Методика проведения торакоцентеза

Диагностический торакоцентез

• Показан практически всем пациентам с наличием плеврального выпота, который диагностирован впервые или его этиология не определена, толщина которого ≥ 10 мм по результатам компьютерной томографии (КТ), ультразвукового исследования или рентенографии грудной полости в положении лежа на боку (см. рисунок Диагностика плеврального выпота)

Проведение диагностического торакоцентеза обычно не является необходимым, когда очевидна этиология возникновения плеврального выпота (например, вирусный плеврит, типичная сердечная недостаточность).

Выбор лабораторных методов исследования, которые обычно проводятся для исследования плевральной жидкости, рассматривается в разделе плевральный экссудат.

Терапевтический парацентез

• Для облегчения симптомов у пациентов с одышкой, вызванной массивным плевральным выпотом

Если после проведения нескольких терапевтических плевральных пункций продолжается повторная экссудация плевральной жидкости, с целью предотвращения рецидива может применяться плевродез (инъекция раздражающего вещества в плевральную полость, которое может вызвать ее разрушение). В качестве альтернативного варианта размещение постоянного плеврального катетера может позволить пациентам выводить плевральную жидкость в домашних условиях. Плевродез и размещение постоянного плеврального катетера чаще всего проводят для отвода выпота при наличии злокачественного процесса.

Абсолютные противопоказания

• Нет

Относительные противопоказания

• Кровотечение или антикоагуляция

• Изменения в анатомии грудной стенки

• Панникулит или опоясывающий лишай на месте пункции после торакоцентеза

• Тяжелые заболевания легких, создающих угрозу жизни при развитии осложнений;

• Неконтролируемый кашель или отсутствие согласия пациента

К основным осложнениям относятся:

• Пневмоторакс

• кровотечение (кровохарканье из-за повреждения легкого)

• Повторный отек легких и/или гипотензия (1)

• гемоторакс при повреждении межреберных сосудов;

• повреждение селезенки или печени;

• Вазовагальный обморок

Наличие бурой жидкости без сгустков в аспирационной трубке указывает на то, что появление крови в плевральной полости не носит ятрогенный характер, поскольку в плевральной полости кровь быстро дефибринируется.

• Раствор для местной анестезии (например, 10 мл 1% раствора лидокаина), иглы 25-го калибра и от 20-го до 22-го калибра, шприц 10 мл

• Аппликаторы с антисептическим раствором, салфетки и перчатки

• Игла для торакоцентеза и пластиковый катетер

• 3-ходовой кран

• Шприц от 30 до 50 мл

• Перевязочные материалы

• Прикроватный стол для пациента

• Соответствующие контейнеры для сбора жидкости для лабораторных исследований

• Мешки для сбора для удаления больших объемов во время терапевтического торакоцентеза

• Ультразвуковой аппарат

• Пункция плевральной полости может быть успешно выполнена у постели пациента или в амбулаторных условиях.

• Требуется массивное местное обезболивание, но у контактных пациентов процедурная седация не требуется.

• Иглу для торакоцентеза не следует вводить через инфицированную кожу (например, флегмона или опоясывающий герпес).

• Вентиляция с положительным давлением может увеличить риск осложнений.

• Если пациент получает антикоагулянты (например, варфарин), следует рассмотреть вопрос о введении свежезамороженной плазмы или другого нейтрализующего средства до процедуры.

• После торакоцентеза под контролем УЗИ у пациентов с аномальными препроцедуральными показателями коагуляции геморрагические осложнения встречаются нечасто (2).

• Наличие бурой жидкости без сгустков в аспирационной трубке указывает на то, что появление крови в плевральной полости не носит ятрогенный характер, поскольку в плевральной полости кровь быстро дефибринируется.

• Дополнительные методы диагностики (например, пульсоксиметрия, электрокардиография [ЭКГ]) показаны только нестабильным пациентам и пациентам с высоким риском развития декомпенсации основного заболевания.

• Межреберный сосудисто-нервный пучок расположен вдоль нижнего края каждого ребра. С учетом этого, иглу следует проводить над верхним краем ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка.

• Печень и селезенка смещаются вверх во время выдоха и их верхние края могут доходить до 5-го межреберья справа (печень) и 9-го межреберья слева (селезенка).

Анатомия ребер

Изображение

• Оптимально проводить процедуру, когда пациент находится в положении сидя, выпрямив спину, с небольшим наклоном вперед с опорой на руки.

• Проведение торакоцентеза в положении лежа (например, при искусственной вентиляции легких) возможно, но необходим ультразвуковой или КТ-контроль.

• Для определения уровня плеврального экссудата проводится перкуссия грудной клетки и анализ результатов методов визуализации органов грудной клетки; ультразвуковое исследование рекомендуется как для снижения риска пневмоторакса, так и для повышения успешности процедуры (3).

• Следует выбрать место введения иглы по среднелопаточной линии над верхним краем ребра на одно межреберье ниже верхнего уровня экссудата.

