Наследственные оптические нейропатии включают и доминантную оптическую нейропатию. Причинами обоих заболеваний являются аномалии митохондриальной ДНК. Прогрессирующая потеря зрения является основным симптомом, а некоторые заболевания также сопровождаются кардиологическими или неврологическими аномалиями.
В группу наследственных нейропатий зрительного нерва входят доминантная атрофия зрительного нерва и наследственная нейропатия зрительного нерва Лебера; оба заболевания являются митохондриальными цитопатиями (1). Эти заболевания обычно проявляются в детском или подростковом возрасте двусторонней симметричной потерей центрального зрения, однако они отличаются по скорости прогрессирования: при доминантной атрофии зрительного нерва медленно прогрессирующая двусторонняя потеря зрения происходит на протяжении лет или десятилетий (2), тогда как при наследственной оптической нейропатии Лебера двусторонняя потеря зрения развивается примерно за 6–8 месяцев (3). Повреждение зрительного нерва, как правило, носит необратимый характер. К моменту диагностики атрофии зрительного нерва обычно уже развивается его стойкое поражение.
Доминантная атрофия зрительного нерва
Доминирующая атрофия зрительного нерва имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Это заболевание считаетсясамой распространенной наследственной нейропатией (заболеваемость с частотой от 1:10 000 до 1:50 000 населения) (2). Его причиной является преждевременная дегенерация зрительного нерва (абиотрофия зрительного нерва), приводящая к прогрессирующей потере зрения. Заболевание часто развивается в первом десятилетии жизни, но также может быть впервые выявлено позже.
Наследственная атрофия зрительного нерва Лебера
Наследственная атрофия зрительного нерва Лебера характеризуется дефектом митохондриальной ДНК, что нарушает клеточное дыхание. Несмотря на то что страдают ДНК митохондрий всех клеток тела, первым проявлением болезни является именно потеря зрения. Большинство случаев встречается у мужчин (4). Болезнь наследуется по женской линии, nо есть все потомки женщины с патологическими генами унаследуют патологию, но только женщины могут передать ее дальше, потому что зигота получает митохондрии только от матери.
Общие справочные материалы
1. Kisilevsky E, Freund P, Margolin E. Mitochondrial disorders and the eye. Surv Ophthalmol. 2020;65(3):294-311. doi: 10.1016/j.survophthal.2019.11.001
2. Yu-Wai-Man P, Chinnery PF. Dominant optic atrophy: Novel OPA1 mutations and revised prevalence estimates. Ophthalmology. 2013;20(8):1712-1712.e1. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.04.022. Erratum in: Ophthalmology. 120(12):2448, 2013.
3. Hwang TJ, Karanjia R, Moraes-Filho MN, et al. Natural History of Conversion of Leber's Hereditary Optic Neuropathy: A Prospective Case Series. Ophthalmology. 2017;124(6):843-850. doi:10.1016/j.ophtha.2017.01.002
4. Yu-Wai-Man P, Griffiths PG, Brown DT, et al. The epidemiology of Leber hereditary optic neuropathy in the North East of England. Am J Hum Genet. 2003;72(2):333-339. doi: 10.1086/346066
Симптомы и признаки наследственных нейропатий зрительного нерва
Доминантная атрофия зрительного нерва
У большинства пациентов с доминантной атрофией зрительного нерва не наблюдается никаких сопутствующих неврологических нарушений, кроме потери зрения, хотя в отдельных случаях имелись нистагм и потеря слуха (1). Единственным симптомом является медленно прогрессирующая двусторонняя потеря центрального зрения, причем возраст начала заболевания и степень его тяжести могут варьировать. Весь диск зрительного нерва или, иногда, только его височная часть бледного цвета, без видимых сосудов. При исследовании полей зрения обычно выявляются двусторонние центральные скотомы. Также типичным является нарушение цветового зрения, особенно в желтом и голубом спектре.
