Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ), наиболее распространенная форма идиопатической интерстициальной пневмонии, вызывает прогрессирующий фиброз легких. Жалобы и симптомы появляются постепенно (от нескольких месяцев до нескольких лет) и включают одышку при физической нагрузке, кашель и мелкопузырчатые хрипы. Диагноз устанавливается при анализе данных анамнеза, объективного обследования, а КТ высокого разрешения и/или биопсии легкого. Лечение может включать противофиброзные лекарственные средства и кислородную терапию. У большинства пациентов состояние ухудшается быстро; средняя выживаемость с момента постановки диагноза составляет около 3-5 лет.
Идиопатический легочный фиброз (обычная интерстициальная пневмония по гистологической классификации) составляет большинство случаев идиопатической интерстициальной пневмонии. Распространенность широко варьирует, частично из-за регионов с более строгим скринингом, при этом ежегодно в США некоторые оценки достигают 495 на 100 000 человек (1). ИЛФ поражает мужчин и женщин > 50 лет в соотношении 2:1, при этом заболеваемость значительно возрастает с каждым десятилетием жизни (2). Основным фактором, коррелирующим с заболеванием, является курение (в настоящее время или в прошлом). Существует некоторая генетическая предрасположенность (в особенности полиморфизмы гена MUC5B, которые вызывают гиперэкспрессию муцина); это может наблюдаться примерно в 30-35% случаев (3).
Общие справочные материалы
1. Raghu G, Chen SY, Yeh WS, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis in US Medicare beneficiaries aged 65 years and older: incidence, prevalence, and survival, 2001-11 [published correction appears in Lancet Respir Med 2014 Jul;2(7):e12]. Lancet Respir Med 2014;2(7):566-572. doi:10.1016/S2213-2600(14)70101-8
2. Maher TM, Bendstrup E, Dron L, et al. Global incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Res 2021;22(1):197. doi:10.1186/s12931-021-01791-z
3. Evans CM, Fingerlin TE, Schwarz MI, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: A Genetic Disease That Involves Mucociliary Dysfunction of the Peripheral Airways. Physiol Rev 2016;96(4):1567-1591. doi:10.1152/physrev.00004.2016
Этиология и патогенез идиопатического легочного фиброза
ИЛФ характеризуется повторными небольшими повреждениями альвеолярных эпителиальных клеток, которые уже предрасположены к старению (1). Комбинация факторов окружающей среды (например, курение), генетических (например, полиморфизмы гена MUC5B) и других неизвестных факторов, вероятно, способствует дисфункции или репрограммированию альвеолярных эпителиальных клеток, что приводит к аномальной фибропролиферации в легких. Изменения в микробиоме легких, приводящие к репликации определенных видов, таких как Prevotella, Veillonella и Escherichia, также могут способствовать патологии, влияя на мукоцилиарный клиренс. Профессиональные воздействия, такие как вдыхание токсичных паров, могут вызвать химическое повреждение, а использование антибиотиков может изменить микробиом легких. В конечном итоге комбинация этих факторов вызывает сдвиг в иммунных ответах, приводящий к заболеванию.
Справочные материалы по этиологии
1. Lederer DJ, Martinez FJ. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2018;378(19):1811-1823. doi:10.1056/NEJMra1705751
Патогистологические изменения при идиопатическом легочном фиброзе
Характерную гистологическую картину идиопатического легочного фиброза называют обычной интерстициальной пневмонией (см. таблицу Основные характеристики идиопатических интерстициальных пневмоний). Ключевые гистологические признаки включают субплевральный фиброз с участками пролиферации фибробластов (очаги фибробластов) и плотным рубцеванием, чередующимися с зонами нормальной паренхимы лёгких (гетерогенность) (1). Распространенное интерстициальное воспаление сопровождается лимфоцитарной, плазмоцитарной и гистиоцитарной инфильтрацией. Кистозная аномалия («сотовое легкое») обнаруживается у всех пациентов и нарастает по мере прогрессирования заболевания. Подобная гистологическая картина нечасто встречается в случаях с интерстициальными заболеваниями легких известной этиологии.
Справочные материалы по патологии
1. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, et al. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2018;198(5):e44-e68. doi:10.1164/rccm.201807-1255ST
Симптомы и признаки идиопатического легочного фиброза
Симптомы и признаки идиопатического лёгочного фиброза обычно развиваются в течение нескольких месяцев или даже лет и включают постепенно нарастающую одышку при нагрузке и сухой кашель, которые присутствуют практически у всех пациентов с ИЛФ. Системные проявления (субфебрильная температура, миалгия) встречаются редко. Классическими признаками ИЛФ являются хорошо различимые сухие потрескивания на вдохе (напоминающие треск целлофана) в обоих основаниях легких. Изменение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» встречается в 50% случаев (1). Возможно развитие акроцианоза. Остальные параметры остаются в пределах нормы до развития терминальной стадии заболевания, когда появляется легочная гипертензия и систолической дисфункции правого желудочка.
Справочные материалы по симптоматике
1. Lederer DJ, Martinez FJ. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2018;378(19):1811-1823. doi:10.1056/NEJMra1705751
Диагностика идиопатического легочного фиброза
КТ высокого разрешения (КТВР)
Иногда хирургическая биопсия легки
Исследование функции легких
Идиопатический легочный фиброз следует заподозрить при наличии подострой одышки, непродуктивного кашля, хрипов по типу «треск целлофана». Однако ИФЛ часто пропускают, поскольку его клинические проявления сходным с другими распространенными заболеваниями: с бронхитом, бронхиальной астмой или сердечной недостаточностью.
Для постановки диагноза необходима КТВР.
