Клостридии, прежде всего Clostridium perfringens, часто встречаются при смешанных внутрибрюшных инфекциях, возникающих в результате разрыва внутренних органов или воспалительных заболеваний органов малого таза. Симптомы абдоминальной инфекции включают лихорадку, боль и болезненность при пальпации; симптомы инфекции органов малого таза включают выделения с неприятным запахом. Диагноз ставится на основании цитобактерископии мазков, окрашенных по Граму, и культурального исследования. Лечение – пенициллин и хирургическая санация.
(См. также Обзор анаэробных (Overview of Anaerobic Bacteriaбактерий) и Обзор клостридиальных инфекций (Overview of Clostridial Infections))
Клостридиальные инфекции брюшной полости и таза являются серьезными заболеваниями, иногда с летальным исходом.
Семейство Clostridium населяют желудочно-кишечный тракт и присутствуют при многих интрабдоминальных инфекциях, обычно вместе с другими микроорганизмами. Клостридии часто являются первичными возбудителями следующих заболеваний:
Эмфизематозный холецистит
Газовая гангрена матки (которая может возникнуть после родов, а ранее часто встречалась у пациенток, перенесших септический аборт)
Некоторые другие инфекции женских половых путей (тубоовариальные, тазовые и маточные абсцессы)
Заражение после перфорации карциномы толстой кишки
Основными возбудителями являются C. perfringens и, в случае карциномы толстой кишки, C. septicum.
Продуцируемые клостридиями экзотоксины (лецитиназы, гемолизины, коллагеназы, протеазы, липазы) могут стать причиной некроза. Формирование газа типично. Клостридиальный сепсис может вызывать гемолитическую анемию, поскольку лецитиназа (альфа-токсин) разрушает мембраны эритроцитов. При тяжелом гемолизе, некрозе мышц и нарастании токсемии может развиться острая почечная недостаточность.
Симптомы и признаки клостридиальных внутрибрюшных и тазовых инфекций
Симптомы клостридиальных инфекций подобны тем, которые сопровождают другие интрабдоминальные инфекции (например, боль, лихорадка, болезненность в брюшной области, интоксикация).
У больных с маточной инфекцией могут быть зловонные кровянистые выделения из влагалища, иногда через шейку матки выходит газ.
Редко развивается острый тубулярный некроз почечной ткани.
Сепсис
Сепсис может быть осложнением внутрибрюшных или маточных клостридиальных инфекций. Начальные симптомы могут включать лихорадку, озноб, рвоту, диарею, боль в животе, гипотонию, тахикардию, желтуху, цианоз и олигоурию.
В редких случаях у пациентов с сепсисом, вызванным C. perfringens, развивается острый массивный внутрисосудистый гемолиз. У этих пациентов наблюдаются желтуха и красноватая окраска сыворотки крови и мочи. В окрашенных мазках крови можно видеть сфероциты, ахромациты, иногда C. perfringens. Посев крови на C. perfringens положительный.
Клостридиальный сепсис может привести к полиорганной недостаточности, которая часто заканчивается летальным исходом в течение 24 часов после госпитализации.
Диагностика клостридиальных интраабдоминальных и тазовых инфекций.
Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды
Ранняя диагностика клостридийных инфекций требует тщательного обследования больных. Показаны раннее и повторное грамокрашивание и посев гноя, выделений и крови. Окрашивание выделений из раны по Граму выявляет грамположительные палочки; полиморфноядерные клетки отсутствуют из-за разрушения альфа-токсином.
Положительные результаты посевов не являются специфичными, поскольку C. perfringens иногда может быть выделен из здорового влагалища и лохий.
Рентген может показать местное образование газа (например, в желчных путях, стенке желчного пузыря или матке).
Лечение
Хирургическая обработка раны
Высокодозовый пенициллин (или карбапенемы, ингибиторы бета-лактама/бета-лактамазы, метронидазол или клиндамицин)
Лечение клостридиальных интраабдоминальных и тазовых инфекций включает хирургическую санацию (дебридмент) и назначение пенициллина G в течение как минимум 1 недели. В качестве альтернативы могут быть использованы карбапенемы, бета-лактамы/ингибиторы бета-лактамазы (например, пиперациллин/тазобактам), метронидазол или клиндамицин. Клиндамицин часто используется в комбинации с пенициллином, поскольку клиндамицин обладает способностью подавлять продукцию токсинов. При подозрении на полимикробную анаэробную инфекцию используются карбапенемы или комбинация бета-лактамов/ингибиторов бета-лактамазы. Удаление органа (например, гистерэктомия), может быть необходимым и может спасти жизнь, если обычной санации раневой полости недостаточно.
При развитии острого тубулярного некроза почек показан диализ.
(которую также называют гипербарической оксигенотерапией) может улучшать выживаемость, однако её эффективность не установлена (1).
Справочные материалы по лечению
1. Simon TG, Bradley J, Jones A, Carino G. Massive intravascular hemolysis from Clostridium perfringens septicemia: a review. J Intensive Care Med. 2014;29(6):327-333. doi:10.1177/0885066613498043
Основные положения
Клостридиальные инфекции брюшной полости и таза являются серьезными заболеваниями, иногда с летальным исходом.
Подобно другим абдоминальным инфекциям, клостридиальные абдоминальные инфекции вызывают боль, лихорадку, болезненность в брюшной области, и у пациентов имеются токсические проявления.
У больных с клостридиальной маточной инфекцией могут быть зловонные кровянистые выделения из влагалища, иногда через шейку матки выходит газ.
Ранняя диагностика клостридиальных инфекций требует высокого индекса насторожённости, раннего и повторного окрашивания по Граму культур образцов с органов и тканей, а также образцов гноя, лохий и крови.
Лечение заключается в хирургической обработке раны и введении высокодозных пенициллинов или других антибиотиков (карбапенемы, ингибиторы бета-лактама/бета-лактамазы, метронидазол, клиндамицин).
