Неонатальная инфекция, вызванная ВПГ, обычно передается ребенку во время родов. Типичным признаком является везикулезная сыпь, которая может сопровождаться или прогрессировать до диссеминированной болезни. Диагноз устанавливают путем выделения вирусной культуры, тестирования методом полимеразной цепной реакции, иммунофлуоресценции, или электронной микроскопии. Лечение состоит в назначении парентерально высоких доз ацикловира и поддерживающей терапии.
(См. также Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса [ВПГ] у взрослых и Обзор неонатальных инфекций.)
При неонатальной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ), отмечается высокая смертность и значительная заболеваемость. В Соединённых Штатах заболеваемость достигает примерно 1 случая на 2000 живорождённых (1). Частота случаев неонатальной инфекции, вызванной ВПГ 2-го типа, больше, чем вызванной ВПГ типа 1.
ВПГ обычно передается во время родов через инфицированные материнские половые пути или при контакте с инфекционной вагинальной жидкостью. В некоторых случаях возможна трансплацентарная передача вируса, а также внутрибольничная передача инфекции (контактный путь) от одного новорожденного ребенка другому с участием медицинского персонала, членов семьи. У матерей новорожденных детей, страдающих герпетической инфекцией, как правило, имеются вновь приобретенные половые инфекции, но многие из них не имели симптомов во время родов.
Общие справочные материалы
1. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics: Herpes Simplex in Red Book: 2024–2027 Report of the Committee on Infectious Diseases, ed. 33, edited by Kimberlin DW, Banerjee R, Barnett ED, Lynfield R, and Sawyer MH. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2024.
Симптомы и признаки неонатальной ВПГ-инфекции
Клинические проявления обычно возникают между первой и третьей неделями жизни, но редко могут не появиться до конца четвертой недели. У новорожденных может быть местная или распространенная форма.
Кожные везикулы часто встречаются при любом типе инфекции и наблюдаются примерно у 70% новорожденных в целом. Новорожденные без кожных везикул обычно имеют поражения глаз, поражения полости рта или инфекцию центральной нервной системы (ЦНС). У новорожденных с изолированными высыпаниями в области кожи или слизистых оболочек, при отсутствии лечения, заболевание прогрессирует, и в течение 7–10 дней развиваются более тяжелые формы (1).
На данном снимке крупным планом рта новорожденного показана большая красная язва под верхней губой, вызванная ВПГ-1.
На данном снимке крупным планом рта новорожденного показана большая красная язва под верхней губой, вызванная ВПГ-1.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
У этого новорожденного с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией также имеется диссеминированная инфекция ВПГ-2 с поражениями, покрывающими все тело.
У этого новорожденного с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией также имеется диссеминированная инфекция ВПГ-2 с поражениями, по
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Скопление везикул на эритематозной основе обладают характерными особенностями и могут присутствовать практически на любой части тела.
Скопление везикул на эритематозной основе обладают характерными особенностями и могут присутствовать практически на люб
By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
На данном снимке крупным планом рта новорожденного показана большая красная язва под верхней губой, вызванная ВПГ-1.
На данном снимке крупным планом рта новорожденного показана большая красная язва под верхней губой, вызванная ВПГ-1.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
У этого новорожденного с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией также имеется диссеминированная инфекция ВПГ-2 с поражениями, покрывающими все тело.
У этого новорожденного с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией также имеется диссеминированная инфекция ВПГ-2 с поражениями, по
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Скопление везикул на эритематозной основе обладают характерными особенностями и могут присутствовать практически на любой части тела.
Скопление везикул на эритематозной основе обладают характерными особенностями и могут присутствовать практически на люб
By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
Локализованная форма
Новорожденных детей с локализованным герпетическим поражением можно разделить на 2 группы. Для одной группы характерен энцефалит с выраженной неврологической симптоматикой, плеоцитозом спинномозговой жидкости и повышенным содержанием белка. Возможны сопутствующие поражения кожи, глаз и рта. Для другой группы характерно поражение только кожи, глаз, слизистой полости рта, без признаков вовлечения ЦНС или заболеваний внутренних органов.
Диссеминированная форма заболевания
Новорожденные дети с диссеминированной формой болезни и вовлечением внутренних органов имеют гепатит, пневмонию, ДВС-синдром или их комбинацию с или без энцефалита или поражений кожи.
Другие симптомы, которые могут возникать как изолированно, так и в комбинации, включают нестабильность температуры, вялость, гипотонию, дыхательную недостаточность, апноэ и судороги.
Справочные материалы по симптоматике
1. Kimberlin DW. Neonatal herpes simplex infection. Clin Microbiol Rev. 2004;17(1):1-13. doi:10.1128/CMR.17.1.1-13.2004
Диагностика неонатальной ВПГ-инфекции
Исследование ВПГ с помощью культурального метода или методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)
Иногда иммунофлуоресцентное тестирование поражений или электронная микроскопия
Экспресс-диагностика выделения культуры ВПГ или ПЦР имеет важное значение. Наиболее распространенным местом забора образцов являются кожные везикулы. Также необходимо исследовать носоглотку, глаза, прямую кишку, кровь и спинномозговую жидкость. У некоторых новорожденных с энцефалитом вирус присутствует только в ЦНС. Диагноз неонатальный ВПГ также можно поставить с помощью иммунофлуоресцентного окрашивания соскобов с пораженных участков, в частности с использованием моноклональных антител, и электронной микроскопии.
