Сидеробластные анемии представляют собой разнородную группу анемий, которые характеризуются увеличением сывороточного железа, ферритина и насыщения трансферрина также, как и наличием кольцевидных сидеробластов (эритробласты с перинуклеарными, насыщеными железом, митохондриями). Симптомы те же, что и при анемии, и включают усталость и вялость. Для постановки диагноза необходимы общий анализ крови, подсчёт ретикулоцитов и исследование периферической крови, а также определение показателей железа и обследование костного мозга. Лечение требует прекращения приема провоцирующих веществ, таких как цинк, некоторые лекарства или этанол, а также витаминных добавок и эритропоэтина или других препаратов для лечения миелодиспластического синдрома, если он присутствует.
(См. также Обзор сниженного эритропоэза).
Сидеробластные анемии могут быть
Приобретенные
Врожденные
Приобретенная сидеробластная анемия часто связана с миелодиспластическим синдромом (но может развиваться при употреблении лекарственных средств или токсинов) и вызывает развитие нормоцитарной или макроцитарной анемии.
Врожденная сидеробластная анемия вызывается одной из множества сцепленных с Х-хромосомой или аутосомных мутаций и, как правило, является микроцитарной и гипохромной, но может быть нормоцитарной и проявляться в более позднем возрасте.
Сидеробластные анемии – это анемии, возникающие при нарушенной утилизации железа, которые характеризуются недостаточной утилизацией железа в митохондриях, связанной со снижением синтеза гема, несмотря на наличие достаточного или повышенного количества железа. Сидеробластные анемии иногда характеризуются наличием пунктированных эритроцитов (сидероцитов), содержащих гранулы, нагруженные железом (тельца Папенгеймера).
Как при приобретенных так и при врожденных сидеробластных анемиях, синтез гема нарушается из-за невозможности включения железа в состав протопорфирина IX, что приводит к образованию кольцевидных сидеробластов.
Приобретенная сидеробластная анемия
Чаще всего приобретенные сидеробластные анемии являются частью
Соматические мутации в генах, участвующих в сплайсинге РНК, наиболее часто SF3B1 (субъединица 1 фактора сплайсинга 3b), возникают во взрослом возрасте. Ранние эритроидные клетки-предшественники являются сидеробластическими.
Менее распространенные причины включают:
Дефицит витамина B6 (пиридоксина) или меди (возможно, вызванный приёмом цинка, который препятствует всасыванию меди в желудочно-кишечном тракте)
Лекарственные средства (например, хлорамфеникол, циклосерин, изониазид, линезолид, пиразинамид)
Токсины (включая этанол, цинк и свинец)
При этом наблюдается снижение продукции ретикулоцитов, гибель эритроцитов в костном мозге, эритроидная гиперплазия (или дисплазия) костного мозга. Хотя эритроциты являются гипохромными, некоторые эритроциты могут быть крупными и иметь нормоцитарные или макроцитарные показатели; в таком случае вариабельность размеров эритроцитов (диморфизм) обычно приводит к повышению показателя распределения эритроцитов по объему (RDW).
Врожденная сидеробластная анемия
Наследственные формы сидеробластной анемии встречаются реже, чем приобретенные, и обычно развиваются в младенчестве или раннем детстве. Наиболее распространенная врожденная сидеробластная анемия является формой, сцепленной с Х-хромосомой, вызванной герминативным мутациями гена ALAS2 (5'-аминолевулинатсинтазы 2), участвующего в биосинтезе гема. Витамин B6 (пиридоксин) является основным кофактором фермента, продуцируемого ALAS2, таким образом, пациенты могут реагировать на введение пиридоксина.
Многочисленные другие сцепленные с Х-хромосомой, аутосомные и митохондриальные формы были отождествлены с мутациями в генах, участвующих в синтезе гема или других митохондриальных ферментативных путей (1).
Эритроциты, как правило, микроцитарные и гипохромные, но это не всегда так; кольцевидные сидеробласты затрагивают поздние эритробласты.
