Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Рак щитовидной железы

Авторы:

Jerome M. Hershman

, MD, MS, David Geffen School of Medicine at UCLA

Последнее изменение содержания май 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:

Существует 4 основных типа рака щитовидной железы. Раки щитовидной железы в большинстве случаев проявляются бессимптомными узлами. Иногда, даже при небольших размерах опухоли, имеются симптомы, связанные с метастазами в лимфоузлы, легкие и кости. Диагностика требует тонкоигольной аспирационной биопсии, но может включать и другие исследования. Лечение заключается в хирургическом удалении железы; после этого обычно применяют радиоактивный йод для разрушения остатков тиреоидной ткани.

Существует 4 основных типа рака щитовидной железы:

  • Папиллярная

  • Фолликулярный

  • Медуллярный

  • Анапластический

Папиллярный и фолликулярный раки имеют общее название – дифференцированный рак щитовидной железы, поскольку по своему гистологическому строению они напоминают нормальную тиреоидную ткани и сохраняют дифференцированную функцию (например, секрецию тиреоглобулина).

За исключением анапластического и метастазирующего медуллярного рака, большинство раков щитовидной железы характеризуется невысокой злокачественностью и редко приводит к смерти.

Раки щитовидной железы в большинстве случаев проявляются бессимптомными узлами. Иногда, даже при небольших размерах опухоли, имеются симптомы, связанные с метастазами в лимфоузлы, легкие и кости. Диагностика требует тонкоигольной аспирационной биопсии, но может включать и другие исследования.

Лечение заключается в хирургическом удалении железы; после этого обычно применяют радиоактивный йод для разрушения остатков тиреоидной ткани.

Папиллярный рак щитовидной железы

На долю папиллярного рака приходится 80-90% всех видов рака щитовидной железы. Соотношение женщин и мужчин составляет 3:1. До 5% случаев – семейные. Встречается обычно в возрасте от 30 до 60 лет. У пожилых людей опухоль часто бывает более агрессивной. Многие папиллярные раки содержат фолликулярные элементы. Одна из разновидностей называется неинвазивной фолликулярной опухолью щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными функциями (ранее известна как неинвазивный инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярной карциномы щитовидной железой [1]).

У 1/3 пациентов обнаруживается поражение региональных лимфоузлов; метастазы могут присутствовать в легких. У пациентов < 55 лет с небольшой опухолью, не выходящей за пределы капсулы щитовидной железы, прогноз очень хороший.

При опухолях > 4 см или диффузных опухолях требуется тотальная или субтотальная тиреоидэктомия с послеоперационной абляцией остаточной ткани щитовидной железы большими дозами йода-131, вводимыми при гипотиреоидном состоянии больного или после инъекций рекомбинантного тиреотропного гормона (ТТГ). С целью абляции остатков ткани щитовидной железы лечение можно провести повторно через 6–12 месяцев.

После лечения назначают L-тироксин (левотироксин) в дозах, супрессирующих ТТГ; определение уровня тиреоглобулина в сыворотке помогает выявить рецидив или продолжение роста рака. Ультразвуковое исследование шеи поможет обнаружить рецидивирование в лимфатических узлах. Рецидивы или продолжение роста рака наблюдаются примерно у 20-30% больных, в основном пожилых.

При инкапсулированной опухоли размером < 4 см, локализованной в одной из долей щитовидной железы, обычно выполняют субтотальную тиреоидэктомию, хотя некоторые специалисты рекомендуют ограничиваться удалением лишь пораженной доли с перешейком. Хирургическая операция почти всегда приводит к полному излечению. Для уменьшения риска рецидива и подавления роста любых микроскопических остатков раковой ткани назначают тиреоидные гормоны в дозах, угнетающих секрецию тиреотропного гормона. Активное наблюдение может быть альтернативой хирургическому вмешательству при папиллярном раке < 1 см без признаков увеличения лимфатического узла или отдаленных метастазов.

Справочные материалы по папиллярному раку щитовидной железы

  • 1. Nikiforov YE, Seethala RR, Tallini G, et al: Nomenclature revision for encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma: A paradigm shift to reduce overtreatment of indolent tumors. JAMA Oncol Published online April 14, 2016. doi:10.1001/jamaoncol.2016.0386.

Фолликулярная карцинома щитовидной железы

На долю фолликулярного рака, включая Гюртлеклеточную аденому щитовидной железы, приходится около 10% всех раков щитовидной железы. Чаще он встречается у пожилых людей и в регионах йодного дефицита. Фолликулярный рак более злокачествен, чем папиллярный, распространяется гематогенным путем и дает отдаленные метастазы.

Лечение требует субтотальной тиреоидэктомии с послеоперационной абляцией остаточной ткани щитовидной железы радиоактивным йодом, как и при лечении папиллярного рака щитовидной железы. Метастазы демонстрируют более значительный ответ на терапию радиоактивным йодом, чем при папиллярной карциноме. После лечения назначаются дозы L-тироксина, подавляющие тиреостимулирующий гормон. Для выявления рецидива или продолжения роста опухоли необходимо периодически следить за уровнем тиреоглобулина в сыворотке и проводить ультрасонографию шеи.

