Наличие или отсутствие показаний к применению лекарственного препарата либо иного терапевтического вмешательства детерминировано соотношением его пользы и потенциального вреда. При вынесении подобных суждений клиницисты зачастую учитывают факторы, носящие в определенной степени субъективный характер, такие как личный клинический опыт, единичные случаи из практики, опыт коллег, экспертные мнения и предпочтения самого пациента.
Показатель числа пациентов, которых необходимо лечить (NNT), представляет собой менее субъективную оценку вероятной пользы лекарственного препарата или любого иного вмешательства. NNT — это число пациентов, которым необходимо провести курс лечения, чтобы достичь благоприятного исхода у 1 пациента. Например, рассмотрим метод лечения, который снижает смертность от определенного заболевания с 10% до 5%, что представляет собой снижение абсолютного риска на 5% (1 из 20). Это означает, что из 100 пациентов 90 остались бы живы даже без проведения лечения, и, следовательно, терапевтический эффект препарата на них не распространяется. Также 5 из 100 пациентов умрут, несмотря на прием лекарственного препарата, и, таким образом, тоже не получат пользы от лечения. Только 5 из 100 пациентов (1 из 20) получают пользу от проводимого лечения; следовательно, необходимо пролечить 20 пациентов, чтобы достичь благоприятного исхода у 1 из них, и показатель NNT будет равен 20. Показатель NNT можно вычислить простым способом как величину, обратную снижению абсолютного риска; если снижение абсолютного риска составляет 5% (0,05), то NNT = 1/0,05 = 20. Показатель NNT также можно рассчитать для нежелательных явлений, и в данном случае его иногда обозначают как число больных, которых необходимо лечить для нанесения вреда (NNH).
Важно отметить, что показатель NNT основан на изменениях абсолютного риска; его невозможно рассчитать на основе изменений относительного риска. Относительный риск представляет собой пропорциональную разницу между 2 уровнями риска. Например, лекарственный препарат, снижающий смертность с 10% до 5%, снижает абсолютную смертность на 5%, но снижает относительную смертность на 50% (к примеру, показатель смертности 5% указывает на уменьшение количества смертельных исходов на 50% по сравнению с показателем смертности 10%). Наиболее часто показатели пользы приводятся в литературе как снижение относительного риска, поскольку это придает методу лечения более эффективный вид, чем снижение абсолютного риска (в предыдущем примере снижение смертности на 50% звучит значительно лучше, чем снижение на 5%). Напротив, данные о нежелательных явлениях обычно публикуются в виде увеличения абсолютного риска, поскольку это позволяет продемонстрировать большую безопасность лекарственного препарата. Например, если лекарственный препарат увеличивает частоту развития кровотечений с 0,1% до 1%, данное увеличение с большей вероятностью будет представлено как 0,9%, нежели как 1000%.
Здравый смысл и предостережения
|
При сопоставлении показателей NNT и NNH принципиально важно оценивать масштаб конкретных полезных эффектов и потенциального вреда. Например, определенный метод лечения, вызывающий значительно больше вреда, чем пользы, может быть целесообразным для назначения, если данный вред является незначительным (к примеру, обратимым, легким), а польза — существенной (к примеру, предотвращение смертности или заболеваемости). Во всех случаях предпочтительно использовать исходы, ориентированные на пациента.
Генетическое профилирование все более широко применяется для идентификации подгрупп пациентов, обладающих повышенной восприимчивостью к полезным эффектам и нежелательным явлениям определенных лекарственных препаратов. Например, при раке молочной железы возможен анализ на генетический маркер HER2, позволяющий прогнозировать ответ на конкретные химиотерапевтические агенты. Пациенты с ВИЧ-инфекцией могут быть обследованы на наличие аллеля HLA-B*57:01, который предсказывает гиперчувствительность к абакавиру, что позволяет снизить частоту реакций гиперчувствительности и, как следствие, увеличить показатель NNH. Генетические вариации различных ферментов метаболизма лекарственных средств позволяют прогнозировать индивидуальный ответ пациентов на фармакотерапию (см. Фармакогенетика), а также зачастую влияют на вероятность достижения терапевтического эффекта, развития нежелательных явлений или сочетанного проявления обоих факторов.
Терапевтический индекс
Одной из целей разработки лекарственных препаратов является достижение выраженного интервала между терапевтической дозой и дозой, индуцирующей нежелательные явления. Выраженный интервал классифицируется как широкий терапевтический индекс, терапевтическое соотношение или терапевтическое окно. В случае узкого терапевтического индекса (например, < 2), факторы, обычно не имеющие клинического значения (например, взаимодействия типа «пища-лекарство», межлекарственные взаимодействия, незначительные погрешности дозирования), способны индуцировать вредные клинические эффекты. Например, варфарин обладает узким терапевтическим индексом и взаимодействует со многими лекарственными средствами (включая лекарственные препараты) и продуктами питания. Недостаточная антикоагулянтная терапия повышает риск осложнений, обусловленных заболеванием, по поводу которого проводится антикоагуляция (например, повышенный риск развития инсульта при фибрилляции предсердий), тогда как избыточная антикоагуляция увеличивает риск кровотечений.
