При проведении УЗИ при проведении периферической венозной канюляции используется динамическое ультразвуковое исследование в реальном времени для проведения венопункции и методика канюляции через иглу для установки периферического внутривенного катетера (канюли), обычно в глубокую непальпируемую вену плеча.
Ультразвуковое исследование может облегчить катетеризацию периферических вен, особенно глубоких непальпируемых вен. Эта тема будет посвящена использованию ультразвука для наведения при установке внутривенного катетера. Сама процедура установки внутривенного катетера аналогична той, что используется без применения ультразвука, и подробно описана в разделе Как установить периферический внутривенный катетер.
Показания
Сложность в определении периферических вен, подходящих для канюляции, у пациентов, которым не нужен центральный венозный катетер
Противопоказания
Абсолютные противопоказания:
Нет
Относительные противопоказания:
Нетренированный или неопытный оператор УЗИ
Имеются некоторые относительные противопоказания к использованию определенных мест для постановки системы для внутривенного вливания, но после определения подходящего участка противопоказаний к использованию ультрасонографии нет.
Осложнения
Осложнения редки и включают:
Локальная инфекция
Венозный тромбофлебит
Это те же самые осложнения, что и при катетеризации вен (без ультразвука), но они не связаны с использованием ультразвука.
К другим осложнениям относятся:
Экстравазация введенной жидкости в окружающие ткани
Артериальная пункция
Гематома или кровотечение
Повреждение вены
Повреждение нерва
Катетерная эмболия
Оборудование
В дополнение к стандартному оборудованию, необходимому для начала в/в инфузии, операторам потребуется следующее:
Ультразвуковой аппарат с высокочастотным (например, 7,5 МГц и выше) линейным матричным датчиком (преобразователем)
Прозрачный чехол для датчика (например, стерильная повязка, одноразовый чехол для датчика)
Стерильный лубрикант на водной основе, одноразовая упаковка (рекомендуется вместо многоразового флакона с ультразвуковым гелем)
Дополнительные факторы
В целом, существует 2 проекции, которые используют для канюляции периферических вен под контролем УЗИ. Короткий осевой (трансверсальный, поперечный) вид обычно является предпочтительным, потому что его легко получить, и он является лучшим видом для идентификации вен и артерий и их ориентации друг к другу. Тем не менее, поперечная проекция показывает иглу только в поперечном срезе (гиперэхогенная [белая] точка), а кончик иглы можно отличить только по появлению и исчезновению белой точки, когда плоскость визуализации проходит через кончик иглы.
Длинноосевую (продольную, в плоскости) ультразвуковую проекцию технически более трудно получить (необходимо держать датчик, вену и иглу в одной плоскости), однако она помогает непрерывно визуализировать иглу полностью (в том числе кончик), что обеспечивает правильное интралюминальное размещение. Нарастание сужения периферических вен затрудняет возможность получения продольной проекции.
Сопутствующая анатомия
Периферические вены могут быть поверхностными и глубокими. Как правило, контроль УЗИ необходим, когда поверхностные вены не видны или не пальпируются. Типичные мишени для внутривенного размещения ультразвукового контроля включают:
Глубокие вены предплечья
Плечевая вена (как правило, 2 плечевые вены, проходящие по обе стороны от плечевой артерии в медиальной части плеча)
Положение пациента при проведении процедуры
Положите ту часть тела, в которую необходимо установить канюлю, на удобную поверхность и отрегулируйте положение так, чтобы оптимально обнажить необходимый для канюляции участок (например, для постановки канюли в плечевую или базальную вену, отведите и поверните руку наружу для того, чтобы обнажить медиальную часть плеча).
Пошаговое описание методики
Процедура подготовки участка, установки и закрепления внутривенного катетера является такой же, как и в тех случаях, когда УЗИ не используется, и здесь не описывается.
Подготовка аппарата УЗИ и идентификация подходящей вены
Убедитесь, что ультразвуковой аппарат настроен и работает правильно: переведите аппарат в двухмерный режим или режим В и подготовьте его к получению соответствующей документации по визуализации согласно протоколам учреждения. Убедитесь, что изображение на экране соответствует пространственному расположению датчика, в то время как вы держите и перемещаете его. Для достижения такой корреляции почти всегда требуется ориентировать маркер датчика слева от оператора, а не от пациента. Боковая метка на датчике соответствует маркерной точке/символу на экране УЗ аппарата. При необходимости отрегулируйте настройки экрана и положение датчика для достижения точной ориентации влево-вправо.
Поместите жгут проксимальнее предполагаемого места введения и проведите предварительное нестерильное ультразвуковое исследование для определения подходящей вены. Предпочтительный сегмент вены должен быть прямым, широким, относительно близко к поверхности и относительно далеко от любой близлежащей артерии.
Используйте поперечный вид (поперечное сечение, короткая ось) и отрегулируйте усиление на панели управления таким образом, чтобы кровеносные сосуды были анэхогенными (на экране УЗИ они выглядят черными), а окружающие ткани - серыми. Установите режим максимальной глубины на поверхности кости, чтобы иметь возможность обозревать все поле. Медленно проводите зонд вдоль вен от проксимального участка к дистальному и отрегулируйте/поверните зонд так, чтобы вена находилась под центром зонда. Отрегулируйте максимальную глубину примерно до двойного расстояния от поверхности до вены, которую собираетесь канюлировать.
После определения подходящего места для проведения канюляции снимите жгут.
