В Соединенных Штатах приблизительно 10% женщин используют длительно действующие обратимые контрацептивы (ДДОК) (1). Внутриматочные спирали (ВМС) являются наиболее часто используемыми средствами ДОК. ВМС — это популярный выбор, поскольку они высокоэффективны и имеют минимальные побочные эффекты. Кроме того, ВМС необходимо удалять или заменять только каждые 3, 5, 8 или 10 лет, что позволяет не применять ежедневные, еженедельные или ежемесячные методы контрацепции.
В Соединенных Штатах, доступные ВМС включают левоноргестрел-высвобождающие ВМС и внутриматочную контрацепцию медью.
К левоноргестрел-высвобождающим ВМС относятся:
ВМС (внутриматочная система) с дозой 13,5 мг (высвобождает 14 мкг в день) эффективна в течение 3 лет с кумулятивной частотой наступления беременности за 3 года 1,0% (2).
ВМС 19,5 мг (17,5 мкг в день) эффективна в течение 5 лет с кумулятивной частотой наступления беременности за 5 лет 0,9–1,4%.
Две внутриматочные системы (ВМС) с 52 мг левоноргестрела (первоначальное высвобождение 20 мкг в сутки с постепенным снижением до 10 мкг в сутки через 5 лет) эффективны в течение 8 лет, кумулятивная частота наступления беременности за 8 лет составляет 0,5–1,1% (3, 4).
Внутриматочный медный контрацептив эффективен в течение 10 лет; он имеет кумулятивный 12-летний уровень беременности < 2% (5). См. таблицу .
Сравнение внутриматочных спиралей
Левоноргестрел 3-летний (13,5 мг) ВМС | Левоноргестрел 5-летний (19,5 мг) ВМС | Левоноргестрел 8-летний (52 мг) ВМС | Медь-T380A | |
Вероятность наступления беременности в течение 1-го года использования | 0,4% | 0,2% | 0,2–0,6% | — |
Кумулятивная частота беременности при максимальной продолжительности использования | 1.0% | 0,9–1,4% | 0,5–1,1% | < 2% в 12 лет |
Обратимость | Быстрый | Быстрый | Быстрый | Быстрый |
Стандартная продолжительность использования | 3 года | 5 лет | 8 лет | 10 лет* |
Изменения в кровотечении | Нерегулярные кровотечения Аменорея за 1 год: 6% | Нерегулярные кровотечения Аменорея за 1 год: 12% | Нерегулярные кровотечения Аменорея за 1 год: 20% | Никаких изменений в циклическом характере менструальных циклов |
Среднемесячная потеря крови | — | 5 мл (при 6 месяцах использования) | 5 мл (при 6 месяцах использования) | 50-80 мл |
Дополнительные преимущества | — | — | Может быть использован для лечения тяжелых менструальных кровотечений, хронической тазовой боли, или эндометриоза | Может быть использован в качестве экстренной контрацепции Негормональный |
Побочные эффекты | Минимальные: головная боль, кровянистые выделения, болезненность молочных желез, тошнота (которая, как правило, проходит в течение 6 месяцев) | То же, что для 3-летнего ВМС | То же, что для 3-летнего ВМС | Более тяжелые менструальные спазмы (облегчающиеся обычно после приема нестероидных противовоспалительных препаратов - НПВП) и более обильные выделения |
Первичный механизм действия† | Уплотнение цервикальной слизи предотвращает оплодотворение | То же, что для 3-летнего ВМС | То же, что для 3-летнего ВМС | Использование ионов меди вырабатывает стерилизирующую воспалительную реакцию, являющуюся токсичной для спермы, таким образом, предотвращая оплодотворение |
* Доказательства подтверждают возможность использования в течение 12 лет. †В редких случаях ВМС может предотвратить имплантацию бластоцисты. | ||||
Установка ВМС
Перед установкой ВМС не требуется проводить тест Папаниколау (Пап-тест) или тест на вирус папилломы человека (ВПЧ) кроме тех случаев, когда пациентка должна пройти скрининг на рак шейки матки. Тестирование на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) – гонорею и хламидиоз – до введения ВМС должно быть основано на скрининге, основанном на оценке риска (возраст ≤ 25 лет, наличие нескольких половых партнеров, непостоянное использование презервативов и/или ИППП в анамнезе) (6). Тем не менее, врачу не требуется ждать результатов анализа на ИППП, чтобы установить ВМС. Если результаты анализа окажутся положительными, пациентам назначают лечение соответствующими антибиотиками; ВМС удалять не нужно. Если непосредственно перед плановой установкой ВМС наблюдается гнойное отделяемое из шейки матки, то ВМС не устанавливают и проводят исследование на ИППП; при обнаружении инфекции ее лечат, и ВМС устанавливают после завершения лечения.
