Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Гипотиреоз

(Микседема)

Авторы:

Glenn D. Braunstein

, MD, Cedars-Sinai Medical Center

Проверено/пересмотрено авг 2022
Вид
Ресурсы по теме

Гипотиреоз – это дефицит тиреоидных гормонов. Симптомы включают непереносимость холода, общую слабость и увеличение веса. Признаки могут включать типичный внешний вид и выражение лица, хриплую медленную речь и сухость кожи. Диагностика проводится с помощью тестов на функцию щитовидной железы. Лечение включает введение тироксина.

Гипотиреоз встречается в любом возрасте, но особенно часто у пожилых лиц, у которых он слабо выражен и трудно распознается. Гипотиреоз при этом может быть:

  • Первичным: обусловлен заболеванием щитовидной железы

  • Вторичным: обусловлен заболеванием гипоталамуса или гипофиза

Первичный гипотиреоз

Первичный гипотиреоз обусловлен снижением секреции T4 и T3 щитовидной железой. Низкие уровни T4 и T3 в сыворотке крови и повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Наиболее распространенной причиной в США является аутоиммунные нарушения. Обычно к первичному гипотиреозу приводит тиреоидит Хашимото Болезнь Хашимото Тиреоидит Хашимото – это хроническое аутоиммунное воспаление щитовидной железы с лимфоцитарной инфильтрацией. Характерны безболезненное увеличение железы и симптомы гипотиреоза. Диагноз основывается... Прочитайте дополнительные сведения , часто ассоциирующийся с плотным зобом или – на поздних стадиях – с фиброзом щитовидной железы, сопровождающимся ее атрофией и снижением или полной потерей функции.

Второй наиболее частой причиной является развитие посттерапевтического гипотиреоза, особенно послерадиойодтерапии или хирургического лечения гипертиреоза. Гипотиреоз, развивающийся при передозировке пропилтиоурацила, тиамазола и йода, после отмены медикаментозного лечения обычно проходит.

Дефицит йода Йододефицит В организме йод (I) участвует, прежде всего, в синтезе 2 гормонов щитовидной железы, тироксина (T4) и трийодтиронина (T3). Йод содержится в окружающей среде и в пище, прежде всего, как йодид... Прочитайте дополнительные сведения может стать причиной эндемического зоба и зобного гипотиреоза. Большинство пациентов с зобом, причиной которого не является тиреоидит Хашимото, имеют эутиреоидный или гипертиреоидный характер заболевания. При йодном дефиците нарушается гомогенная структура щитовидной железы. В ответ на это выделяется ТТГ, который увеличивает размеры щитовидной железы и её способность поглощать йод; в результате развивается зоб. В случае острого дефицита йода у пациента развиваются симптомы гипотиреоза, что после введения в употребление йодированной соли в Соединенных Штатах встречается редко.

При йодной недостаточности возникает врождённый гипотиреоидизм Гипотиреоз у детей грудного и младшего возраста Гипотиреоз – это дефицит тиреоидных гормонов. Симптомы у младенцев включают плохое питание и остановку роста, симптомы у детей старшего возраста и подростков аналогичны таковым у взрослых, но... Прочитайте дополнительные сведения . Тяжелый йодный дефицит в отдельных регионах, приводя к врождённому гипотиреоидизму (ранее называемому эндемический кретинимзм), является основной причиной умственной отсталости во всем мире.

В редких случаях зобный гипотиреоз обусловлен врожденными дефектами ферментов синтеза тиреоидных гормонов.

Гипотиреоидизм встречается у пациентов, принимающих литий (который, вероятно, тормозит секрецию тиреоидных гормонов). Гипотиреоз также может наблюдаться у пациентов, принимающих амиодарон или другие йодсодержащие препараты, у пациентов, принимающих интерферон альфа, и у пациентов, принимающих ингибиторы контрольных точек или некоторые противоопухолевые ингибиторы тирозинкиназы.

Гипотиреоз может явиться результатом лучевой терапии рака гортани или лимфомы Ходжкина. Стойкий гипотиреоз часто развивается после лучевой терапии, и функцию щитовидной железы (определение уровня ТТГ в сыворотке) у таких больных необходимо оценивать каждые 6-12 месяцев.

Вторичный гипотиреоз

Вторичный гипотиреоз является следствием недостаточной продукции тиреотропин-рилизинг гормона (ТРГ) гипоталамусом или недостаточной продукции ТТГ-гипофизом. Иногда снижение секреции ТТГ, связанное с дефицитом ТРГ, называют третичным гипотиреозом.

