Хондросаркомы — это злокачественные опухоли, образующие хрящ. Большинство хондросарком представляют собой первичные опухоли. Они также могут возникать вторично и рядом с существующей доброкачественной энхондромой или остеохондромой, особенно при энхондроматозе (например, при болезни Оллиера и синдроме Маффуччи) или множественных наследственных экзостозах (МНЭ). Хондросаркомы чаще появляются у людей среднего и пожилого возраста. Они могут развиваться в плоских костях (например, таз, лопатка) или в любой длинной кости (среди длинных костей чаще всего в бедренной и плечевой) и могут иметь компонент, распространяющийся на окружающие мягкие ткани.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Рентгенограммы часто выявляют точечные кальцификации в матриксе опухоли. Количество кальцификации может варьироваться. Хондросаркомы нередко проявляются деструкцией кортикального слоя кости и утратой ее трабекулярного строения. На МРТ хорошо видна вся степень поражения костного мозга, а также мягкотканные образования, если они присутствуют. Для завершения стадирования и выявления других возможных очагов костного поражения следует провести сцинтиграфию костей. Хотя хондросаркома часто легко диагностируется на основании только рентгенологических данных, биопсия может быть полезной, если диагноз вызывает сомнения, а также может помочь в определении степени злокачественности опухоли (вероятности метастазирования), если эта информация полезна для выбора альтернативных методов лечения. Следует отметить, что при визуализации и гистологическом исследовании низкодифференцированные хондросаркомы часто трудно отличить от энхондром (4).
Хондросаркомы низкой степени злокачественности (степень 1) часто лечат интралезиональным кюретажем с применением адъюванта (термического или химического). Некоторые хирурги для высокодифференцированной опухоли предпочитают применять резекцию единым блоком с целью уменьшения риска рецидива. Опухоли средней или высокой степени злокачественности требуют более агрессивного лечения в виде обширной резекции. Когда хирургическая резекция с сохранением функции невозможна, или если нельзя достичь адекватного края, может потребоваться ампутация. Другие методы лечения, считающиеся эффективными против хондросаркомы, отсутствуют. В ходе операции и биопсии следует избегать травматизации опухоли и обсеменения ее клетками мягких тканей операционной раны, чтобы избежать имплантации опухоли. В противном случае неизбежен ее рецидив. Если обсеменения не происходит, частота излечения определяется стадией опухоли. При проведении адекватного лечения на ранних стадиях больные почти всегда излечиваются. Эти опухоли имеют ограниченную васкуляризацию поэтому химиотерапия и лучевая терапия малоэффективны.
Хордома
Хордома – редкая злокачественная опухоль, развивающаяся из остатков эмбриональной хорды. Эта опухоль чаще всего локализуется в концевых отделах позвоночника, обычно в крестце или рядом с основанием черепа. Хордома крестцово-копчиковой области обычно вызывает значительную боль. Хордома основания черепа может вызывать неврологический дефицит, чаще всего поражение зрительного нерва. Симптомы хордомы могут проявляться на протяжении месяцев и даже лет до установления диагноза.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
При использовании методов визуализации хордома выявляется в виде деструктивных костных изменений, которым может сопутствовать мягкотканный компонент. Лучше всего визуализируется с помощью МРТ или КТ ввиду преобладания мягкотканного компонента. Для подтверждения диагноза требуется биопсия. Патогномоничным типом клеток является физалиферная клетка; эти клетки характеризуются очень большими размерами, наличием небольшого круглого ядра и пузырчатой цитоплазмой.
Хордомы в крестцово-копчиковой области могут быть излечены радикальным удалением единым блоком, с или без адъювантной лучевой терапии. Операция практически наверняка требует удаления всех корешков нервов на уровне поражения и ниже. В зависимости от уровня поражения опухолью предлагаемая операция влечет за собой значительную частоту осложнений в виде утраты функции кишечника, функции мочевого пузыря и/или сексуальной функции (5). Если операция представляется слишком обременительной или рискованной, альтернативой может стать лучевая терапия с целью радикального излечения. Хордомы основания черепа обычно недоступны для удаления, но могут отвечать на лучевую терапию. После резекции опухоли частота локальных рецидивов высока. Метастазы, хотя и менее распространенные, могут встречаться.
Костная саркома Юинга
Костная саркома Юинга – это опухоль кости, представленная мелкими округлыми синего цвета (при окрашивании) злокачественными клетками, с пиком заболеваемости между 10 и 20 годами жизни. Саркома Юинга связана с периферическими примитивными нейроэктодермальными опухолями (ПНЭО) и злокачественной мелкоклеточной опухолью грудной стенки Аскина, которые в настоящее время считаются частью семейства опухолей саркомы Юинга. Она поражает преимущественно кости конечностей, хотя может отмечаться в любых других костях. Саркома Юинга чаще всего поражает диафизарную область с некоторым распространением в метафизарную область. Наиболее частые симптомы – боль и припухлость.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Наиболее типичной находкой при визуализации является литическая деструкция, часто с пермеативным типом разрушения; при этом многослойное субпериостальное образование новой костной ткани может придавать изображению характерный вид «луковой шелухи». Рентгенограммы обычно не выявляют полную степень поражения кости, и обычно наблюдается большое образование мягких тканей вокруг пораженной кости. Границы опухоли можно точнее определить с помощью МРТ, что помогает выбрать оптимальное лечение.