Общие справочные материалы
1. Ducamp S, Fleming MD. The molecular genetics of sideroblastic anemia. Blood. 133:59–69, 2019. doi: 10.1182/blood-2018-08-815951
Диагностика сидеробластных анемий
Complete blood count (CBC), reticulocyte count, and peripheral blood smear
Исследование содержания железа (сывороточное железо, сывороточный ферритин и насыщение трансферрина)
Исследование костного мозга
Генетическое тестирование подозреваемой наследственной или приобретенной мутации
Сидеробластную анемию необходимо предполагать у пациентов с микроцитарной анемией или повышением показателя RDW, особенно в сочетании с повышением уровня сывороточного железа, сатурации ферритина и трансферрина (см. Железодефицитная анемия).
В мазке периферической крови выявляется диморфизм эритроцитов. Может наблюдаться базофильная зернистость эритроцитов.
В таких случаях обязательно выполнение исследования костного мозга, при котором выявляется наличие эритроидной гиперплазии. С помощью специальных методов окрашивания в развивающихся эритроцитах (кольцевидные сидеробласты) можно обнаружить патогномоничные перинуклеарные митохондрии, насыщенные железом. Могут быть выражены другие признаки миелодиспластического синдрома, такие как цитопения и дисплазия.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Если причина сидеробластной анемии остается неустановленной, сыворотка крови исследуется на содержание свинца.
Лечение сидеробластных анемий
Устранение провоцирующих факторов (при приобретенной форме)
Витаминные или минеральные добавки
Рекомбинантный эритропоэтин (ЭПО)
Луспатерцепт для пациентов с миелодиспластическим синдромом низкого риска, зависимых от трансфузий
К выздоровлению может привести элиминация токсина или лекарственного средства (особенно потребления этилового спирта или приема цинка) или добавление минеральных/витаминных препаратов (медь или пиридоксин).
Х-сцепленная сидеробластная анемия может реагировать на терапию пиридоксином, но обычно не в полной мере.
В случаях приобретенной патологии имеется хороший ответ на терапию высокими дозами рекомбинантного ЭПО и стандартное лечение пациентов миелодиспластическим синдромом низкого риска. Луспатерцепт, который способствует дифференцировке предшественников красных кровяных телец, также является лечением первой линии трансфузионно-зависимой анемии при миелодиспластическом синдроме низкого риска у пациентов как с кольцевыми сидеробластами, так и без них (1, 2).
Лечение перегрузки железом с помощью комплексообразования или флеботомии помогает предотвратить повреждение органов. Лечение тяжелой анемии – поддерживающее, включающее гемотрансфузии. Следует рассмотреть возможность аллогенной трансплантации костного мозга у молодых пациентов с врожденными формами заболевания, зависимых от трансфузий.
Справочные материалы по лечению
1. Fenaux P, Platzbecker U, Mufti GJ, et al. Luspatercept in patients with lower-risk myelodysplastic syndromes. N Engl J Med. 382(2): 140–151, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1908892
2. Platzbecker U, Della Porta MG, Santini V, et al. Efficacy and safety of luspatercept versus epoetin alfa in erythropoiesis-stimulating agent-naive, transfusion-dependent, lower-risk myelodysplastic syndromes (COMMANDS): interim analysis of a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2023;402(10399):373-385. doi:10.1016/S0140-6736(23)00874-7
Основные положения
Сидеробластная анемия может быть приобретенной или врожденной.
Наличие кольцевых сидеробластов в биоптате костного мозга является патогномоническим признаком.
Анемия обычно является микроцитарной при врожденной сидеробластной анемии и макроцитарной при приобретенной сидеробластной анемии.
Уровни сывороточного железа, ферритина и трансферрина обычно повышены.
Проводят лечение основного заболевания и рассматривают необходимость назначения пиридоксина в случаях врожденной анемии или рекомбинантного эритропоэтина в случаях приобретенной анемии.
Рассмотрите луспатерцепт для пациентов с миелодиспластическим синдромом с низким риском, зависимых от переливания крови.
