Выполнение артроцентеза локтевого сустава

• Диагностика причины синовиального выпота (например, инфекция, микрокристаллический артрит)

• Удаление синовиального выпота и/или инъекция лекарственных средств в рамках лечения и для облегчения боли

Абсолютные противопоказания

• Инфицирование кожи или более глубоких тканей в предполагаемом месте введения иглы

Если это возможно, следует выбрать для прокола другой, неинфицированный участок. Тем не менее остро воспаленные суставы, как правило, могут ощущаться и выглядеть горячими, болезненными и эритематозными, что имитирует внесуставную инфекцию и затрудняет поиск не вовлеченного в повреждение места введения. Может быть полезным ультразвуковое исследование; визуализация суставного выпота с помощью УЗИ может подтвердить решение о проведении артроцентеза, несмотря на окружающую эритему. ВНИМАНИЕ: Если есть серьезные подозрения на инфекционный артрит, необходимо провести артроцентез несмотря на наличие эритемы или отрицательных результатов УЗИ, поскольку инфекционное поражение сустава не должно быть пропущено.

Относительные противопоказания

• Тяжелый геморрагический диатез, который может потребовать коррекции до проведения артроцентеза; обычная терапевтическая антикоагуляция не является противопоказанием, особенно при подозрении на инфекцию

• Эндопротезированный сустав, предрасположенный к ятрогенной инфекции; артроцентез эндопротезированного сустава обычно должен выполнять хирург-ортопед

Осложнения редки и включают

• Инфекцию

• Повреждение сухожилия, нерва или кровеносных сосудов (травматический разрыв)

• Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод, изопропиловый спирт), стерильная марля и перчатки

• Нестерильные впитывающие подстилки

• Раствор для местной анестезии (например, 1% раствор лидокаина, иглы 25-го-30-го калибра, шприц 3-5 мл)

• Игла 20- или 22-го калибра длиной 25–38 мм (1–1,5 дюйма) и шприц 10–20 мл для аспирации содержимого сустава

• Соответствующие контейнеры для сбора жидкости для лабораторных исследований (например, общего анализа крови, общего анализа мочи, культуральных методов исследования)

• Для внутрисуставных терапевтических инъекций: шприц, содержащий кортикостероиды (например, триамцинолона ацетонид 20–30 мг или метилпреднизолона ацетат 40 мг) и/или анестетик длительного действия (например, 0,25% бупивакаин), иглы 23–25 калибра, а также гемостат, использующийся при замене шприцев, если необходимо

• Стерильная техника необходима для предотвращения микробного загрязнения суставного пространства и аспирированной синовиальной жидкости.

• Игла вводится дистальнее латерального надмыщелка, в углублении между латеральным надмыщелком, локтевой костью и головкой лучевой кости.

Артроцентез локтевого сустава

Пациент сгибает руку в локтевом суставе под углом 60°и пронирует запястье. Точка введения иглы располагается на латеральной поверхности сустава, между латеральным надмыщелком плечевой кости, локтевой костью и суставной головкой лучевой кости.

• Разместите пациента в положении лежа, сидя или полулежа с его локтем, согнутым под углом в 90°, так, чтобы предплечье было расположено ладонью вниз.

• Чтобы определить головку лучевой кости, проведите пальпацию латеральной части локтевого сустава; она может ощущаться вращающейся, когда пациент попеременно осуществляет пронацию и супинацию запястья. Также идентифицируйте местоположение латерального надмыщелка и локтевого отростка. Выпот сустава, если он пальпируется, можно нащупать между этими тремя ориентирами. При желании, отметьте предполагаемое место введения иглы кожным маркером или предпочтительнее вдавливанием кожи (перед очищением кожи).

• Положите локоть на подкладку. Подготовьте зону с помощью очищающего кожу средства, такого как хлоргексидин или повидон-йод, после чего удалите его с помощью пропитанной спиртом салфетки.

• Создайте депо местного анестетика вышеместа введения, используя иглу 25–30 калибра.

• Проведите пальпацию ориентиров.

• Аспирируйте содержимое сустава при помощи иглы 20 или 22 калибра, надетую на шприц объемом 10–20 мл. Введите и продвигайте иглу по направлению к медиальному надмыщелку. По мере продвижения вперед оттягивайте поршень шприца. После попадания в полость сустава синовиальная жидкость попадает в шприц.

• Если игла упёрлась в кость, оттяните ее почти к поверхности кожи, а затем перенаправьте под другим углом.

• Слейте всю жидкость из сустава.

• Если необходимо ввести препараты внутрисуставно (например, анестетик, кортикостероид), то, пока извлекаете шприц, содержащий синовиальную жидкость, держите втулку иглы неподвижно (используя зажим, если он есть), после чего подсоединяйте к игле шприц с медикаментом, который нужно ввести в сустав. Если игла осталась на месте в суставном пространстве, сопротивления введению препарата не будет.

• После введения кортикостероидов нужно сделать полный диапазон движений в суставе, для того чтобы равномерно распределить препарат.

• Осмотрите жидкость на наличие крови и жира. Поместите синовиальную жидкость в пробирки и другие транспортные среды для анализа синовиальной жидкости.

• Наложите лейкопластырь или стерильную повязку.

• Снизить боль помогает лед, приподнятое положение и пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

• При кровотечении в месте проведения процедуры применяют компрессию.

• Если внутрь сустава был введен анестетик, следует ограничить активность суставов в течение 4–8 часов.

• Если был введен внутрисуставной кортикостероид, то сустав должен находиться в состоянии покоя в течение 24-48 часов.

• Если у пациента усилились эритема, боль и/или отек через более чем 12 часов после процедуры, необходимо обследовать сустав на предмет возможной инфекции.

• Тщательно обеспечьте оптимальное положение перед пункцией сустава.

• Прежде чем продолжить, дайте местному наркозу подействовать.

• Чтобы избежать повреждения синовиальной оболочки и суставного хряща, не продвигайте иглу против сопротивления и не двигайте иглой, как только через нее началось дренирование синовиальной жидкости.

• Если кончик иглы нужно переместить, сначала выведите его почти к поверхности кожи, а затем перенаправьте его; не пытайтесь изменить угол введения иглы, пока игла находится в тканях.

В случае отсутствия выраженных признаков выпота рассмотрите возможность проведения УЗИ.

Обратите внимание, что горячая на ощупь кожа, болезненность и эритема могут маскировать острое воспаление сустава, имитируя внесуставную инфекцию.

При попытке дифференцировать инфекционный артрит от инфекции вышележащих структур (противопоказание к артроцентезу), инфекционный артрит более вероятен при наличии следующих признаков:

• Выпот в суставной полости

• Круговая боль в суставе и болезненность в области капсулы

• Боль как при щадящем пассивном движении, так и при активном движении сустава

При исследовании жидкости следует обратить внимание на следующее:

• Гемартроз при проколе кровяного сосуда во время пункции имеет тенденцию к неравномерному кровоизлиянию и образованию сгустков