Диагностика саркомы Юинга должна основываться также на результатах биопсии, поскольку сходная картина встречается и при многих других доброкачественных и злокачественных опухолях костей. В некоторых случаях этот тип опухоли можно ошибочно принять за инфекционный процесс. Точный гистологический диагноз может быть установлен с помощью цитогенетического анализа и идентификации молекулярных маркеров, включая оценку типичной хромосомной транслокации между хромосомами 11 и 22, приводящей к образованию продукта слияния EWSR1-FLI1. Этот продукт слияния присутствует примерно в 85% случаев; однако было идентифицировано несколько различных структурных транслокаций с разными типами гибридных генов (6).
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Лечение саркомы Юинга включает химиотерапию и хирургическое вмешательство с лучевой терапией или без нее. В настоящее время > 60% больных с первичной локализованной саркомой Юинга могут быть излечены при использовании такого комплексного подхода (7). В ряде случаев излечение возможно даже при наличии метастазов. Химиотерапия в сочетании с хирургической en bloc резекцией, если это возможно, имеет более низкий уровень локального рецидива, чем химиотерапия в сочетании с лучевой терапией, хотя эти различия невелики и должны быть взвешены с учетом заболеваемости от хирургической резекции. В большинстве случаев, при возможности предпочтение отдается хирургическому вмешательству.
Лимфома кости
Лимфома кости в основном поражает взрослых. Типичным подтипом является диффузная В-крупноклеточная лимфома. Она может возникнуть в любой кости. Опухоль состоит преимущественно из маленьких круглых клеток, часто с примесью ретикулярных клеток, лимфобластов и лимфоцитов. Она может развиваться в виде изолированной первичной костной опухоли, в комбинации с аналогичными опухолями других тканей или в качестве метастаза известного лимфоматозного заболевания мягких тканей. Боль и припухлость являются обычными симптомами лимфомы кости. Патологический перелом может быть первым симптомом.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
При инструментальном исследовании выявляют признаки деструкции костной ткани, которая может иметь пятнистый, инфильтрирующий или инвазивный характер, часто в сочетании с крупными мягкотканными массами. Во многих случаях степень поражения мягких тканей и костного мозга, отмеченная на МРТ, будет очень значительной по сравнению с изменениями, наблюдаемыми на рентгенограммах. Однако, на поздних стадиях заболевания контуры поражённой кости могут быть полностью утрачены.
Наиболее распространенным гистологическим подтипом является диффузная В-крупноклеточная лимфома. При изолированной первичной диффузной B-крупноклеточной лимфоме кости пятилетняя выживаемость составляет 88% (8).
Костные лимфомы, как правило, лечатся путем системной химиотерапии. Лучевая терапия может использоваться в качестве адъюванта в некоторых случаях, если после химиотерапии наблюдается недостаточный радиографический ответ. Стабилизация длинных костей может быть необходима для предотвращения или лечения патологического перелома. В отдельных случаях для лечения патологического перелома вблизи конца кости, не поддающегося восстановлению, требуется артропластика.
References
1. Link MP, Goorin AM, Horowitz M, et al. Adjuvant chemotherapy of high-grade osteosarcoma of the extremity. Updated results of the Multi-Institutional Osteosarcoma Study. Clin Orthop Relat Res. 1991;(270):8-14.
2. Richardson SM, Wurtz LD, Collier CD. Ninety Percent or Greater Tumor Necrosis Is Associated With Survival and Social Determinants of Health in Patients With Osteosarcoma in the National Cancer Database. Clin Orthop Relat Res. 2023 Mar 1;481(3):512-522. doi: 10.1097/CORR.0000000000002380. Epub 2022 Sep 13. PMID: 36099400; PMCID: PMC9928876.
3. Nascimento AF, Kilpatrick SE, Reith JD. Osteofibrous Dysplasia and Adamantinoma. Surg Pathol Clin. 2021;14(4):723-735. doi:10.1016/j.path.2021.06.012
4. Skeletal Lesions Interobserver Correlation among Expert Diagnosticians (SLICED) Study Group. Reliability of histopathologic and radiologic grading of cartilaginous neoplasms in long bones. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(10):2113-2123. doi:10.2106/JBJS.F.01530
5. Moran D, Zadnik PL, Taylor T, et al. Maintenance of bowel, bladder, and motor functions after sacrectomy. Spine J. 2015;15(2):222-229. doi:10.1016/j.spinee.2014.08.445
6. Riggi N, Suvà ML, Stamenkovic I. Ewing's Sarcoma. Reply. N Engl J Med. 2021;384(15):1477-1478. doi:10.1056/NEJMc2102423
7. Cotterill SJ, Ahrens S, Paulussen M, et al. Prognostic factors in Ewing's tumor of bone: analysis of 975 patients from the European Intergroup Cooperative Ewing's Sarcoma Study Group. J Clin Oncol. 2000;18(17):3108-3114. doi:10.1200/JCO.2000.18.17.3108
8. Beal K, Allen L, Yahalom J. Primary bone lymphoma: treatment results and prognostic factors with long-term follow-up of 82 patients. Cancer. 2006 Jun 15;106(12):2652-6. doi: 10.1002/cncr.21930. PMID: 16700039.