Субклинический гипотиреоз

Субклинический гипотиреоз диагностируют при повышенном уровне ТТГ в сыворотке у пациентов с минимальными симптомами гипотиреоза (или их полным отсутствием) и нормальным сывороточным уровнем свободного тироксина (T4).

При уровне ТТГ в сыворотке > 10 мЕ/л велика вероятность развития явного гипотиреоза со снижением уровня свободного T4 в течение следующих 10 лет. У таких пациентов также чаще развиваются гиперхолестеринемия и атеросклероз. Следует назначать левотироксин даже при отсутствии симптомов.

У пациентов с уровнем ТТГ между 4,5 и 10 мЕ/л и симптомами раннего гипотиреоза (например, повышенная утомляемость, депрессия) проводят пробную терапию левотироксином.

Лечение левотироксином показано также беременным или планирующим беременность женщинам для предотвращения неблагоприятных воздействий гипотиреоза на течение беременности и развитие плода. Пациенты должны ежегодно проверять уровень ТТГ и свободного T4 в сыворотке крови для оценки прогрессирования заболевания в случае отсутствия лечения или же с целью коррекции дозы левотироксина.

Симптомы и признаки гипотиреоза

Симптомы и признаки первичного гипотиреоза зачастую нечетки и малозаметны. Наиболее распространенными симптомами являются задержка жидкости и отечность, особенно периорбитально; утомляемость; холодовая непереносимость; снижение умственных способностей

Могут поражаться различные системы органов с множеством возможных признаков и симптомов, включая:

  • Метаболические проявления: холодовая непереносимость, незначительный первичный набор веса (за счет задержки жидкости и снижения метаболизма), гипотермия

  • Неврологические проявления: забывчивость, парестезия кистей и стоп (обычно вследствие синдрома запястного канала, вызванного отложением белковоподобного основного вещества в связках вокруг кистевых и голеностопных суставов); замедление фазы расслабления мышечного рефлекса

  • Психические проявления: изменения личности, депрессия, слабая мимика лица, деменция или выраженный психоз (микседематозное сумасшествие)

  • Дерматологические проявления: отечность лица; микседема; редкие, жесткие и сухие волосы; грубая, сухая, толстая кожа с шелушением; каротинемия, особенно заметна на ладонях и подошвах (вызванная отложением каротина в высокожирных эпидермальных слоях); макроглоссия вследствие отложения белковоподобного основного вещества в языке

  • Офтальмологические проявления: периорбитальный отек вследствие инфильтрации мукополисахаридами гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфатами, опущенные веки из-за снижения адренергической активности

  • Желудочно-кишечные проявления: запор

  • Гинекологические проявления: меноррагия или вторичная аменорея

  • Сердечно-сосудистые проявления: замедленный сердечный ритм (брадикардию вызывает как снижение уровня гормонов щитовидной железы, так и адренергическая стимуляция), увеличенное сердце при обследовании и визуализации (частично из-за дилатации, но главным образом из-за экссудативного перикардита; экссудативный перикардит развивается медленно и редко вызывает гемодинамические нарушения)

  • Другие проявления: плевральный или абдоминальный выпот (плевральный выпот развивается медленно и лишь в редких случаях вызывает респираторный дистресс-синдром или гемодинамические нарушения), грубый голос и замедленная речь

Вторичный гипотиреоз встречается редко и обычно сопровождается нарушением функции других эндокринных желез, контролируемых гипоталамо-гипофизарной системой Гипоталамо-гипофизарная система Эндокринная система координирует функции различных органов посредством гормонов, являющихся химическими веществами, которые выделяются в кровоток из специализированных клеток, находящихся внутри... Прочитайте дополнительные сведения . У женщин с гипотиреозом на вторичный его характер указывает аменорея (а не меноррагия) в анамнезе, а также некоторые особенности, обнаруживаемые при физикальном обследовании.

При вторичном гипотиреозе кожа и волосы сухие, но не очень грубые, кожа депигментирована, язык увеличен лишь в минимальной степени, отмечается атрофия молочных желез и низкое артериальное давление. Сердце сохраняет небольшие размеры, а перикардиальный выпот отсутствует. В основе часто выявляемой гипогликемии лежит сопутствующая надпочечниковая недостаточность или дефицит гормона роста.

