Существует несколько методик удаления инородного тела из наружного уха (1). Выбор метода зависит от формы, состава и расположения инородного тела во внешнем ушном проходе.
Орошение: для расположенных прямо на поверхности мелких предметов (менее 2 мм в диаметре), таких как небольшие насекомые, песок или грязь
Катетеры для отсасывания с мягким наконечником: для удаления мягких предметов (таких как формовочная глина), которые крошатся при пальпации, или круглых гладких предметов, которые тяжело ухватить (например, маленькие шарики)
Ручные инструменты (например, кюретки с петлей для удаления серных пробок, изогнутые под прямым углом крючки): для удаления широкого спектра предметов, включая крупных насекомых, кусочки ваты, дисковые батарейки и крупный бисер
Если батарейку таблеточного типа в ухе нельзя легко удалить, следует незамедлительно проконсультироваться с отоларингологом, потому что батарейку или магнит трудно удалить, и это может привести к серьёзному повреждению всего за несколько часов.
(См. также Инородные тела в ухе).
Показания к удалению инородного тела из уха
Инородное тело всегда нужно удалять из наружного слухового прохода.
Удаление можно проводить в амбулаторных условиях или в отделении скорой помощи. Тем не менее, если несколько попыток не увенчались успехом, следует рассмотреть возможность своевременной консультации с отоларингологом.
Противопоказания к удалению инородного тела из уха
Абсолютные противопоказания
Вымывание не рекомендуется при наличии или подозрении на перфорацию барабанной перепонки. Симптомы, которые указывают на перфорацию: головокружение, шум в ушах, выраженное снижение слухаили кровотечение из участка за объектом.
Промывание не должно выполняться, если инородное тело мягкой консистенции, или, если это семя растения или другое растительное вещество, которое может набухнуть при добавлении воды.
Ирригацию не следует проводить, если объектом является батарейка или магнит, поскольку вода может ускорить возникновение повреждения.
Относительные противопоказания (следует проконсультироваться с отоларингологом)
Инфекция наружного слухового прохода или отек вокруг инородного тела
Инородное тело, блокирующее слуховой канал
Осложнения при удаления инородного тела из уха
Перфорация барабанной перепонки
Инфекция, вызванная оставшимися органическими веществами или раствором для промывания
Повреждение (например, разрыв, кровотечение, отёк) наружного слухового прохода
Редко - повреждение среднего и внутреннего уха
Оборудование для проведения удаления инородного тела из уха
Портативный отоскоп
Воронка для отоскопа: используйте самую большую воронку, которая входит в наружный ушной канал
Для ирригации: шприц объемом 30–60 мл, заполненный стерильной водой, нагретой до температуры тела и, прикрепленный к катетеру или трубке 16–19 калибра (например, в виде канюли-бабочки с отрезанной иглой)
Катетер ушной аспирационный (Baron №5 или №7 с пальцевым вакуум-контролем для большого пальца [thumb control hole])
Щипцы-аллигатор
Прямоугольный крючок или серная петля/кюретка
Для удаления насекомых: раствор лидокаина или теплое минеральное масло
Налобный осветитель и увеличительные лупы, если доступны
Дополнительные рекомендации по проведению удаления инородного тела из уха
Перед процедурой зафиксируйте документально любое предшествующее повреждение наружного слухового прохода или возможную перфорацию барабанной перепонки, чтобы затем их нельзя было связать с проведённой процедурой.
Направьте пациента к оториноларингологу при наличии любого из следующих признаков: несколько безуспешных попыток удаления инородного тела; повреждение или инфекция наружного слухового прохода; повреждение или перфорация барабанной перепонки; наличие гладкого, округлого и не плотно зафиксированного инородного тела; расположение предмета в медиальной части наружного слухового прохода или вплотную к барабанной перепонке; наличие стекла, острых предметов, дисковых батареек, магнитов или других опасных объектов.
Рассмотрите препроцедурную седацию и анальгезию, особенно у детей, которые редко полноценно идут на контакт.
Соответствующая анатомия для проведения удаления инородного тела из уха
Анатомия наружного слухового прохода варьирует у разных людей; он может иметь извилистую форму, что делает удаление твёрдых глубоко расположенных инородных тел потенциально травматичным.
Слуховой канал сужается в средней части, где инородное тело может прочно застрять.
Положение пациента при проведении удаления инородного тела из уха
Для промывания используется положение сидение или полулежа, чтобы вода могла вытекать из уха. Для того, чтобы гравитация не препятствовала извлечению инородного тела, это же положение обычно является предпочтительным при использовании аспирационного и мануального методов удаления.
Чтобы помочь ассистенту стабилизировать голову пациента и предотвратить рефлексы отдергивания, детей и пациентов без сознания иногда необходимо положить на спину.
Рассмотрите целесообразность иммобилизации некоторых детей (например, совсем маленьких, детей с риском осложнений после анестезии или с дисковой батарейкой в ухе), используя фиксирующую доску или усадив ребёнка на колени взрослого, которому ребенок доверяет, при этом руки, ноги и голова должны крепко удерживаться; эмоциональная травма, вызванная ограничением, обычно менее значима, чем возможные последствия длительного визита и риски, связанные с общей анестезией.
Пошаговое описание процедуры удаления инородного тела из уха
Общие вопросы
Проведите предварительную скрининговую оценку слуха у постели больного в зависимости от контактности пациента и наличия необходимого оборудования.
Для пациентов со выраженным дискомфортом (как правило, от живого насекомого или отека после предыдущих попыток удаления), в слуховой канал закапывают местный анестетик, такой как 4% лидокаин, или проводят местную анестезию в виде регионарной ушной блокады. Лидокаин для местного применения обладает дополнительным преимуществом - он убивает насекомое, что облегчает его удаление.