Медуллярный рак щитовидной железы

На долю медуллярной карциномы припадает примерно 4% случаев рака щитовидной железы. Она состоит из парафолликулярных клеток (С-клеток), которые вырабатывают кальцитонин. Медуллярная карцинома может быть спорадической (обычно, односторонней), однако часто является наследственной и вызвана мутацией протоонкогена ret. В семейных случаях медуллярный рак может быть как изолированным, так и компонентом синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН) типа 2А и МЭН 2В. Хотя кальцитонин способен снижать содержание кальция и фосфатов в сыворотке, уровень кальция у больных остается нормальным, поскольку высокий уровень кальцитонина в конечном счете снижает число или чувствительность собственных рецепторов. В раковой ткани присутствуют характерные отложения амилоида, окрашивающиеся конго красным.

Метастазы распространяются по лимфатическим путям в лимфоузлы шеи и средостения и иногда – в печень, легкие и кости.

В типичных случаях обнаруживается бессимптомный узел щитовидной железы, хотя в настоящее время медуллярный рак диагностируется при рутинном скрининге пораженных семей с МЭН типа 2А или 2В еще до появления в щитовидной железе пальпируемой опухоли.

У больных с медуллярным раком могут наблюдаться симптомы, связанные с эктопической продукцией других гормонов или пептидов (например, адренокортикотропного гормона (АКТГ), вазоактивного интестинального полипептида, простагландинов, калликреинов, серотонина).

Лучшим диагностическим показателем является значительное повышение уровня кальцитонина в сыворотке. Для выявления чрезмерной секреции кальцитонина проводят тест с нагрузкой кальцием (15 мг/кг в/в через 4 часа), которая провоцирует выброс этого гормона.

Рентгенография позволяет обнаружить в области щитовидной железы плотные гомогенные конгломераты кальциноза.

У всех больных с медуллярным раком щитовидной железы следует проводить генетическое исследование. При обнаружении мутаций такие исследования необходимо проводить и среди родственников больного, определяя у них, кроме того, базальные и стимулированные уровни кальцитонина.

Тотальная тиреоидэктомия показана даже при неочевидности двустороннего поражения. Иссекают и шейные лимфоузлы. При гиперпаратиреозе требуется удаление гиперпластических или аденоматозных паращитовидных желез.

Если присутствует феохромоцитома, она обычно двусторонняя. Феохромоцитомы должны быть выявлены и удалены до тиреоидэктомии из-за опасности возникновения гипертонического кризиса во время операции. Продолжительность жизни больных с медуллярным раком и МЭН 2А относительно велика; более 60% таких больных живут более 10 лет. При спорадическом медуллярном раке и при МЭН 2B прогноз хуже.

Родственники, имеющие повышенный уровень содержания кальцитонина в сыворотке крови без пальпирующихся аномалий щитовидной железы, должны пройти тиреоидектомию, поскольку на этой стадии шансы на излечение более высокие. Некоторые специалисты рекомендуют проведение хирургической операции у родственников, имеющих нормальные показатели основного и стимулированного уровней кальцитонина в сыворотке крови, но при этом и мутацию протоонкогена ret.

Анапластическая карцинома щитовидной железы

Анапластический рак – это недиффенцированная злокачественная опухоль, на долю которой приходится около 1% раков щитовидной железы. Анапластический рак встречается в основном у лиц пожилого возраста и несколько чаще – у женщин. Опухоль характеризуется болезненностью и быстрым ростом. Быстрое увеличение щитовидной железы может указывать также на тиреоидную лимфому, особенно если это происходит на фоне тиреоидита Хашимото.

Эффективная терапия отсутствует, и заболевание, как правило, смертельно. Примерно 80% больных умирают в течение 1-го года после установления диагноза. В отдельных случаях при небольших опухолях может помочь тиреоидэктомия с последующей наружной дистанционной лучевой терапией. Химиотерапия пока остается преимущественно экспериментальным подходом.

Радиационно-индуцированный рак щитовидной железы

Опухоли щитовидной железы могут развиваться у людей, которые подверглись массивному наружному облучению, как это наблюдалось после взрыва атомных бомб, аварий на ядерных реакторах или случайного облучения железы при лучевой терапии. Такие опухоли иногда обнаруживаются через 10 лет и более после лучевого воздействия, но повышенный риск сохраняется в течение 30-40 лет. Такие опухоли, как правило, доброкачественные; тем не менее, около 10% из них – это папиллярный рак щитовидной железы. Опухоли часто полицентричны или диффузны.

Пациенты, которые имели облучение щитовидной железы, должны проходить ежегодную пальпацию щитовидной железы и ультразвуковое исследование. Сканирование железы не всегда выявляет очаги поражения.

Если при ультразвуковом исследовании обнаруживается узелок, следует назначить тонкоигольную аспирационную биопсию. При отсутствии подозрительных или злокачественных новообразований многие терапевты рекомендуют пожизненный прием ТТГ-понижающих доз тиреоидного гормона для подавления функции щитовидной железы и секреции тиреотропина, что потенциально способно снизить шансы развития рака щитовидной железы.

Если при тонкоигольной аспирационной биопсии обнаруживается рак, требуется хирургическое вмешательство. При обнаружении рака (в зависимости от размера, анамнеза и инвазивности) предпочтительным методом является субтотальная или тотальная тиреоидэктомия с последующей радиойодной абляцией остаточной ткани щитовидной железы.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