Микседематозная кома

Микседематозная кома является опасным для жизни осложнением гипотиреоза, обычно встречающимся у пациентов с анамнезом длительного гипотиреоза. Она характеризуется коматозным состоянием с резкой гипотермией (температура тела 24-32,2° С), отсутствием рефлексов, судорогами и угнетением дыхания с задержкой углекислого газа. Тяжелую гипотермию можно обнаружить только с помощью термометра с увеличенной шкалой низких температур. Диагноз (с учетом клиники, данных анамнеза и физикального обследования) необходимо устанавливать очень быстро, поскольку в отсутствие немедленного лечения больной может умереть. К факторам, провоцирующим микседематозную кому, относятся заболевания, инфекции, травмы, медикаментозные средства, угнетающие центральную нервную систему и воздействие холода.

Диагностика гипотиреоза

  • тиреотропный гормон (ТТГ)

  • Свободного тироксина (T4)

Для диагностики гипотиреоза наиболее точным показателем является определение уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови Измерение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) Щитовидная железа, расположенная на передней поверхности шеи сразу под перстневидным хрящом, состоит из 2 соединенных перешейком долей. Фолликулярные клетки щитовидной железы вырабатывают 2... Прочитайте дополнительные сведения . При первичном гипотиреозе снижается угнетение гипофиза по механизму обратной связи, и на фоне низкого содержания свободного T4 в сыворотке уровень ТТГ всегда повышен. При вторичном гипотиреозе снижены уровни как свободного T4, так и ТТГ (иногда уровень ТТГ остается нормальным, но в таких случаях снижена его биологическая активность).

У многих больных с первичным гипотиреозом содержание трийодтиронина (T3) в сыворотке сохраняется нормальным, что связано, вероятно, с усиленной стимуляцией дефектной щитовидной железы тиреотропным гормоном, приводящей к преимущественному синтезу и секреции более активного гормона – T3. Поэтому по уровню T3 в сыворотке не всегда можно диагностировать гипотиреоз.

У больных часто развивается анемия, обычно нормоцитарная нормохромная неизвестной этиологии, но из-за меноррагии она может быть и гипохромной, а также (при сочетании гипотиреоза с пернициозной анемией или нарушением всасывания фолата) – макроцитарной. Анемия редко бывает тяжелой (с уровнем гемоглобина > 9 г/дл [> 90 г/л]). По мере коррекции гипометаболизма, анемия исчезает. Иногда это требует 6-9 месяцев.

При первичном гипотиреозе уровень холестерина в сыворотке обычно повышен; при вторичном гипотиреозе его повышение выражено в меньшей степени.

Скрининг

Скрининг на гипотиреоз оправдан в отдельных группах населения (например, новорожденные, лица старшего возраста с факторами риска), в которых гипотиреоз относительно более распространен, особенно потому, что он может стать причиной серьезного уровня заболеваемости, а его проявления могут быть малозаметными. Скрининг производится путем измерения уровня ТТГ.

Лечение гипотиреоза

Для заместительной терапии доступны различные препараты тиреоидных гормонов, включая синтетические T4 (левотироксин), T3 (лиотиронин), сочетание обоих синтетических гормонов и экстракты высушенной щитовидной железы животных. Предпочтительно использовать левотироксин; обычная поддерживающая доза составляет 75-150 мкг перорально один раз в день, в зависимости от возраста, индекса массы тела и всасывания (о его применении в педиатрии, см. " Гипотиреоз у детей грудного и старшего возраста Режимы лечения Гипотиреоз – это дефицит тиреоидных гормонов. Симптомы у младенцев включают плохое питание и остановку роста, симптомы у детей старшего возраста и подростков аналогичны таковым у взрослых, но... Прочитайте дополнительные сведения "). Начальная доза у молодых или среднего возраста пациентов (здоровых во всех других отношениях) может составлять 100 мкг или 1,7 мкг/кг перорально 1 раз в день.

У пациентов с сердечной патологией лечение начинают с меньших доз – обычно с 25 мкг 1 раз в день. Терапию корректируют каждых 6 недель, пока не будет достигнута поддерживающая доза. Для беременных женщин иногда необходимо увеличение поддерживающей дозы. При одновременном использовании средств, снижающих всасывание T4 или усиливающих его метаболический клиренс, может потребоваться увеличение дозы. Применять следует наименьшую дозу, обеспечивающую поддержание нормального уровня ТТГ (этот критерий нельзя использовать при вторичном гипотиреозе). При вторичном гипотиреозе левотироксин назначают в таких дозах, которые поддерживают уровень свободного T4 в среднем нормальном диапазоне.

