Базальноклеточная карцинома

Развитие базальноклеточной карциномы обусловлено преимущественно сочетанным воздействием факторов внешней среды и генетических факторов. Базальноклеточные карциномы также связаны с генетическими синдромами и могут возникать в невусе сальных желез. Пигментная ксеродерма представляет собой наследственный дефект репарации ДНК, который может привести к немеланомному раку кожи и меланоме. Синдром базально-клеточного невуса (синдром Горлина) – это аутосомно-доминантное заболевание, которое приводит к множественным базально-клеточным карциномам, а также к медуллобластомам, менингиомам, раку молочной железы, неходжкинским лимфомам и раку яичников. Синдром Базекса-Дюпре-Кристола — это редкий Х-сцепленный генодерматоз, характеризующийся триадой: ранним началом множественных базальноклеточных карцином, фолликулярной атрофодермией и гипотрихозом.

В основе патогенеза большинства базальноклеточных карцином лежит аберрантная (патологическая) активация сигнального пути Hedgehog (чаще всего вследствие мутаций гена PTCH1, приводящих к потере функции белка). Наиболее значимым фактором риска внешней среды является ультрафиолетовое (УФ) излучение (как УФ-А, так и УФ-В спектра), в частности, периодическое интенсивное солнечное облучение в детском и подростковом возрасте. К менее частым этиологическим факторам внешней среды относятся воздействие мышьяка и выраженная иммуносупрессия (особенно после трансплантации органов).

Клинические проявления базальноклеточного рака весьма разнообразны.

Чаще всего рак кожи манифестирует в виде блестящей папулы, медленно увеличивающейся, и спустя несколько месяцев или лет приобретает блестящую жемчужную кайму с расширенными наполненными кровью сосудами (телеангиэктазиями) на поверхности и центральным углублением (т. е. впадиной) или язвой. Карциномы часто попеременно покрываются корочкой и заживают, что может неоправданно снизить обеспокоенность пациента и врача по поводу серьезности поражения. Периодический зуд, образование корочек или кровотечение — не редкость. Большинство очагов поражения безболезненны, в том числе при пальпации. Выявление хронических длительно не заживающих очагов поражения, особенно на открытых участках кожи, подверженных воздействию солнечного излучения, требует проведения дифференциальной диагностики для исключения базальноклеточной карциномы.

Очаги базальноклеточной карциномы обычно локализуются на открытых участках кожи, подверженных воздействию солнечного излучения (1). Наиболее часто опухоли локализуются в области головы и шеи (80% случаев), на втором месте по частоте находится туловище (15%), реже поражаются верхние и нижние конечности. Кожа ладоней и подошв обычно остается интактной; вовлечение подмышечных впадин, областей молочных желез или гениталий регистрируется редко.

Существует несколько типов базальноклеточных карцином. Самые распространенные типы (2):

• Узловатые (около 51% базальноклеточных карцином): эти типы представляют собой небольшие, блестящие, твердые, почти полупрозрачные или розовые узелки с телеангиэктазиями, обычно на лице или других участках, подверженных воздействию солнца. Изъязвления и корки – распространенные поражения при этом заболевании.

• Поверхностные (около 34%): эти типы представляют собой красные или розовые, с четкими краями, тонкие папулы или бляшки, обычно на туловище, которые могут быть ошибочно приняты за псориаз или другой локализованный дерматит.

• Морфеаформные и инфильтративные (от 5 до 10%): плоские рубцеподобные уплотненные бляшки, телесного или светло-красного цвета, имеющие смазанные границы. Данные формы считаются опухолями высокого риска в связи с их склонностью к глубокой инвазии и более высокой частотой рецидивирования.

• Смешанный тип: включает патогистологические признаки более чем одного подтипа.

• Другое: иные типы также возможны (напр., микронодулярный, базосквамозный). Узловые и поверхностные базальноклеточные карциномы могут вырабатывать пигмент (иногда их называют пигментированными базальноклеточными карциномами).

Манифестация базальноклеточной карциномы

Узловая базальноклеточная карцинома (1)

На этой фотографии виден поверхностный, медленно растущий, изъязвленный узелок.

