Заражение туберкулезом может произойти в перинатальном периоде. Симптомы и проявления неспецифичны. Диагноз ставят на основании выделения возбудителя, а также при рентгенографии и биопсии. Лечение проводят противотуберкулезными препаратами.
(См. также Туберкулез у взрослых и Обзор неонатальных инфекций).
Младенцы могут приобрести туберкулез (ТБ) следующими путями:
Трансплацентарное распространение через пупочную вену в печень плода
Аспирация или проглатывание зараженной амниотической жидкости
Заражение воздушно-капельным путем от тесных контактов (члены семьи или детский персонал)
Дети младше 5 лет подвергаются повышенному риску развития активного туберкулеза после воздействия, особенно если химиотерапия не проводится.
При подтверждении туберкулезной инфекции у матерей или новорожденных необходимо уведомить местных экспертов по вопросам общественного здравоохранения для оказания помощи в контактном отслеживании и рекомендациях по изоляции.
Симптомы и признаки перинатального туберкулеза
Клинические проявления туберкулеза новорожденных являются неспецифическими, но обычно характеризуются вовлечением множества органов и могут манифестировать как неонатальный сепсис.
Новорожденный может выглядеть остро или хронически больным и может иметь лихорадку, вялость, респираторный дистресс или пневмонию, не поддающуюся лечению, гепатоспленомегалию или отставание в росте и весе (ранее называлось задержкой физического развития).
Диагностика перинатального туберкулеза
Посев и тестирование с помощью амплификации нуклеиновых кислот (NAAT) аспирата из трахеи, смывов из желудка, мочи и спинномозговой жидкости (СМЖ)
Рентгенография органов грудной клетки
Иногда кожное тестирование или биопсия
Всем новорожденным с подозрением на врожденный туберкулез и младенцам, рожденным от матерей с активной формой туберкулеза, следует провести рентгенографию грудной клетки и культуральное исследование, а также тестирование методом амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), при наличии, трахеальных аспиратов, промывных вод желудка и мочи на кислотоустойчивые бактерии; также необходимо выполнить люмбальную пункцию для подсчета клеток, определения уровня глюкозы и белка, а также для получения спинномозговой жидкости для культурального исследования и МАНК. Плаценту нужно исследовать и предпочтительно сделать посев.
Кожные пробы не являются очень чувствительными, особенно на начальном этапе, но должны быть сделаны.
Для подтверждения диагноза у младенцев с подозрением на активный туберкулез может потребоваться биопсия печени, лимфатических узлов, легких или плевры.
Кал также можно исследовать, используя амплификацию нуклеиновых кислот (NAAT), при условии обработки в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (1).
Следует провести анализ на ВИЧ у младенца.
Специфичные для туберкулеза анализы высвобождения гамма-интерферона, которые пригодны для взрослых, не одобрены для использования у детей раннего возраста из-за низкой чувствительности.
Новорожденным без клинических проявлений и осложнений, чьи матери имеют положительный туберкулиновый кожный тест, отрицательную рентгенограмму грудной клетки и отсутствие признаков активного заболевания, нужно проводить тщательное наблюдение, а также обследовать всех членов семьи. Если новорожденный не контактировал с больными активным туберкулезом, он не нуждается в лечении или диагностике. Если в окружении новорожденного после родов имеется больной с активной формой туберкулеза, новорожденных нужно исследовать на подозревающийся туберкулез, как описано выше.
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по диагностике
1. World Health Organization (WHO): Practical manual of processing stool samples for diagnosis of childhood TB. 2022. Accessed January 13, 2025.
Лечение перинатального туберкулеза
При положительном кожном тесте или воздействии с высокой степенью риска назначают изониазид (INH)
При наличии туберкулеза следует добавить другие лекарственные средства (например, рифампин, этамбутол, этионамид, пиразинамид, аминогликозиды)
Лечение зависит от того, есть активный туберкулез или только положительный кожный тест (у матери и/или ребенка), который указывает на инфекцию без болезни.
Беременные с положительной туберкулиновой пробой
У беременных пациенток, если активное заболевание исключено, лечение может быть отложено до 2–3 месяцев после родов, поскольку гепатотоксичность Изониазида повышается во время беременности (1). Однако, если беременная пациентка имеет высокий риск прогрессирования до активной инфекции или недавно контактировала с человеком с заразным туберкулезом (в этом случае польза превышает риск), лечение назначается без промедления. Продолжительность лечения варьирует от 3 до 9 месяцев в зависимости от используемой схемы. Беременным и кормящим людям, получающим изониазид, также следует принимать пиридоксин.
Беременные с активной формой туберкулеза
Рекомендуемая схема перорального лечения в Соединенных Штатах включает изониазид (INH), этамбутол и рифампин в течение 9 месяцев (1). Всем беременным и кормящим пациенткам получающим изониазид, также нужно назначать пиридоксин. В случае устойчивости возбудителя к препаратам рекомендуется привлечение инфекциониста, а продолжительность лечения может быть увеличена до 18 месяцев.
Изониазид, этамбутол и рифампин в рекомендуемых дозах во время беременности не оказывали тератогенное действие на плод (2). Стрептомицин потенциально ототоксичен для развивающегося плода и его нельзя использовать на ранних сроках беременности. По возможности следует избегать других противотуберкулёзных препаратов из-за тератогенного действия (например, этионамида) или отсутствия опыта их клинического применения при беременности (например, пиразинамида).
