Геморрагическая лихорадка денге/синдром шока денге

Геморрагическая лихорадка денге часто начинается с резкого повышения температуры и головной боли и первоначально неотличима от классической лихорадки денге. Нужно обратить внимание на следующие признаки, которые предшествуют возможной прогрессии тяжелой лихорадки денге:

• Сильные боли в животе и болезненность брюшной стенки

• Стойкая рвота

• Рвоту кровью

• Носовое кровотечение или кровоточивость десен

• Черный, дёгтеобразный стул (мелена)

• Отеки

• Сонливость, спутанность сознания, или возбужденность

• Гепатомегалия

• Плевральный выпот или асцит

• Значительные колебания температуры тела (от лихорадки до гипотермии)

Циркуляторный коллапс и полиорганная недостаточность, которые называют синдромом шока денге, могут стремительно развиться через 2–6 дней после появления симптомов.

Геморрагические диатезы проявляются следующим образом:

• Пурпура, петехии или экхимозы в местах инъекций (обычно)

• Кровавая рвота, мелена или носовое кровотечение

• Субарахноидальное кровоизлияние (менее распространенное)

Бронхопневмония с или без двустороннего плеврального выпота является распространенным явлением. Может быть миокардит.

Смертность обычно составляет < 1% у пациентов, находящихся под наблюдением в центрах с опытом лечения геморрагической лихорадки денге (1), но показатели выше у пациентов, которые лечение не получают.

• Анамнез, физикальное обследование и лабораторные критерии

Геморрагическая лихорадка денге подозревается у детей с установленными Всемирной организацией Здравоохранения клиническими критериями для подтверждения данного диагноза (1):

• Внезапное повышение температуры, которая остается высокой в течение 2-7 дней

• Геморрагические проявления

• Гепатомегалия

Геморрагические проявления включают, по крайней мере положительную турникетную пробу и петехии, пурпуру, экхимозы, кровоточивость десен, рвоту с кровью или стул с кровью. Турникетная проба проводится надуванием манжеты аппарата для измерения давления до середины между систолическим и диастолическим давлением в течение 15 минут. Подсчитывается число петехий, которые формируются в пределах круга 2,5 см диаметром; > 20 петехий свидетельствуют о повышенной хрупкости капилляров.

Следует сделать общий анализ крови, тесты на коагуляцию, анализ мочи, анализ функций печени и серологические анализы на денге. К нарушениям коагуляции относятся:

• Тромбоцитопения (≤ 100 000 тромбоцитов/мкл [≤ 100 x 10⁹/л])

• Удлиненное протромбиновое время (ПТВ)

• Удлиненное активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

• Пониженный фибриноген

• Увеличение количества продуктов расщепления фибрина

Другие лабораторные отклонения включают гипопротеинемию, лёгкую протеинурию, повышенный уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) и гемоконцентрацию (гематокрит увеличен на ≥ 20%).

Серологический диагноз может быть установлен с помощью иммуноферментного анализа на IgM (MAC-ELISA). Серологическое тестирование в сочетании с методом амплификации молекул РНК вируса денге используется для диагностики заболевания в течение первых 1–7 дней. Реакции нейтрализации бляшкообразования (РНБО) является специфичным и чувствительным. Титры в образцах сыворотки крови в острой фазе и фазе выздоровления могут достоверно установить вирусную лихорадку денге и определить конкретный тип вируса. Для проведения теста РНБО требуются живые вирусы лихорадки денге, кроме того, тест трудоемкий и дорогостоящий. Многие лаборатории не могут выполнять РНБО.

Пациенты, соответствующие клиническим критериям Всемирной организации здравоохранения и имеющие тромбоцитопению или гемоконцентрацию, предполагаются как больные этим заболеванием (2).

• Поддерживающая терапия

Пациентам с геморрагической лихорадкой денге требуется интенсивное лечение для поддержания жидкостного баланса. Гиповолемии (которая может вызвать шок), как и чрезмерной гидратации (которая может вызвать синдром острой респираторной недостаточности), нужно избегать. Внутрисосудистый объём контролируется по диурезу и степени гемоконцентрации.

Противовирусные препараты для улучшения исхода не были показаны.