Наследственные нейропатии зрительного нерва являются результатом генетических дефектов, которые вызывают снижение остроты зрения и иногда приводят к патологии сердца и нервной системы. Эффективного лечения не существует.
В группу наследственных нейропатий зрительного нерва входят доминантная атрофия зрительного нерва и наследственная нейропатия зрительного нерва Лебера; оба заболевания являются митохондриальными цитопатиями (1). Эти заболевания обычно проявляются в детском или подростковом возрасте двусторонним симметричным выпадением центральных полей зрения. Повреждения зрительного нерва обычно носят постоянный характер, в некоторых случаях прогрессируют. К моменту диагностики атрофии зрительного нерва обычно уже развивается его стойкое поражение.
Доминантная атрофия зрительного нерва
Доминирующая атрофия зрительного нерва имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Это заболевание считаетсясамой распространенной наследственной нейропатией (заболеваемость с частотой от 1:10 000 до 1:50 000 населения) (2). Считается, что оптическая абиотрофия является причиной преждевременной дегенерации зрительного нерва, что приводит к прогрессирующей потере зрения. Заболевание часто развивается в первом десятилетии жизни, но может быть впервые выявлено позже.
Наследственная атрофия зрительного нерва Лебера
Наследственная атрофия зрительного нерва Лебера характеризуется дефектом митохондриальной ДНК, что нарушает клеточное дыхание. Несмотря на то что страдают ДНК митохондрий всех клеток тела, первым проявлением болезни является именно потеря зрения. Большинство случаев встречаются у мужчин (3). Болезнь наследуется по женской линии, nо есть все потомки женщины с патологическими генами унаследуют патологию, но только женщины могут передать ее дальше, потому что зигота получает митохондрии только от матери.
Общие справочные материалы
1. Kisilevsky E, Freund P, Margolin E: Mitochondrial disorders and the eye. Surv Ophthalmol 65(3):294-311, 2020. doi: 10.1016/j.survophthal.2019.11.001
2. Yu-Wai-Man P, Chinnery PF: Dominant optic atrophy: Novel OPA1 mutations and revised prevalence estimates. Ophthalmology 20(8):1712-1712.e1, 2013. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.04.022. Erratum in: Ophthalmology 120(12):2448, 2013.
3. Yu-Wai-Man P, Griffiths PG, Brown DT, et al: The epidemiology of Leber hereditary optic neuropathy in the North East of England. Am J Hum Genet 72(2):333-339, 2003. doi: 10.1086/346066
Симптомы и признаки наследственных нейропатий зрительного нерва
Доминантная атрофия зрительного нерва
Большинство пациентов с доминантной атрофией зрительного нерва не имеют патологий, связанных с неврологическими нарушениями, однако были сообщения о нистагме и снижении слуха. Единственным симптомом является медленно прогрессирующая двусторонняя потеря зрения, как правило, средней степени тяжести, до самого конца жизни. Весь диск зрительного нерва или, что бывает реже, только его височные области - бледные, без видимых сосудов. Также типичным является нарушение цветового зрения, особенно в желтом и голубом спектре.
Наследственная атрофия зрительного нерва Лебера
Потеря зрения у пациентов с наследственной оптической невропатией Лебера обычно начинается между 15 и 35 годами (возраст начала манифестации варьирует от 1 года до 80 лет). Характерным является безболезненное выпадение центрального поля зрения сначала на одном глазу, а затем через некоторое время (от нескольких недель до нескольких месяцев) и на другом. Хотя зарегистрированы и случаи одновременной потери зрения на оба глаза. Большинство пациентов теряют зрение и острота зрения снижается до 20/200. Офтальмоскопическое исследование может показать телеангиэктатические микроангиопатии, отечность слоя нервных волокон вокруг диска зрительного нерва и отсутствие окрашивания при флюоресцентной ангиографии. В итоге развивается атрофия зрительного нерва.
У некоторых пациентов с наследственной атрофией зрительного нерва Лебера также наблюдаются нарушения проводимости сердца. У других пациентов наблюдаются малые неврологические отклонения, такие как постуральный тремор, потеря лодыжечного рефлекса, дистония, спастичность или заболевания, схожие с рассеянным склерозом.
Диагностика наследственной нейропатии зрительного нерва
Клиническая оценка
Молекулярно-генетическое исследование
Если диагноз доминантной атрофии зрительного нерва или наследственной атрофии зрительного нерва Лебера подозревается на основании клинических данных, целесообразно молекулярно-генетическое исследование для подтверждения многих мутаций, ответственных за оба заболевания. Однако результаты могут быть ложноотрицательными, поскольку могут существовать мутации, для которых молекулярная диагностика еще не разработана.
Если у больного подозревается наследственная атрофия зрительного нерва Лебера, ему рекомендуется также провести электрокардиографию (ЭКГ) для выявления сопутствующего нарушения проводимости сердца.
Лечение наследственной нейропатии зрительного нерва
Симптоматическое лечение
Не существует доказанного лечения наследственных нейропатий зрительного нерва. Полезно применение вспомогательных средств для слабовидящих (лупы, крупный шрифт, говорящие часы). Также рекомендуется консультация генетика.
У пациентов с наследственной оптической нейропатией Лебера, кортикостероиды, витамины и антиоксиданты не показали эффективности в борьбе с болезнью. Некоторую эффективность показало применение аналогов хинона (убихинона [в РФ не зарегистрирован] и идебенона) на ранней стадии заболевания (1, 2). Генетические исследования по мутации 11778 продолжаются и показали возможное умеренное ускорение восстановления зрения на оба глаза даже после односторонней интравитреальной инъекции (3). Целесообразность исключения факторов, которые могут негативно сказываться на продукции митохондриями энергии (например, табак, алкоголь, особенно в больших количествах), не доказана, но оправдана. Больные с патологиями сердечной и нервной систем должны быть направлены к специалистам.
Справочные материалы по лечению
1. Peragallo JH, Newman NJ: Is there treatment for Leber hereditary optic neuropathy? Curr Opin Ophthalmol 26(6):450-457, 2015. doi: 10.1097/ICU.0000000000000212
2. Klopstock T, Yu-Wai-Man P, Dimitriadis K, et al: A randomized placebo-controlled trial of idebenone in Leber's hereditary optic neuropathy. Brain 134(Pt 9):2677-2686, 2011. doi: 10.1093/brain/awr170
3. Newman NJ, Yu-Wai-Man P, Carelli V, et al: Intravitreal gene therapy vs. natural history in patients with Leber hereditary optic neuropathy carrying the m.11778G>A ND4 mutation: Systematic review and indirect comparison. Front Neurol 12:662838, 2021. doi: 10.3389/fneur.2021.662838