На этой фотографии виден поверхностный, медленно растущий, изъязвленный узелок.

Фото предоставлено доктором Томасом Хабифом (Thomas Habif, MD).

Узловая базальноклеточная карцинома (2)

Поражение обычно выглядит как твердый, жемчужный, куполообразный узелок, часто с несколькими телеангиэктатическими сосудами, которые проходят поверх его границ.

Поражение обычно выглядит как твердый, жемчужный, куполообразный узелок, часто с несколькими телеангиэктатическими сос

... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Поверхностная базальноклеточная карцинома

На этой фотографии видна поверхностная базальноклеточная карцинома в области лба пациента. Это поражение затрагивает только эпидермис.

На этой фотографии видна поверхностная базальноклеточная карцинома в области лба пациента. Это поражение затрагивает то

... Прочитайте дополнительные сведения

RICHARD USATINE MD / SCIENCE PHOTO LIBRARY

Морфеаформная базальноклеточная карцинома

Данная базальноклеточная карцинома проявляется в виде плоской, восковидной, плохо очерченной бляшки с выделяющейся телеангиэктазией.

Данная базальноклеточная карцинома проявляется в виде плоской, восковидной, плохо очерченной бляшки с выделяющейся тел

... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Пигментная базальноклеточная карцинома (1)

Пигментированная базальноклеточная карцинома — менее распространенный вариант. Эти образования иногда неправильно диагностируются как пигментный невус или злокачественная меланома.

Пигментированная базальноклеточная карцинома — менее распространенный вариант. Эти образования иногда неправильно диагн

... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Пигментная базальноклеточная карцинома (2)

На этой фотографии показана запущенная пигментированная базальноклеточная карцинома с изъязвлением на щеке пациента.

На этой фотографии показана запущенная пигментированная базальноклеточная карцинома с изъязвлением на щеке пациента.

BSIP, GIRAND / SCIENCE PHOTO LIBRARY

Узловая базальноклеточная карцинома (1)

На этой фотографии виден поверхностный, медленно растущий, изъязвленный узелок.

На этой фотографии виден поверхностный, медленно растущий, изъязвленный узелок.

Фото предоставлено доктором Томасом Хабифом (Thomas Habif, MD).

Узловая базальноклеточная карцинома (2)

Поражение обычно выглядит как твердый, жемчужный, куполообразный узелок, часто с несколькими телеангиэктатическими сосудами, которые проходят поверх его границ.

Поражение обычно выглядит как твердый, жемчужный, куполообразный узелок, часто с несколькими телеангиэктатическими сос

... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Поверхностная базальноклеточная карцинома

На этой фотографии видна поверхностная базальноклеточная карцинома в области лба пациента. Это поражение затрагивает только эпидермис.

На этой фотографии видна поверхностная базальноклеточная карцинома в области лба пациента. Это поражение затрагивает то

... Прочитайте дополнительные сведения

RICHARD USATINE MD / SCIENCE PHOTO LIBRARY

Морфеаформная базальноклеточная карцинома

Данная базальноклеточная карцинома проявляется в виде плоской, восковидной, плохо очерченной бляшки с выделяющейся телеангиэктазией.

Данная базальноклеточная карцинома проявляется в виде плоской, восковидной, плохо очерченной бляшки с выделяющейся тел

... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Пигментная базальноклеточная карцинома (1)

Пигментированная базальноклеточная карцинома — менее распространенный вариант. Эти образования иногда неправильно диагностируются как пигментный невус или злокачественная меланома.

Пигментированная базальноклеточная карцинома — менее распространенный вариант. Эти образования иногда неправильно диагн

... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Пигментная базальноклеточная карцинома (2)

На этой фотографии показана запущенная пигментированная базальноклеточная карцинома с изъязвлением на щеке пациента.

На этой фотографии показана запущенная пигментированная базальноклеточная карцинома с изъязвлением на щеке пациента.