• Следует наметить место введения иглы, продезинфицировать кожу в области введения дезинфицирующим раствором, таким как хлоргексидин, использовать стерильные салфетки (простыни) в стерильных перчатках.

• Раствор для местной анестезии вводится в месте проведения пункции в кожу с образованием волдыря с использованием иглы 25-го калибра. После этого следует сменить иглу на иглу большего калибра (20- или 22-го калибра) и продолжить введение анестезирующего раствора постепенно все глубже до достижения париетальной плевры, которая должна быть обильно инфильтрирована анестезирующим раствором, поскольку является высокочувствительной. Необходимо продолжать введение иглы до тех пор, пока не будет возможна аспирация плевральной жидкости, после чего надо зафиксировать иглу на этой глубине введения.

• Игольчатый катетер для торакоцентеза с иглой большого диаметра (16–19-го калибра) следует подсоединить к 3-ходовому запорному крану, шприц объемом 30–50 мл – к одному порту запорного крана и дренажную трубку – к другому порту.

• Во время аспирации необходимо вводить иглу над верхней границей ребра и постепенно проводить ее вглубь в экссудат.

• Если во время аспирации получена жидкость или кровь, следует вставить катетер через иглу в плевральную полость, после чего извлечь иглу, в результате катетер останется в плевральной полости. При подготовке к установке катетера, во время вдоха необходимо закрыть отверстие иглы, чтобы предотвратить попадание воздуха в плевральную полость.

• После набора 30 мл жидкости в шприц следует поместить жидкость в пробирки или другие емкости для проведения исследования.

• Если необходимо извлечь большее количество жидкости, следует повернуть кран и дать жидкости стечь в мешок или сосуд для сбора. В качестве альтернативы, аспирация жидкости проводится с помощью шприца, с периодическим снижением давления на поршень.

• Если извлекается большое количество жидкости (например, > 500 мл), необходимо проводить наблюдение за симптомами пациента и артериальным давлением и остановить отток жидкости, если у пациента развивается боль в груди, одышка, или гипотония. Кашель при этом является нормой, т.к. свидетельствует о расправлении легкого. Некоторые врачи рекомендуют извлечение не более 1,5 л в течение 24 часов, хотя имеется мало подтверждений того, что риск возникновения отека легкого после его расправления прямо пропорционален объему удаленной жидкости (1). Данные, полученные на животных, свидетельствуют о том, что быстрое удаление застойного выпота может привести к повторному развитию отека легких за счет снижения количества сурфактанта. Опытным операторам может быть целесообразно полностью дренировать выпот за одну процедуру у пациентов, находящихся на соответствующем мониторинге.

• Следует извлечь катетер, когда пациент задерживает дыхание или делает выдох. Необходимо наложить стерильную повязку в месте проведения пункции.

Торакоцентез

Видео

Плевроцентез под контролем уль...

Видео

• Иногда для исключения пневмоторакса используется визуализация (обычно рентгенография грудной клетки или УЗИ)

• По необходимости – анальгезия с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для перорального приема или ацетаминофена

• Следует сообщить пациенту о необходимости информировать о любых проявлениях затруднения дыхания или боли в грудной клетке; после удаления жидкости обычно может быть кашель, что не является поводом для беспокойства.

Согласно стандартной практике, чтобы исключить пневмоторакс, после торакоцентеза делают рентгеновский снимок грудной клетки - регистрируют степень удаления жидкости и проводят осмотр зон легких, ранее затемненных жидкостью, однако опыт показывает, что обычный рентген грудной клетки не является необходимой процедурой у асимптоматических (не обнаруживающих симптомов заболевания) пациентов. Пневмоторакс также может быть исключен при наличии скольжения легкого во многих промежутках при ультразвуковом исследовании, но ультразвуковое исследование также не является обязательным (4). Постпроцедурная визуализация грудной клетки необходима для любого из следующих случаев:

• Пациенту проводится искусственная вентиляция легких

• Проведена аспирация воздуха

• Игла была введена более чем один раз

• Развиваются симптомы или признаки пневмоторакса

• Следует убедиться в адекватной анестезии париетальной плевры.

• Следует вводить иглу для торакоцентеза над верхним краем ребра, а не под нижним краем ребра, чтобы избежать повреждения сосудов и нерва, которые находятся вдоль нижнего края.

• При маркировке кожи в месте введения иглы следует использовать карандаш для нанесения маркировки на кожу или делать карандашом оттиск под давлением таким образом, чтобы дезинфицирующий раствор не удалил метку.

1. 1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.

2. 2. Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al: Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters.  Chest 144(2):456–463, 2013. doi: 10.1378/chest.12-2374

3. 3. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005.

4. 4. Gervais DA, Petersein A, Lee MJ, et al: US-guided thoracentesis: requirement for postprocedure chest radiography in patients who receive mechanical ventilation versus patients who breathe spontaneously. Radiology 204(2):503–506, 1997.