Попросите пациента не двигать головой, чтобы минимизировать любую травму, которая может возникнуть в результате внезапного движения, когда инструмент находится в слуховом канале.
Оттяните (или попросите ассистента оттянуть) ушную раковину вверх и назад — у взрослых, или вниз и назад — у детей, чтобы выпрямить слуховой проход и облегчить его визуализацию.
При использовании любой из следующих техник проведите осмотр внешнего ушного канала и инородного тела до и после удаления.
Промывание
Используйте промывание в случае рыхлых мелких предметов, таких как песок или грязь, но не в случае объектов, которые могут набухнуть во влажном состоянии (например, семена).
Боль при ирригации является признаком разрыва слухового канала или перфорации барабанной перепонки и служит знаком для немедленного прекращения процедуры промывания.
Заполните шприц (подогретой) водой, температура которой равна температуре тела, и присоедините ирригационный катетер.
Подставьте почкообразный лоток для рвоты под ухо, чтобы вода выливалась туда.
Направьте поток воды в верхнюю часть наружного слухового прохода позади инородного тела, используя умеренное давление.
Введите достаточное количество воды, чтобы вымыть предмет из уха; попробуйте начать с объема 30–60 мл.
Аспирация
Начните с аспирации, чтобы удалить мелких насекомых или мягкие, округлые и гладкие предметы, которые, по-видимому, не зафиксированы плотно.
С целью оптимизации обзора используйте по возможности налобный источник света и увеличительную лупу.
При открытом предохранительном клапане вставьте катетер с отсасывающим наконечником под прямым визуальным контролем; избегайте контакта с кожей наружного слухового прохода.
Поместите кончик катетера на поверхность инородного тела.
Закройте выпускной клапан катетера большим пальцем, чтобы создать вакуум в катетере, и удерживайте его до тех пор, пока предмет надёжно не прикрепится к наконечнику.
Медленно извлеките дренажный катетер вместе с инородным предметом из уха.
Техника с применением ручных инструментов
С целью оптимизации обзора используйте по возможности налобный источник света и увеличительную лупу.
Используйте щипцы типа «аллигатор» для захвата таких предметов, как бумага, насекомые или хлопок.
Для более тяжелых предметов используйте прямоугольный крюк или петлю.
Поместите инструмент у края объекта в зоне прямой видимости.
При использовании изогнутого под прямым углом крючка или кюретки/петли введите инструмент за предмет и аккуратно извлеките его из слухового прохода.
Лучше всего сперва уничтожить насекомых, закапывая минеральное масло или лидокаин в наружный слуховой проход.
Аккуратно захватите тело, крыло или ногу насекомого щипцами типа «аллигатор» и попытайтесь медленно и осторожно извлечь насекомое целиком из уха. Тело насекомого может распасться на фрагменты, если щипцами манипулируют слишком интенсивно, что делает экстракцию более сложной.
Используйте методы аспирации или ирригации для удаления любых фрагментов, которые могли остаться после применения ручного метода.
Дальнейший уход после удаления инородного тела из уха
Если до процедуры было проведено исследование слуха, повторите его, чтобы убедиться, что в результате процедуры не произошло потери слуха.
Если есть повреждение канала или барабанной перепонки, необходимо попросить пациента держать ухо сухим, пока оно не будет подвергнуто повторному обследованию (в случае перфорации барабанной перепонки необходимо соблюдать меры предосторожности в течение 1 недели); следует рассмотреть возможность назначения суспензии ципрофлоксацина/кортикостероидов в виде капель в течение 3–5 дней.
При атравматическом удалении инородного тела последующий или специальный курс реабилитации не требуется.
Предостережения и распространенные ошибки при удалении инородного тела из уха
Кроме того, если при попытке удаления предполагаемого инородного тела возникло кровотечение, следует немедленно прекратить попытки извлечения и в срочном порядке обратиться за помощью к врачу-оториноларингологу. Кровотечение может указывать на повреждение кожи слухового прохода или на то, что инородное тело на самом деле является полипом среднего уха.
При использовании любого из методов будьте осторожны, чтобы не протолкнуть предмет глубже в наружный слуховой проход, так как это может привести к его плотной фиксации.
Перед началом процедуры подумайте о том, чтобы установить максимальное количество и/или продолжительность попыток удаления инородного тела.
Дисковые батарейки необходимо удалять без промедления; если это невозможно, направьте пациента к оториноларингологу, как указано выше.
Советы и рекомендации по проведению удаления инородного тела из уха
У детей следует осмотреть другое ухо и передние отделы полости носа, чтобы исключить наличие дополнительных инородных тел.
Поскольку первая попытка простого атравматичного удаления даёт наилучшие шансы на успех, необходимо обеспечить максимальное сотрудничество с пациентом, подробно объяснив ему и сопровождающим ход процедуры и возможный дискомфорт, подчеркнув, что на протяжении всей процедуры, даже при его возникновении, пациент должен оставаться неподвижным.
Для твердых круглых предметов лучше всего подходят методики отсасывания и удаления крючка под прямым углом.
После нескольких попыток удаления может быстро наступить отек наружного слухового прохода. Чтобы свести к минимуму риск травматизации, продумайте тактику, привлеките ассистента и ограничьте количество и продолжительность попыток.
Справочные материалы
1. Heim SW, Maughan KL. Foreign bodies in the ear, nose, and throat. Am Fam Physician. 2007;76(8):1185-1189.