Как правило, вены более крупные, тонкостенные, яйцевидные (а не толстостенные и круглые) и легче сдавливаются (т.е., при надавливании зондом), чем артерии. Слегка надавите, чтобы избежать искажения или скрытия венозного просвета.
Венозный тромбоз является противопоказанием для канюляции тромбированной вены; тромбоз может визуализироваться как эхогенное серое образование неправильной формы (а не анэхогенное, черное) в просвете сосуда. Тромбированная вена несжимаема.
Введение катетера в периферийную вену под ультразвуковым контролем
Подготовьте оборудование для внутривенного введения и место установки, как описано выше.
Повторно наложите жгут проксимальнее предполагаемого места введения иглы.
Используют два слоя геля. Нанесите один слой на поверхность датчика и накройте его стерильной прозрачной повязкой, плотно наложенной для устранения пузырьков воздуха под ней. Затем нанесите стерильный гель на внешнюю сторону покрытого датчика.
Начните с поперечного (короткоосевого) вида: поместите поверхность датчика на кожу в поперечном направлении к вене. Выберите сегмент вены в качестве целевого места введения и отцентрируйте это изображение на экране аппарата УЗИ, который центрирует вену под зондом. Переведите датчик в первоначальное положение немножко дистальнее места входа в целевую вену.
Введите ангиокатетер, скошенный иглой вверх, в кожу. Слегка наклоните датчик, тем самым развернув плоскость визуализации в сторону ангиокатетера, чтобы определить его кончик. Как только кончик будет идентифицирован, подвиньте зонд проксимально на пару миллиметров (ближе к предполагаемому целевому месту входа в вену). Держите зонд неподвижно и продвигайте ангиокатетер, следя за изображением на экране, пока снова не появится ярко-белая точка, обозначающая кончик ангиокатетера.
Поддерживайте поперечную проекцию (поперечное сечение) на протяжении всей процедуры установки канюли. Слегка наклоните датчик вперед и назад по мере продвижения ангиокатетера, чтобы постоянно идентифицировать кончик иглы (он будет исчезать или появляться в виде белой точки) по мере приближения к вене.
В качестве альтернативы, переключитесь на продольную (длинноосевую) проекцию, чтобы увидеть ангиокатетер вдоль его длины по мере его приближения к вене и вхождения в нее. Поверните датчик на 90 градусов и сохраняйте полное продольное (в плоскости) изображение ангиокатетера и вены.
Как только ангиокатетер соприкасается с веной, игла должна сначала надавить на наружную стенку, а затем пройти сквозь нее, чтобы попасть в просвет сосуда. Одновременное появление темно-красной крови в камере ангиокатетера подтверждает положение кончика иглы в просвете вены.
Продвиньте иглу еще на 1-2 мм, чтобы убедиться, что кончик катетера также вошел в вену. Этот шаг связан с тем, что кончик иглы немного выступает за кончик катетера.
Держите иглу неподвижно и продвиньте всю длину катетера поверх иглы-проводника в вену. Катетер должен скользить легко и безболезненно. Удалите иглу.
Если возникает сопротивление или боль, предполагайте, что катетер не находится в вене. Если вам больше не удается визуализировать ангиокатетер в просвете вены, необходимо прекратить попытку и начать заново на новом участке.
После того как катетер успешно установлен, необходимо взять всю кровь, необходимую для лабораторных исследований, удалить жгут, поместить марлю под втулку, надавить кончиком пальца на кожу проксимальнее кончика катетера (чтобы сжать вену и ограничить кровопотерю из центра) и подсоединить систему внутривенной инфузии или инъекционную заглушку.
Начинают внутривенную инфузию/устанавливают заглушку-порт венозного катетера
Прикрепите конец трубки инфузионной системы или заглушку-порт венозного катетера к втулке катетера.
Начните проводить инфузию или промойте солевым раствором (введите около 5 мл солевого раствора короткими толчками). Жидкость должна свободно течь.
При экссудации или нарушении свободного тока жидкости, необходимо удалить катетер, наложить на область легкую давящую повязку и установить новый катетер в другом месте.
Перевязка раны
Сотрите всю кровь и жидкость, соблюдая осторожность, чтобы не повредить катетер.
Закрепите катетер прозрачной окклюзионной повязкой.
Аккуратно согните инфузионную трубку (или ту часть трубки, на которой находится заглушка-порт) и прикрепите ее пластырем на коже руки в стороне от места установки катетера в вену, чтобы предотвратить случайное натяжение трубки и смещение катетера.
Напишите дату и время внутривенной канюляции на повязке.
При необходимости используйте иммобилизационную доску.
Курс реабилитации
Замените или удалите катетер в течение 72 часов после установки.
Предостережения и распространенные ошибки
Всегда поддерживайте визуализацию кончика иглы во время введения при помощи ультразвука.
Может показаться, что игла находиться в просвете вены, хотя на самом деле вена не проколота. Продолжайте под ультразвуковым контролем продвигать катетер внутри вены до тех пор, пока не почувствуете хлопок или не увидите каплю крови в резервуаре катетера.
Советы и рекомендации
Обильное использование геля или лубриканта не является необходимым и может скрыть отметку центра зонда.
Стерильный лубрикант на водной основе, одноразовая упаковка (рекомендуется вместо многоразового флакона с ультразвуковым гелем) 1
Справочные материалы
1. Guideline for Ultrasound Transducer Cleaning and Disinfection. American College of Emergency Physicians. Approved June 2018; Revised April 2021. Accessed April 2025.