Наследственная атрофия зрительного нерва Лебера
Потеря зрения у пациентов с наследственной оптической невропатией Лебера обычно начинается между 15 и 35 годами (2). Характерным является безболезненное выпадение центрального поля зрения сначала на одном глазу, а затем через некоторое время (от нескольких недель до нескольких месяцев) и на другом. Хотя зарегистрированы и случаи одновременной потери зрения на оба глаза. У большинства пациентов зрение быстро ухудшается и острота зрения становится ниже 20/200. Офтальмоскопическое исследование может показать телеангиэктатические микроангиопатии, отечность слоя нервных волокон вокруг диска зрительного нерва и отсутствие просачивания при флюоресцентной ангиографии. В итоге развивается атрофия зрительного нерва. При исследовании полей зрения обычно выявляются двусторонние центральные скотомы.
У некоторых пациентов с наследственной атрофией зрительного нерва Лебера также наблюдаются нарушения проводимости сердца. У других пациентов наблюдаются малые неврологические отклонения, такие как постуральный тремор, потеря лодыжечного рефлекса, дистония, спастичность или заболевания, схожие с рассеянным склерозом.
Справочные материалы по симптоматике
1. Lenaers G, Hamel C, Delettre C, et al. Dominant optic atrophy. Orphanet J Rare Dis. 2012;7:46. Published 2012 Jul 9. doi:10.1186/1750-1172-7-46
2. Biousse V, Newman NJ. Diagnosis and clinical features of common optic neuropathies. Lancet Neurol. 2016;15(13):1355-1367. doi: 10.1016/S1474-4422(16)30237-X
Диагностика наследственной нейропатии зрительного нерва
Офтальмоскопия
Молекулярно-генетическое исследование
Если диагноз доминантной атрофии зрительного нерва или наследственной атрофии зрительного нерва Лебера подозревается на основании клинических данных, целесообразно молекулярно-генетическое исследование для подтверждения многих мутаций, ответственных за оба заболевания. Однако результаты могут быть ложноотрицательными, поскольку могут существовать мутации, для которых молекулярная диагностика еще не разработана.
Если подозревается наследственная оптическая нейропатия Лебера, следует провести электрокардиографию (ЭКГ) для выявления скрытых дефектов проводимости сердца.
Лечение наследственной нейропатии зрительного нерва
Симптоматическое лечение
Ограниченная доступность генной терапии для варианта наследственной оптической нейропатии Лебера (m.11778G)
Не существует доказанного лечения наследственных нейропатий зрительного нерва. Полезно применение вспомогательных средств для слабовидящих (лупы, крупный шрифт, говорящие часы). Также рекомендуется консультация генетика.
У пациентов с наследственной оптической нейропатией Лебера глюкокортикоиды, витаминные добавки и антиоксиданты применялись безуспешно. Некоторую эффективность показало применение аналогов хинона (убихинона и идебенона) на ранней стадии заболевания (1, 2).
Клинические испытания генной терапии при мутации 11778 продолжаются и показали возможное небольшое улучшение восстановления зрения на оба глаза даже после односторонней интравитреальной инъекции (3, 4). Необходимо избегать веществ, которые могут ухудшать выработку энергии в митохондриях (например, табак, алкоголь, особенно в чрезмерных количествах). Больные с патологиями сердечной и нервной систем должны быть направлены к специалистам.
Справочные материалы по лечению
1. Peragallo JH, Newman NJ. Is there treatment for Leber hereditary optic neuropathy? Curr Opin Ophthalmol. 2015;26(6):450-457. doi: 10.1097/ICU.0000000000000212
2. Klopstock T, Yu-Wai-Man P, Dimitriadis K, et al. A randomized placebo-controlled trial of idebenone in Leber's hereditary optic neuropathy. Brain. 2011;134(Pt 9):2677-2686. doi: 10.1093/brain/awr170
3. Newman NJ, Biousse V, Yu-Wai-Man P, et al. Meta-analysis of treatment outcomes for patients with m.11778G>A MT-ND4 Leber hereditary optic neuropathy. Surv Ophthalmol. 2025;70(2):283-295. doi:10.1016/j.survophthal.2024.10.002
4. Yu-Wai-Man P, Newman NJ, Biousse V, et al. Five-Year Outcomes of Lenadogene Nolparvovec Gene Therapy in Leber Hereditary Optic Neuropathy. JAMA Ophthalmol. 2025;143(2):99-108. doi:10.1001/jamaophthalmol.2024.5375
