Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия является генетическим нарушением, влияющим на внутриклеточную регуляцию кальция в сердечной ткани. Пациенты предрасположены к желудочковым тахиаритмиям (реже - к предсердным тахиаритмиям) и внезапной сердечной смерти, особенно во время повышенной адренергической активности (например, при физической нагрузке). Диагностика проводится с помощью нагрузочных проб. Лечение заключается в ограничении физической нагрузки, приеме бета-блокаторов, а иногда и в установке имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).
(См. также Обзор аритмий и Обзор каналопатий).
Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ) возникает в результате мутаций, поражающих белки, связанные с регуляцией внутриклеточного кальция (в частности, увеличением количества рецепторов рианодина саркоплазматического ретикулума) в сердце. Аномалии увеличивают высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума в ответ на адренергическую стимуляцию. Возникающая в результате перегрузка кальцием миоцитов вызывает отсроченную постдеполяризацию и предрасположенность к предсердной и/или желудочковой тахиаритмии. Может наступить внезапная сердечная смерть.
Тахиаритмии обычно провоцируются адренергической стимуляцией физического или эмоционального стресса. Наиболее характерной желудочковой тахиаритмией является двунаправленная желудочковая тахикардия, которая появляется на ЭКГ в виде двух комплексов QRS противоположной полярности в чередующемся порядке. Тем не менее, может развиться полиморфная желудочковая тахикардия (ЖТ) или фибрилляция желудочков (ФЖ) любого типа.
Частота КПЖТ составляет приблизительно 1 на 10 000 и одинаково распространена у мужчин и женщин. Она, как правило, наследуется как аутосомно-доминантная мутация гена, кодирующего рианодиновые рецепторы сердца, но может наследоваться и как аутосомно-рецессивная мутация сердечного кальсеквестрина (CASQ2).
Симптомы и признаки КА ПЖТ
У некоторых пациентов заболевание протекает бессимптомно и выявляется только при семейном скрининге. Когда симптомы появляются, они обычно развиваются в молодом возрасте (т.е. в детстве или подростковом возрасте). Тахиаритмии могут вызывать сердцебиение, обморок или остановку сердца. Такие инциденты, как правило, вызваны эмоциональным или физическим стрессом.
Диагностика КА ПЖТ
Нагрузочная проба
Генетические тесты
Скрининг членов семьи первой степени родства
Диагноз должен быть заподозрен у пациентов, имеющих в анамнезе остановку сердца или обмороки неясной этиологии или при наличии в семейном анамнезе таких инцидентов, в случае, если у пострадавших нет структурных заболеваний сердца.
Показатели ЭКГ в состоянии покоя в норме. Диагноз подтверждается вызванной нагрузочными пробами полиморфной ЖТ (особенно двунаправленной ЖТ), которая также воспроизводит симптомы пациента. Затем следует провести генетическое тестирование; диагностическая значимость этого исследования составляет 50%.
Члены семьи первой степени родства пациентов имеют значительный риск заболевания. Им необходимо проходить клиническое обследование (т.е. выявлять симптомы, указывающие на аритмию) и тесты с физической нагрузкой каждые 1–3 г. Если у исходного пациента выявлена каузативная мутация, то члены семьи, не имеющие индексной мутации, освобождаются от необходимости последующих исследований.
Лечение КА ПЖТ
Ограничение физических нагрузок
Блокада бета-рецепторов
Иногда установка имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД)
Редко – левосторонняя сердечная симпатическая денервация
Всем пациентам рекомендуется избегать напряженных физических нагрузок (например, спортивных состязаний). Те, кто не согласится на ограничения физической нагрузки, должны быть проконсультированы о необходимости принятия соответствующих мер предосторожности (например, наличие автоматического внешнего дефибриллятора во время тренировок и соревнований).
У симптоматических пациентов (например, обмороки, остановка сердца) или у пациентов, у которых была выявлена ФЖ или устойчивая ЖТ, первичным лечением являются высокие дозы бета-блокаторов длительного действия, предпочтительно те, которые не обладают внутренней симпатомиметической активностью (например, надолол, пропранолол пролонгированного высвобождения). Если бета-блокада неэффективна, эффективным может быть применение флекаинида, как в отношении его воздействия на натриевые каналы, так и блокировки рианодиновых рецепторов. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) используются у пациентов с КА ПЖТ, которые пережили остановку сердца или имеющие ЖТ, несмотря на терапию антиаритмическими препаратами. Случаи рефрактерной аритмии лечатся с помощью симпатической денервации левой сердечной мышцы и/или абляцией субстрата аритмии.
Последующее наблюдение, как правило, включает повторные нагрузочные тесты, но их прогностическая ценность лишь умеренная.
Бессимптомные пациенты (включая родственников, чей диагноз был установлен генетическим тестированием) должны также уменьшить свою физическую активность и получить терапию бета-блокаторами.