Пакетная вставка для ВМС должна быть прочитана перед установкой для ознакомления с техникой введения. При установлении ВМС, необходимо, насколько возможно, соблюдать стерильность процедуры. Необходимо провести бимануальное исследование, чтобы определить положение матки, и на переднюю губу шейки матки следует наложить пулевые щипцы для стабилизации матки, выпрямления оси матки и обеспечения правильного размещения ВМС. Для измерения глубины полости матки перед введением ВМС можно использовать маточный зонд. Перед установкой (импланта/ВМС) следует обсудить с пациенткой варианты обезболивания. Для уменьшения боли во время установки ВМС может быть использована парацервикальная блокада (7).
ВМС может быть вставлена в любое время в течение менструального цикла, если у женщины не было незащищенного полового акта в течение последнего месяца.
Обязательный контрольный визит к врачу после установки ВМС не требуется. Пациентов следует проинформировать о необходимости вернуться для оценки, если у них возникают симптомы или осложнения (например, боль, сильное кровотечение, патологические выделения из влагалища, лихорадка, выпадение) или если они недовольны методом (8).
ВМС может быть установлена сразу после искусственного или самопроизвольного аборта в первом или втором триместре, а также сразу после отделения плаценты при кесаревом сечении или вагинальных родах.
Противопоказания
Большинство женщин могут использовать ВМС. Противопоказания включают следующее:
Анатомические аномалии, искажающие полость матки
Текущую инфекцию органов малого таза, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), слизисто-гнойной цервицит с подозрением на ИППП, туберкулёз тазовых органов, септический аборт, или послеродовый эндометрит или сепсис в течение последних 3 месяцев
Необъяснимые вагинальные кровотечения
Беременность
Заболевания гестационным трофобластом с постоянно повышенным уровнем бета-хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) (относительное противопоказание, потому что подтверждающие данные отсутствуют)
Выявленный рак шейки или рак эндометрия
При левоноргестрел-высвобождающих ВМС: рак молочной железы или аллергия на левоноргестрел
Для медь-содержащих ВМС T380, болезни Вильсона или аллергия на медь
Условия, при которых ВМС не противопоказаны, включают в себя следующее:
Противопоказания к использованию контрацептивов, содержащих эстроген (например, анамнез венозной тромбоэмболии, курение > 15 сигарет/день для женщин старше 35, мигрень с аурой, мигрень любого типа у женщин старше 35 лет)
В анамнезе – ВЗОМТ (воспалительные заболевания органов малого таза), ИППП или внематочная беременность
Грудное вскармливание
Подростковый возраст
Побочные эффекты
В первые несколько месяцев после введения левоноргестрел-высвобождающей ВМС могут наблюдаться нерегулярные кровянистые выделения из влагалища. Менструальные выделения полностью прекращаются в течение 1 года у почти 20% женщин; некоторые пациенты считают этот эффект преимуществом применения ВМС.
Внутриматочный медный контрацептив может вызвать более тяжелое менструальное кровотечение и более тяжелые спазмы, которые могут быть купированы нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП; например, ибупрофеном).
Необходимо предупредить женщин об этих эффектах до введения ВМС: эта информация может помочь им в выборе наиболее подходящего типа ВМС.
Как и в случае с другими гормональными контрацептивами, существуют противоречивые данные относительно того, увеличивают ли ВМС незначительно риск рака молочной железы. Даже в тех исследованиях, где отмечалось повышение риска, абсолютный риск рака молочной железы при применении ВМС с левоноргестрелом оставался низким (9).