Грудное вскармливание не противопоказано пациентам, получающим лечение от туберкулеза, которые не являются заразными.
О больных с активными формами туберкулеза следует сообщать в местный отдел здравоохранения. Беременным пациенткам с активной формой туберкулеза нужно провести исследование на ВИЧ-инфекцию.
Новорожденные с положительной туберкулиновой пробой
При отсутствии клинических, лабораторных или рентгенографических признаков активного заболевания новорожденный должен получать изониазид предпочтительно в течение 9 месяцев, а также регулярно наблюдаться у врача. Новорождённым, находящимся исключительно на грудном вскармливании, следует назначать пиридоксин. Терапию следует изменить при подозрении на резистентный туберкулез.
Бессимптомные новорожденные, чьи матери или близкое окружение имеют активную форму туберкулеза
Новорожденных обследуют на наличие врожденного туберкулеза, как указанно выше, и обычно отделяют от матерей, только если эффективное лечение матери и новорожденного не реализуется в полной мере. Если врожденный туберкулез исключен и как только новорожденный начнет получать изониазид, отделение его от матери не является больше необходимым, за исключением случаев, когда мать (или бытовой контакт) заражена микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью или плохо придерживается лечения (в том числе не носит маску при активном туберкулезе) и лечение под непосредственным наблюдением невозможно. Контактных лиц в семье нужно обследовать для выявления недиагностированного туберкулеза до того, как младенец вернется домой.
Если приверженность лечению может быть достаточно высока и в семье отсутствуют инфекционные больные (т.е., мать находится на лечении и другие источники инфекции отсутствуют), новорожденному назначают лечение по схеме: изониазид или рифампин – и выписывают домой в обычный срок. Младенцы, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, должны получать пиридоксин при приеме изониазида.
Кожное тестирование необходимо провести в возрасте 3 или 4 месяцев. Если кожный тест отрицательный, а пациент, бывший источником инфекции, соблюдает режим лечения и демонстрирует положительную динамику, прием изониазида или рифампина прекращают. Если кожная проба положительна, проводят рентгенографию грудной клетки и посев на кислотоустойчивые бациллы, как указано ранее. Если активное заболевание исключено, лечение изониазидом продолжают в течение 9 месяцев или рифампицином в течение 4 месяцев. Если культуральные тесты на туберкулез всегда дают положительные результаты, новорожденному нужно будет провести лечение активной формы туберкулеза.
Новорожденные с активной формой туберкулеза
Прогноз для младенцев с врожденным туберкулезом неблагоприятный. Лечение включает изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Эта схема может быть изменена в соответствии с результатами оценки состояния ребенка.
При ТБ, приобретенном после рождения, рекомендуемая схема перорального лечения — это однократный прием в день изониазида, рифампина, пиразинамида и этамбутола. При подозрении на менингит или лекарственную устойчивость лечение должно включать альтернативные препараты. При поражении центральной нервной системы (ЦНС) начальная терапия также включает кортикостероиды. Кортикостероиды также можно рассмотреть для применения у младенцев и детей с тяжелой милиарной формой туберкулеза, плевральными или перикардиальными экссудатами, эндобронхиальным или абдоминальным туберкулезом.
Туберкулез у младенцев и детей, если он не врожденный или диссеминированный, без поражения ЦНС, костей и суставов, вызван чувствительными к противотуберкулезным препаратам микроорганизмами, можно эффективно лечить курсом терапии в течение 6-9 месяцев. Возбудители, выделенные от ребенка или матери должны быть проверены на лекарственную чувствительность. Следует отслеживать наличие гематологических, печеночных и отологических симптомов для определения ответа на лечение и лекарственной токсичности. Частые лабораторные исследования обычно не являются обязательными.
Терапия под непосредственным наблюдением используется для улучшения самочувствия и успеха лечения. Многие антитуберкулезные препараты недоступны в педиатрических дозах. По возможности, эти препараты должны назначаться детям опытным специалистом.
Справочные материалы по лечению
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Treatment for TB During Pregnancy. Accessed January 13, 2025.
Профилактика перинатального туберкулеза
Всемирная организация здравоохранения рекомендует вакцинацию БЦЖ для новорожденных в районах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом и проказой и для других лиц, подверженных высокому риску воздействия (1).
Справочные материалы по профилактике
1. World Health Organization. BCG vaccine: WHO position paper, February 2018 - Recommendations. Vaccine. 2018;36(24):3408-3410. doi:10.1016/j.vaccine.2018.03.009
Основные положения
Туберкулез может быть приобретен трансплацентарно, путем аспирации инфицированной амниотической жидкости или воздушно-капельным путем после рождения.
Клинические проявления неонатального туберкулеза являются неспецифическими, но вовлекаются, как правило, множественные органы (включая легкие, печень, и/или центральную нервную систему).
Следует провести рентгенографию органов грудной полости, культуральное исследование аспирата из трахеи, смывов из желудка, мочи и цереброспинальной жидкости.
Назначайте изониазид (INH) при положительном кожном тесте или контакте с высокой степенью риска.
При активной форме туберкулеза необходимо добавить другие препараты (например, рифампин, этамбутол, пиразинамид, этионамид, аминогликозиды).