При рентгенографии органов грудной клетки обычно выявляется диффузное усиление легочного рисунка в нижних и периферических зонах легкого. Небольшие кистозные поражения («сотовое лёгкое») и расширенные дыхательные пути, вызванные тракционными бронхоэктазами, относятся к дополнительным признакам, обычно выявляемым при более запущенных формах фиброза.
КТВР позволяет выявить диффузное или очаговое субплевральное усиление легочного рисунка с асимметрично утолщенными междольковыми перегородками и интралобулярные утолщения; субплевральные изменения по типу «сотового легкоого» и тракционные бронхоэктазы. Выраженные затемнения типа «матового стекла», узлы или мозаичная аттенюация/задержка воздуха в лёгких указывают на альтернативный диагноз.
Функциональные пробы лёгких обычно выявляют типичные признаки рестриктивного заболевания лёгких, обусловленного фиброзом. Это сниженная диффузионная способность легких по угарному газу (DLCO), гипоксия при нагрузке, которая прогрессирует до низкой сатурации в покое, и нормальная или низкая форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ). Сниженный диффузионный показатель легких для угарного газа (DLCO) наблюдается почти у всех пациентов с идиопатическим легочным фиброзом (ИПФ) и помогает подтвердить диагноз, если также присутствуют другие клинические и радиографические признаки ИПФ.
Если после первоначальной оценки остается диагностическая неопределенность, может рассматриваться биопсия легкого.
Image courtesy of Harold R. Collard, MD.
Лабораторные исследования не играют большой роли в диагностике, кроме необходимости исключить возможные системные ревматические заболевания.
Лечение идиопатического легочного фиброза
Пирфенидон или нинтеданиб
Назначение дополнительного кислорода и проведение лёгочной реабилитации
В некоторых случаях – трансплатация легких
Пирфенидон и нинтеданиб – антифибротические лекарственные средства, замедляющие прогрессирование идиопатического легочного фиброза (1, 2, 3, 4). Существует недостаточно доказательств, чтобы утверждать о преимуществе одного препарата перед другим. Применение этих препаратов требует периодического контроля функции печени.
Поддерживающие меры включают кислород и легочную реабилитацию. Участие в группе поддержки может помочь снизить психологический стресс, связанный с болезнью.
Много новых методов лечения ИЛФ находятся на стадии разработки или исследуются в качестве лекарственных средств при ИЛФ, и при наличии показаний, пациентов следует поощрять к участию в клинических исследованиях.
Пересадка легкого эффективна у пациентов с ИЛФ без других заболеваний. Решать вопрос о трансплантации этим пациентам следует уже на этапе постановки диагноза.
Справочные материалы по лечению
1. Nathan SD, Albera C, Bradford WZ, et al. Effect of pirfenidone on mortality: pooled analyses and meta-analyses of clinical trials in idiopathic pulmonary fibrosis [published correction appears in Lancet Respir Med 2017 Jan;5(1):e7. doi: 10.1016/S2213-2600(16)30422-2.]. Lancet Respir Med 2017;5(1):33-41. doi:10.1016/S2213-2600(16)30326-5
2. Raghu G, Remy-Jardin M, Richeldi L, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2022;205(9):e18-e47. doi:10.1164/rccm.202202-0399ST
3. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 192 (2):e3-e19, Jun 15, 2015.
4. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al: Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 370:2071–2082, 2014.
Прогноз при идиопатическом легочном фиброзе
Большинство пациентов имеют умеренно выраженные и выраженные клинические проявления на момент постановки диагноза; заболевание прогрессирует, несмотря на лечение. Антифибротическая терапия снизила смертность. Было предложено несколько прогностических моделей. Среди факторов, предвещающих худший прогноз, можно назвать пожилой возраст, мужской пол, более низкую форсированную жизненную емкость легких и более низкую диффузионную способность по монооксиду углерода (DLCO) (1).
К причинам острого ухудшения относятся инфекции, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс и сердечная недостаточность. Также может развиваться легочная гипертензия. Также могут случатся острые приступы без видимых причин. Острые обострения, как правило, сопровождаются высокой заболеваемостью и смертностью, особенно у госпитализированных пациентов.
У пациентов с ИЛФ рак легкого встречается чаще, чем в общей популяции, но причиной смерти обычно является дыхательная недостаточность. Учитывая неблагоприятный прогноз ИЛФ, необходимо обсудить с пациентом и его родственниками мероприятия при прогрессировании заболевания; важен соответствующий уход за пациентами на терминальной стадии.
Справочные материалы по прогнозу
1. Sun X, Lei S, Zhao H, Guo L, Wang Y. Mortality-related risk factors of idiopathic pulmonary fibrosis: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Dis 2024;16(12):8338-8349. doi:10.21037/jtd-23-1908
Основные положения
Идиопатический легочный фиброз является причиной большинства идиопатических интерстициальных пневмоний и имеет тенденцию развиваться у людей старшего возраста.
Симптомы и признаки (например, подострая одышка, непродуктивный кашель, и хрипы, напоминающие треск целлофана) являются неспецифичными и обычно вызваны другими, более распространенными расстройствами.
КТ высокого разрешения может способствовать постановке диагноза, поскольку позволяет увидеть такие детали, как диффузное или очаговое субплевральное усиление легочного рисунка с асимметрично утолщенными междольковыми перегородками и интралобулярные утолщения; субплевральные изменения по типу «сотового легкоого» и тракционные бронхоэктазы.
Необходимо провести поддерживающее лечение и при необходимости использовать пирфенидон или нинтеданиб.
Поощряйте участие в клинических исследованиях и, если в других отношениях пациенты являются здоровыми, следует рассмотреть направление на трансплантацию лёгких уже на момент постановки диагноза.