Потенциальные выгоды
При применении левоноргестрел-высвобождающих ВМС наблюдается снижение риска развития рака эндометрия и рака яичников (10, 11).
Если у женщины был незащищенный половой акт в течение последних 7 дней, внутриматочная спираль с медью или 52 мг левоноргестрел-высвобождающее ВМС может быть установлена в качестве экстренной контрацепции.
Осложнения
Средние показатели по выпадению ВМС, как правило, < 5% в течение первого года после введения; однако, темпы выпадения возрастают, если ВМС вставляется сразу (< 10 минут) после родов. На 6-й неделе после установления ВМС клиницист подтверждает ее правильное размещение, убеждаясь, что эластичные кончики ВМС показываются на 3 см от наружного зева шейки матки.
Перфорирование матки при использовании ВМС происходит примерно в 1 случае из 1000 (12). Перфорация происходит, как правило, во время введения ВМС. Иногда при введении только дистальная часть ВМС проникает в мускулатуру матки, а затем на протяжении нескольких месяцев сокращения матки постепенно выталкивают ВМС в брюшную полость. Если во время гинекологического осмотра нити ВМС не видны, врач может выполнить одну или более из следующих процедур:
Попытаться вытянуть нити ВМС из цервикального канала с помощью гинекологической щёточки
Выполните ультразвуковое исследование для определения местоположения ВМС (медная ВМС отражает сигнал по всей длине устройства; левоноргестрел-содержащая ВМС отражает сигнал только на концах длинного и короткого плеч).
Осторожно прощупайте полость матки крючком для ВМС, зондом или биопсийным инструментом (если нет подозрения на беременность), стараясь не проталкивать внутриматочную спираль глубже в полость матки или миометрий; под контролем ультразвукового исследования можно использовать щипцы типа «аллигатор» (13).
Если ВМС не визуализируется на УЗИ, рекомендуется проведение рентгенографии брюшной полости для исключения ее внутрибрюшинного расположения. Рекомендуется удалять интраперитонеальную ВМС, в идеале лапароскопически, поскольку ВМС могут вызывать кишечные спайки при оставлении на месте (14).
Если есть подозрение на выпадение или перфорацию, следует использовать резервные методы контрацепции.
В редких случаях, во время первого месяца после введения развивается сальпингит (воспалительные заболевания тазовых органов), в связи с тем, что бактерии вытесняются в полость матки во время внедрения устройства; однако, этот риск является достаточно низким и профилактический курс антибиотиков не назначается. Если развивается ВЗОМТ, необходимо начать прием антибиотиков. ВМС не следует удалять, за исключением случаев, когда инфекция не проходит, несмотря на антибиотики. Нити ВМС не способствуют проникновению бактерий в полость матки. За исключением первого месяца после введения, ВМС не увеличивает риск воспалительных заболеваний малого таза.
Обнаружение Actinomyces-подобных бактерий в Пап-тесте у женщин без симптомов инфекции не требует проведения антибактериальной терапии или удаления ВМС (15).
Случаи внематочной беременности для пользователей ВМС значительно ниже, чем у женщин, не использующих методы контрацепции, поскольку ВМС эффективно предотвращает беременность. Тем не менее, если беременность происходит при наличии ВМС, необходимо предупредить пациентку, что риск внематочной беременности увеличивается, и необходимо скорое обследование.
References
1. Daniels K, Abma JC. Current Contraceptive Status Among Women Aged 15-49: United States, 2017-2019. NCHS Data Brief. 2020;(388):1-8.
2. Nelson A, Apter D, Hauck B, et al. Two low-dose levonorgestrel intrauterine contraceptive systems: a randomized controlled trial [published correction appears in Obstet Gynecol 123(5):1109, 2014]. Obstet Gynecol 122(6):1205-1213, 2013. doi:10.1097/AOG.0000000000000019
3. Jensen JT, Lukkari-Lax E, Schulze A, et al. Contraceptive efficacy and safety of the 52-mg levonorgestrel intrauterine system for up to 8 years: findings from the Mirena Extension Trial. Am J Obstet Gynecol 227(6):873.e1-873.e12, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.09.007
4. Creinin MD, Schreiber CA, Turok DK, et al. Levonorgestrel 52 mg intrauterine system efficacy and safety through 8 years of use. Am J Obstet Gynecol 227(6):871.e1-871.e7, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.05.022
5. Long-term reversible contraception. Twelve years of experience with the TCu380A and TCu220C. Contraception 56(6):341-352, 1997.