BSIP, GIRAND / SCIENCE PHOTO LIBRARY

• Биопсия и гистопатологическое исследование

Диагностика базальноклеточной карциномы заключается в клинической оценке подозрительного новообразования кожи с последующей верификацией диагноза путем проведения биопсии и гистологического исследования. Патогистологическое исследование позволяет верифицировать подтип базальноклеточной карциномы, что имеет определяющее значение для выбора тактики лечения.

• Обычно при местной терапии

Лечение базальноклеточной карциномы должно проводиться специалистом.

Клиническая картина, размер, локализация и гистологический подтип новообразования определяют выбор метода лечения. Выбор метода лечения зависит от стратификации риска (1).

При опухолях низкого риска применяются:

• В первую очередь хирургическое иссечение, кюретаж или электрокоагуляция

• Нехирургические методы лечения (например, местная химиотерапия [имиквимод или 5-фторурацил], криотерапия, фотодинамическая терапия)

• Иногда лучевая терапия

К признакам низкого риска относятся:

• Локализация на туловище или конечностях при диаметре опухоли < 2 см

• Четкие клинические границы новообразования

• Первичные (нерецидивные) опухоли

• Нодулярный или поверхностный подтипы

• Отсутствие периневрального поражения

Частота рецидивирования, как правило, выше при использовании нехирургических методов воздействия (за исключением лучевой терапии) (2), однако данные подходы могут обеспечивать более благоприятный косметический результат (3).

Опухоли высокого риска обычно требуют применения одного из следующих методов:

• Микрографическая хирургия по методу Мооса

• Хирургическое иссечение с использованием методов оценки периферических и глубоких краев en face, при которых границы тканей последовательно иссекаются до тех пор, пока в образцах не будут отсутствовать опухолевые клетки, что определяется при микроскопическом исследовании во время операции

К признакам высокого риска относятся:

• Опухоли любого размера, локализованные в области головы, шеи, кистей, стоп, в претибиальной или аногенитальной области

• Диаметр ≥ 2 см на туловище и конечностях

• Нечеткие границы новообразования

• Рецидивирующие опухоли

• Агрессивные гистологические типы (базосквамозный, инфильтративный, морфеаформный)

• Периневральное поражение

• Иммуносупрессия

• Локализация опухоли в зоне ранее проводившейся лучевой терапии

Если у пациентов метастатическое или местно-распространенное заболевание и они не являются кандидатами на хирургическое вмешательство или лучевую терапию (например, из-за обширных, рецидивирующих или метастатических поражений), можно назначить висмодегиб или сонидегиб (4, 5). Оба лекарственных препарата ингибируют сигнальный путь Hedgehog. Цемиплимаб, ингибитор рецептора программируемой клеточной гибели 1 (PD-1), является вариантом лечения для пациентов, которые не переносят ингибиторы сигнального пути Hedgehog (6).

Базальноклеточная карцинома в целом характеризуется благоприятным прогнозом ввиду крайне низкого метастатического потенциала и высоких показателей излечения после проведения надлежащей терапии (1). Хотя базальноклеточные карциномы редко метастазируют, они могут прорастать в здоровые ткани (т. е. распространяться локально). Изредка пациенты умирают из-за поражения жизненно важных структур или отверстий вследствие прорастания базалиомы (например, глаз, ушей, ротовой полости, костей, твердой мозговой оболочки).

Примерно у 40% пациентов с кератиноцитарным раком в анамнезе в течение 5 лет после первичной карциномы развивается еще один кератиноцитарный рак (2). Риск развития рецидива прогрессивно увеличивается с каждым последующим рецидивированием процесса (то есть риск при третьем рецидиве выше, чем при втором, а при четвертом – выше, чем при третьем). Следовательно, рекомендуется долгосрочное наблюдение; пациенты с базальноклеточной карциномой в анамнезе должны ежегодно проходить осмотр кожи.

Поскольку базальноклеточная карцинома связана с воздействием ультрафиолетового (УФ) излучения, для ограничения воздействия рекомендуется ряд мер (например, избегание пребывания на солнце, использование защитной одежды, использование солнцезащитных средств). Более подробную информацию см. в разделе Профилактика воздействия солнечного света.