Иногда после массивного хирургического вмешательства отмечается умеренная дисфункция печени, даже в отсутствие ранее имевшейся патологии. Такие нарушения обычно возникают из-за ишемии печени или плохо понятных эффектов анестезии. Пациенты с ранее хорошо компенсированной патологией печени (например, с циррозом и нормальной функцией) обычно хорошо переносят хирургические операции. Тем не менее хирургия может усилить тяжесть некоторых ранее существующих заболеваний, например, лапаротомия может быть провоцирующим фактором острой печеночной недостаточности у пациентов с вирусным или алкогольным гепатитом.
(См. также Структура и функции печени и Обследование пациента с расстройством печени).
Послеоперационная желтуха
Мультифакторная смешанная гипербилирубинемия является наиболее частой причиной послеоперационной желтухи. Это вызвано повышением образования билирубина и снижением его печеночного клиренса. Такая патология в основном возникает после серьезного хирургического вмешательства или травмы, требующих многократных трансфузий. Гемолиз, сепсис, разрешение гематом и переливания крови могут повысить нагрузку билирубином; одновременно гипоксемия, печеночная ишемия и другие малоизученные факторы нарушают функцию печени.
Послеоперационная желтуха диагностируется при объективном обследовании и печеночных пробах, показывающих повышенный билирубин в послеоперационный период.
Обследование должно включать анамнез, физикальное обследование и лабораторные исследования. Лабораторные показатели функции печени часто могут помочь в различении мультифакторной смешанной гипербилирубинемии и гепатита. При многофакторной смешанной гипербилирубинемии часто наблюдается тяжелая гипербилирубинемия с незначительным повышением аминотрансфераз и щелочной фосфатазы, тогда как при гепатите уровни аминотрансфераз обычно очень высокие. Если гипербилирубинемия сохраняется и вышеуказанное обследование не выявляет причин, следует обратиться за консультацией к гепатологу.
Такое состояние максимально выражено в течение нескольких дней после операции. Печеночная недостаточность встречается редко, а гипербилирубинемия разрешается обычно медленно, но полностью.
Послеоперационный гепатит
Ишемический послеоперационный гепатит возникает из-за неполноценной печеночной перфузии, а не вследствие воспаления. Причина – преходящая интраоперационная гипотензия или гипоксия. Уровень трансаминаз быстро повышается (часто > 1 000 единиц/л [16,7 микрокатал/л]), при этом повышение уровня билирубина обычно умеренное. Проявления ишемического гепатита максимальны в течение нескольких дней после операции и быстро разрешаются.
Галотановый гепатит может возникать при использовании анастетиков, содержащих галотан или подобные препараты. Обычно развивается в течение 2 недель, часто ему предшествует лихорадка, иногда он сопровождается сыпью и эозинофилией.
Истинный (то есть воспалительный) послеоперационный гепатит в настоящее время встречается редко. Чаще наблюдается инфицирование вирусом гепатита С во время переливания крови.
Послеоперационный холестаз
Наиболее частой причиной послеоперационного холестаза является внепеченочная билиарная обструкция, вызванная внутрибрюшными осложнениями или препаратами, назначаемыми после операции. Внутрипеченочный холестаз часто возникает после сложных хирургических операций, особенно после абдоминальных или кардиососудистых процедур (доброкачественный послеоперационный внутрипеченочный холестаз). Патогенез неизвестен, но состояние обычно разрешается медленно и спонтанно. Иногда послеоперационный холестаз возникает из-за острого некалькулезного холецистита или панкреатита.