6. Grentzer JM, Peipert JF, Zhao Q, et al. Risk-based screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae prior to intrauterine device insertion. Contraception 92(4):313-318, 2015. doi:10.1016/j.contraception.2015.06.012
7. Mody SK, Farala JP, Jimenez B, et al. Paracervical block for intrauterine device placement among nulliparous women: A randomized controlled trial, Obstet Gynecol 132 (3): 575–582, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002790
8. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1
9. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Practice Advisory January 2018, Hormonal Contraception and Risk of Breast Cancer. Reaffirmed October 2024.
10.Yi H, Zhang N, Huang J, et al. Association of levonorgestrel-releasing intrauterine device with gynecologic and breast cancers: a national cohort study in Sweden. Am J Obstet Gynecol. 2024;231(4):450.e1-450.e12. doi:10.1016/j.ajog.2024.05.011
11. Wheeler LJ, Desanto K, Teal SB, Sheeder J, Guntupalli SR. Intrauterine Device Use and Ovarian Cancer Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2019;134(4):791-800. doi:10.1097/AOG.0000000000003463
12. Gatz JL, Armstrong MA, Postlethwaite D, et al. Association between intrauterine device type and risk of perforation and device expulsion: results from the Association of Perforation and Expulsion of Intrauterine Device study. Am J Obstet Gynecol. 2022;227(1):57.e1-57.e13. doi:10.1016/j.ajog.2022.03.062
13. Prabhakaran S, Chuang A. In-office retrieval of intrauterine contraceptive devices with missing strings. Contraception 83(2):102-106, 2011. doi:10.1016/j.contraception.2010.07.004
14. Kho KA, Chamsy DJ. Perforated intraperitoneal intrauterine contraceptive devices: diagnosis, management, and clinical outcomes. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21(4):596-601. doi:10.1016/j.jmig.2013.12.123
15. Committee on Practice Bulletins-Gynecology, Long-Acting Reversible Contraception Work Group. Practice Bulletin No. 186: Long-Acting Reversible Contraception: Implants and Intrauterine Devices. Obstet Gynecol. 2017;130(5):e251-e269. doi:10.1097/AOG.0000000000002400
Основные положения
ВМС являются высокоэффективными контрацептивами с минимальным системным воздействием, которые требуют замены только один раз в 3, 5, 8 или 10 лет в зависимости от выбранного ВМС.
Различают левоноргестрел-высвобождающие ВМС (эффективны в течении 3 лет или 8 лет, в зависимости от типа) и внутриматочная контрацептивы с медью (эффективны в течение 10 лет, с 12-летним показателем наступления беременности < 2%).
Перед установкой ВМС не требуется Пап-тест или анализ на ВПЧ кроме тех случаев, когда пациентка должна пройти скрининг на рак шейки матки.
Следует сообщить пациенткам, что оба типа ВМС могут повлиять на менструальное кровотечение (аменорея при использовании левоноргестрел-высвобождающего ВМС и вероятность развития более обильного менструального кровотечения и более сильных спазмов при использовании медных ВМС T380).
Необходимо проинформировать пациенток, что если после размещения ВМС возникнут осложнения (например, боль, сильное кровотечение, аномальные выделения из влагалища, лихорадка, выпадение ВМС), следует повторно обратиться к врачу.
Если нити ВМС не видны во время гинекологического осмотра, необходимо попытаться извлечь их с помощью гинекологической щеточки или аккуратно провести зондирование полости матки с помощью аллигаторных щипцов, крючка для удаления ВМС, маточного зонда или инструмента для биопсии (если нет подозрения на беременность). При необходимости проводят ультразвуковое исследование и/или рентгенографию органов брюшной полости, чтобы определить расположение ВМС.