Если вирусологические средства диагностики недоступны, проводят пробу Тцанка пораженных участков, которая может выявить характерные многоядерные гигантские клетки и внутриядерные включения, но этот тест менее чувствителен, чем культуральный, и могут появиться ложноположительные результаты.
Все младенцы с заболеванием, вызванным ВПГ, должны пройти офтальмологическое обследование и нейровизуализацию.
Лечение неонатальной ВПГ-инфекции
Парентеральное введение ацикловира
Поддерживающая терапия
В подозрительных случаях, во время ожидания подтверждающих диагностических тестов следует немедленно превентивно начинать лечение ацикловиром. Младенцам с диссеминированной формой и/или болезнью ЦНС следует назначить ацикловир в течение 21 дней. После этого режима, младенцам с любой формой заболевания, вызванного ВПГ, назначают пероральный ацикловир на 6 месяцев; этот долгосрочный режим улучшает неврологическое развитие в возрасте 1 года, но может вызывать нейтропению.
Необходима активная поддерживающая терапия, включающая внутривенное введение необходимых растворов, нутритивную поддержку, респираторную поддержку, коррекцию нарушений свертывания крови и контроль судорог.
При локализованных поражениях (кожа, слизистые оболочки полости рта или конъюнктивы) применяют ацикловир в течение 14 дней.
Герпетический кератоконъюнктивит требует сопутствующей местной терапии препаратом, таким как трифлуридин или ганцикловир (см. лечение герпетического кератоконъюнктивита).
Прогноз при неонатальной ВПГ-инфекции
Смертность при нелеченой диссеминированной инфекции простого герпеса составляет 85%; среди новорожденных с нелеченым энцефалитом она составляет около 50%. Без лечения около 65% выживших после диссеминированной формы болезни или энцефалита имеют серьезные неврологические осложнения. Соответствующее лечение, включая парентеральное введение ацикловира, снижает смертность при поражении ЦНС и диссеминированном заболевании на 50% и значительно увеличивает процент детей, которые развиваются нормально. Однако даже у младенцев, получавших лечение, неврологические последствия и задержки развития наблюдаются у 13% больных с диссеминированным заболеванием и у 40–70% больных с поражением ЦНС (1, 2).
Летальный исход редко встречается у новорожденных детей с изолированным поражением кожи, слизистых глаз, полости рта. Тем не менее, без лечения, у многих из этих новорожденных заболевание прогрессирует до диссеминированной формы или поражения ЦНС, которые могут быть незамеченными.
Справочные материалы по прогнозам
1. Kimberlin DW. Neonatal herpes simplex infection. Clin Microbiol Rev. 2004;17(1):1-13. doi:10.1128/CMR.17.1.1-13.2004
2. Malm G. Neonatal herpes simplex virus infection. Semin Fetal Neonatal Med. 2009;14(4):204-208. doi:10.1016/j.siny.2009.01.005
Профилактика неонатальной герпетической инфекции
Усилия по предупреждению заражения герпетической инфекцией в родах были неэффективны. Универсальный скрининг не рекомендуется и не оказался эффективным, и большинство случаев материнской инфекции с риском передачи протекает бессимптомно.
Для профилактики неонатальной герпетической инфекции беременным женщинам с анамнезом генитального герпеса следует предлагать супрессивную вирусную терапию на 36-й неделе гестации или позже (1). Кесарево сечение рекомендуется беременным, у которых на момент родов наблюдаются активные высыпания или продромальные симптомы в области гениталий, вызванные вирусом простого герпеса.
Новорожденные, рожденные от лиц с активными генитальными поражениями во время вагинальных родов, должны быть обследованы и протестированы на наличие ВПГ-инфекции (2).
Справочные материалы по профилактике
1. Management of Genital Herpes in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 220. Obstet Gynecol. 2020;135(5):e193-e202. doi:10.1097/AOG.0000000000003840
2. Kimberlin DW, Baley J, Committee on infectious diseases, Committee on fetus and newborn. Guidance on management of asymptomatic neonates born to women with active genital herpes lesions. Pediatrics. 2013;131(2):e635-646. doi:10.1542/peds.2012-3216
Основные положения
Неонатальная герпесная инфекция может быть ограничена кожей, глазами или ртом, центральной нервной системой или быть диссеминированной.
Энцефалит и распространенная форма болезни имеют высокую смертность и неврологические последствия, которые распространены среди выживших.
В подозрительных случаях для улучшения исходов важны предположительная терапия и быстрая диагностика с помощью ПЦР ВПГ спинномозговой жидкости, крови или повреждениях.
Следует назначить ацикловир для парентерального введения как при локализованной, так и при распространенной болезни.
Если мать имеет активные очаги генитального герпеса или продромальные симптомы к сроку родов, назначают кесарево сечение.
