Первичный амебный менингоэнцефалит является редкой, обычно смертельной, острой инфекцией центральной нервной системы, вызванной свободноживущей амебой Naegleria fowleri. Симптомы включают неврологические изменения и обычно быстрое прогрессирование до летального исхода. Диагноз устанавливают в первую очередь на основании анализа спинномозговой жидкости. Лечение проводят милтефозином и другими препаратами.
Naegleria fowleri обитает в почве и в тёплых пресноводных водоёмах по всему миру; в солёной воде она не живёт. Амеба вида N. fowleri также может обитать в горячих источниках, теплой воде, сбрасываемой с промышленных предприятий, или в плохо обслуживаемых бассейнах с минимальным хлорированием или без него. Она может даже размножаться в водонагревателях при температурах до 46 °C и выживать короткое время при более высоких температурах.
В Соединенных Штатах большинство заражений произошло в южных штатах после контакта с теплой пресной водой в озерах и реках летом (1).
Плавание в зараженной воде дает возможность возбудителю проникнуть через слизистые оболочки носа, затем в центральную нервную систему (ЦНС) через нейроэпителий органов обоняния и решетчатую пластинку. Большинство пациентов – дети или молодые люди.
Общие справочные материалы
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). About Naegleria fowleri Infections. Accessed March 24, 2025.
Патофизиология первичного амебного менингоэнцефалита
Жизненный цикл N. fowleri включает 3 стадии: цисты, трофозоиты (инфекционная форма) и жгутиковые формы.
Трофозоиты могут проникать в организм через слизистую оболочку носа. Затем они мигрируют в мозг (после прохождения решетчатой пластинки) по обонятельным нервам, где вызывают первичный амебный менингоэнцефалит.
У инфицированных пациентов трофозоиты обнаруживаются в спинномозговой жидкости (СМЖ) и тканях, а жгутиковые формы иногда встречаются в СМЖ. Цисты в ткани мозга не обнаруживаются.
Симптомы и признаки первичного амебного менингоэнцефалита
Симптомы первичного амёбного менингоэнцефалита начинаются через 1–2 недели после заражения, иногда начинаются с изменения запаха и вкуса.
Затем следует молниеносный менингоэнцефалит (головная боль, менингизм и нарушения интеллекта), который прогрессирует до смертельного исхода в течение 10 дней, обычно из-за внутримозговой грыжи. Положительный исход отмечен только у нескольких пациентов.
Диагностика первичного амебного менингоэнцефалита
Исследование спинномозговой жидкости (ликвора)
Первичный амебный менингоэнцефалит подозревают на основании анамнеза купания в пресной воде, однако подтверждение затруднено, поскольку КТ, МРТ и стандартные исследования СМЖ, хотя и необходимы для исключения других причин, являются неспецифичными. Данные визуализации обычно показывают отек мозга, гидроцефалию и усиление менингеальной оболочки.
Нативный препарат свежей СМЖ (не охлаждённой и не замороженной) следует готовить как можно скорее; в нём могут определяться подвижные амебные трофозоиты (они выявляются в мазках, окрашенных по Гимзе и гематоксилином-эозином, но разрушаются при окраске по Граму).
Иммуногистохимия, посев на амебы, анализ полимеразной цепной реакции СМЖ и/или биопсия мозга выполняются в специализированных референтных лабораториях. Consultation with the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Рекомендуется консультация с Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) или другими специалистами по диагностике амебного энцефалита.
Лечение первичного амебного менингоэнцефалита
Различные препараты, включая милтефозин в комбинации с противогрибковыми средствами и антибиотиками
Оптимальный вариант лечения остается неясным, однако лечение следует начать как можно скорее. Рекомендуется консультация со специалистами ЦКЗ (Консультация со специалистами Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ)).
Схемы лечения должны включать препарат против лейшманиоза мильтефозин, который успешно применяли в сочетании с другими средствами для терапии пациентов с первичным амебическим менингоэнцефалитом. Милтефозин также успешно применяли для лечения энцефалита, вызванного Balamuthia, Sappinia, и Acanthamoeba; препарат доступен в коммерческом обращении. Несмотря на возможность того, что милтефозин может вызывать врожденные аномалии, его можно рассматривать для беременных пациенток, поскольку первичный амебный менингоэнцефалит обычно смертелен без лечения; следовательно, потенциальные преимущества терапии могут перевешивать риски для плода.
Другие противомикробные препараты, которые применяли в составе комбинированных схем лечения Naegleria, включают следующее:
Амфотерицин В
Рифампин
Азол (флуконазол, вориконазол или кетоконазол)
Азитромицин или миноциклин
Нитроксолин — исследуемый препарат, который может быть эффективен в составе комбинированной терапии. В Соединённых Штатах он доступен через ЦКЗ (1).
Противоэпилептические препараты и дексаметазон часто необходимы для контроля судорог и отека головного мозга (2). Может потребоваться внутривенное введение маннитола или гипертонического солевого раствора для достижения контроля. Агрессивное лечение церебрального отёка с применением терапевтической гипотермии (снижение температуры тела ниже нормы) также ассоциировалось с выживанием и неврологическим восстановлением у немногих пациентов, переживших это заболевание (3).
Справочные материалы по лечению
1. Chao-Pellicer J, Arberas-Jiménez I, Fuchs F, et al. Repurposing of Nitroxoline as an Alternative Primary Amoebic Meningoencephalitis Treatment. Antibiotics (Basel). 2023;12(8):1280. Published 2023 Aug 3. doi:10.3390/antibiotics12081280
2. Anwar A, Rajendran K, Siddiqui R, Raza Shah M, Khan NA. Clinically Approved Drugs against CNS Diseases as Potential Therapeutic Agents To Target Brain-Eating Amoebae. ACS Chem Neurosci. 2019;10(1):658-666. doi:10.1021/acschemneuro.8b00484
3. Pugh JJ, Levy RA. Naegleria fowleri: Diagnosis, Pathophysiology of Brain Inflammation, and Antimicrobial Treatments. ACS Chem Neurosci. 2016;7(9):1178-1179. doi:10.1021/acschemneuro.6b00232
Основные положения
Первичный амебический менингоэнцефалит встречается редко и обычно приводит к летальному исходу.
Инфицирование происходит при купании в заражённой пресной воде; Naegleria fowleri проникает в центральную нервную систему через обонятельный нейроэпителий и решётчатую пластинку.
Диагностические тесты должны включать в себя микроскопию нативных и окрашенных по Гимзе препаратов из образцов спинномозговой жидкости; для подтверждения диагноза может потребоваться биопсия мозга и иммуногистохимия.
Лечат инфекцию соответствующими антимикробными препаратами. При необходимости лечения судорог и отека головного мозга применяют противоэпилептические препараты и дексаметазон.
Пациенты выживают крайне редко, однако такие случаи отмечены при ранней диагностике, своевременном начале терапии и агрессивном лечении отёка мозга.
