Недержание стула у детей

Энкопрез чаще всего бывает обусловлен запором у детей с поведенческими и физическими предрасполагающими факторами. Это заболевание редко развивается без удержания или запора, но когда оно возникает, должны быть рассмотрены другие органические процессы (например, болезнь Гиршпрунга, целиакия) или психологические проблемы.

Задержка стула и запоры появляются в результате расширения прямой и сигмовидной кишки, что приводит к изменению реактивности мышц и нервов кишечной стенки. Эти изменения уменьшают эффективность эвакуационной функции кишечника и приводят к дальнейшему удержанию.

Если стул остается в кишечнике, вода поглощается, что приводит к затвердеванию стула, что делает его прохождение более трудным и болезненным. Более мягкий, жидкий стул вытекает, обходя затвердевшую пробку стула в результате переполнения. Дети, как правило, не в состоянии контролировать переполнение из-за влияния на чувствительность прямой кишки к растяжению. В большинстве случаев, переполнение является непроизвольным, а не волевым или преднамеренным.

Подтекание стула и неэффективный контроль функции кишечника приводят к недержанию стула.

• Клиническая оценка

Любой органический процесс, приводящий к запорам (1, 2), может также привести к энкопрезу и его поэтому необходимо учитывать.

В большинстве обычных случаев энкопреза тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование могут помочь определить физическую причину. Однако, если проблемы будут возникать в дальнейшем, возможно рассмотрение дополнительных диагностических тестов (например, рентгена брюшной полости, реже, биопсии стенки прямой кишки и еще реже исследование моторики кишечника).

Пальцевое ректальное исследование у контактных детей может оказаться полезным для исключения других заболеваний, а также для оценки ректоанальной чувствительности как косвенного показателя чувствительности нервов прямой кишки и анальной стенки.

В длительных или осложненных случаях аноректальная манометрия может помочь поставить точный диагноз.

• Обучение и демистификация (для тех, кто будет обеспечивать уход и для ребенка)

• Облегчение прохождения стула

• Поддержка (например, поведенческие и диетические вмешательства, терапия слабительным)

• Медленную отмену слабительного проводят одновременно с продолжением поведенческих и диетических вмешательств

(See also the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition's 2014 recommendations for the evaluation and treatment of functional constipation in infants and children.)

Проводится лечение любых основных расстройств. Если конкретная патология отсутствует, проверяют симптомы (1). Начальное лечение включает беседу с попечителями и ребенком о физиологии энкопреза, снимающую вину с ребенка и притупляющую эмоциональные реакции вовлеченных лиц. Следующая цель состоит в том, чтобы помочь прохождению стула.

С запором можно справиться с помощью различных схем и препаратов (см. таблицу Лечение запоров у детей); выбор зависит от возраста ребенка и других факторов. Часто используется комбинация полиэтиленгликоля (ПЭГ) с электролитами и иногда со стимулирующим слабительным (например, бисакодилом или сенной) или последовательное применение клизмы с фосфатом натрия и 2-недельного режима пероральных препаратов (например, таблеток бисакодила) и суппозиторий. Клизмы с натрий-фосфатом противопоказаны детям младше 2 лет.

После эвакуации последующий визит к врачу должен быть проведен для того, чтобы оценить, была ли эвакуация каловых масс успешной, убедиться, что неудержание кала разрешилось, и сформировать план дальнейшего ведения. Этот план включает поддержку перистальтики кишечника (обычно путем применения осмотического/лубрикантного слабительного) и поведенческие вмешательства, стимулирующие эвакуацию каловых масс. Есть много вариантов поддерживающей терапии слабительным (см. таблицу Лечение запоров у детей), но ПЭГ без электролитов используется чаще всего, обычно 1–2 дозы по 17 г/день, титруемые до достижения эффекта (например, один-два полумягких стула в день). Порой стимулирующее применение слабительного может быть продолжено по выходным для стимуляции дополнительной эвакуации стула.

Поведенческие стратегии включают структурированное посещение ребенком туалета в течение определенного времени (например, поощрять детей сидеть на унитазе в течение 5–10 минут после каждого приема пищи, чтобы способствовать развитию гастроколитического рефлекса). Если у детей происходит случайная дефекация в определенное время дня, они также должны сидеть на унитазе непосредственно в это время. Малые поощрения часто бывают полезным стимулом. Например, можно давать детям приклеивать наклейки на диаграмму каждый раз, когда они сидят на унитазе (даже если испражнение не произошло), что может помочь более эффективно выполнять план. Часто используется ступенчатая программа, при которой дети получают небольшие фишки (например, наклейки) за сидение на унитазе, а за последовательное соблюдение графика- большие награды. Награду следует изменять с течением времени для поддержания интереса детей к выполнению плана.

Если методы, предпринятые опекуном, неэффективны, может понадобиться направление к поведенческому терапевту или детскому психологу, имеющему опыт лечения детей с энкопрезом. Эти специалисты настоятельно рекомендуют лицам, которые ухаживают за ребенком и расстроены недержанием мочи и каломазанием, не наказывать ребенка и не демонстрировать ему разочарование из-за отсутствия прогресса или из-за любого регресса, возникающего после прогресса. Специалисты, занимающиеся поведенческой терапией и детские психологи также предостерегают опекунов от чрезмерно положительных похвал; скорее, они подчеркивают пропорциональную похвалу и нейтральную обратную связь в зависимости от уровня достижений ребенка.

На поддерживающем этапе регулярное сидение на унитазе все еще необходимо, чтобы стимулировать эвакуацию стула перед возникновением ощущения. Эта стратегия уменьшает вероятность удержания стула и позволяет прямой кишке вернуться к своему нормальному размеру, улучшая мышечную реактивность и нервную чувствительность. Во время поддерживающей фазы беседа с лицами, которые обеспечивают уход и с ребенком, о необходимости сидения на унитазе играет важную роль в успехе режима.

Регулярные последующие визиты необходимы для текущего наблюдения и поддержки. Перенастройка кишечника – это длительный процесс, который может занять от нескольких месяцев до нескольких лет и включает медленную отмену слабительного после исчезновения симптомов и дальнейшее поощрение сидения на унитазе. Рецидивы часто возникают во время вывода из поддерживающего режима, поэтому важно обеспечить постоянную поддержку и руководство на этом этапе.

Энкопрез может повториться во время стресса или переезда, поэтому члены семьи должны быть готовы к такой возможности. Уровень успеха зависит от физических и психологических факторов, но успех при 1-летней терапии составляет до 50%, а при 5- и 10-летней – около 50% и 80% (2).

Основой лечения является обучение в семье, очистка кишечника и уход за ним, а также постоянная поддержка.

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

1. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: Recommendations for the evaluation and treatment of functional constipation in infants and children (2014)