Лиотиронин (L-трийодтиронин) сам по себе для длительной заместительной терапии использовать не следует, поскольку он обладает малым периодом полураспада и его прием обусловливает подъемы уровня T3 в сыворотке. Введение стандартных количеств заместителя (от 25 до 37,5 мкг 2 раза в день) приводит к быстрому возрастанию T3 в сыворотке крови до уровней от 300 до 1000 нг/дл (от 4,62 до 15,4 нмоль/л) в течение 4 часов благодаря практически полному всасыванию; эти уровни возвращаются к нормальным в течение 24 часов Таким образом, пациенты, принимающие лиотиронин, по меньшей мере несколько часов в сут находятся в состоянии медикаментозного гипертиреоза, что может увеличивать риск сердечных приступов.

Сходные изменения уровня T3 в сыворотке происходят и при пероральном приеме смеси T3 и T4, хотя из-за меньшего количества T3 пиковая концентрация T3 в сыворотке ниже. При заместительной терапии синтетическими препаратами T4 уровень T3 в сыворотке изменяется иначе. Его увеличение происходит постепенно, и концентрация T3 удерживается на нормальном уровне при использовании адекватных доз T4. Препараты высушенной щитовидной железы животных содержат непостоянные количества T3 и T4 и не должны применяться, если только пациент уже не получает такие препараты и с их помощью поддерживает нормальный уровень ТТГ в сыворотке.

Пациентам, страдающим вторичным гипотиреозом, левотироксин не следует назначать до тех пор, пока не будет доказана адекватная секреция кортизола (или не будет проведена терапия кортизолом), так как прием левотироксина может спровоцировать адреналовый криз.

Микседематозная кома

При микседематозной коме используют следующие лечебные мероприятия:

  • Внутривенное введение T4

  • Кортикостероиды

  • Все необходимые поддерживающие меры

  • При стабилизации состояния пациента – перевод на пероральный прием T4

Больные нуждаются в больших начальных дозах T4 (300-500 мкг, внутривенно) или T3 (25-50 мкг, внутривенно). Поддерживающие дозы T4 при внутривенно введении составляют 75-100 мкг, а T3 – 10-20 мкг 2 раза в день, пока не появится возможность перорального приема T4. Применяют также кортикостероиды, поскольку сразу невозможно исключить центральный гипотиреоз. Больного не следует согревать быстро, иначе могут развиться артериальная гипотония и аритмия.

Обычно имеет место гипоксемия, и поэтому необходимо контролировать насыщение артериальной крови кислородом (PaО2). При нарушении дыхания требуется немедленная искусственная вентиляция легких. Необходимо быстро устранить провоцирующий фактор и тщательно контролировать жидкостный баланс, так как при гипотиреозе нарушена экскреция воды. Наконец, все лекарственные средства следует применять с осторожностью, поскольку при гипотиреозе они метаболизируются медленнее, чем в норме.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al: Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid 24(12): 1670–1751, 2014. doi: 10.1089/thy.2014.0028

Основы гериатрии: гипотиреоз

Гипотиреоз особенно часто встречается у пожилых лиц. Им страдают почти 10% женщин и 6% мужчин старше 65 лет. Хотя в относительно молодом возрасте гипотиреоз обычно диагностируется легко, у пожилых он может иметь стертые и нетипичные проявления.

У больных более старшего возраста симптомов значительно меньше, чем у молодых, и они зачастую выражены слабо и нечетко. У многих пожилых пациентов гипотиреоз проявляется неспецифическими гериатрическими синдромами – спутанностью сознания, анорексией, потерей веса, частыми падениями, недержанием мочи и кала и ограниченной мобильностью. Больные обычно жалуются на боли в мышцах и суставах (артралгии), но артриты встречаются редко. Боли в мышцах и слабость могут часто имитировать ревматическую полимиалгию Ревматическая полимиалгия Ревматическая полимиалгия представляет собой синдром, тесно связанный с гигантоклеточным артериитом (темпоральным артериитом). Он возникает у взрослых старше 55 лет. Характерны интенсивные боли... Прочитайте дополнительные сведения или полимиозит Аутоиммунный миозит Аутоиммунный миозит характеризуется воспалительными и дегенеративными изменениями мышц (полимиозит, некротизирующая иммуно-опосредованная миопатия) либо мышц и кожи (дерматомиозит). Проявления... Прочитайте дополнительные сведения Аутоиммунный миозит ; иногда обнаруживается повышенный уровень креатинкиназы (КК). Гипотиреоз у пожилых пациентов можно спутать с деменцией или паркинсонизмом.

У лиц старшего возраста лечение левотироксином начинается с низких доз, как правило, 25 мкг 1 раз в день. Для пациентов пожилого возраста иногда необходимо снижение поддерживающей дозы.

Основные положения

  • Наиболее часто встречается первичный гипотиреоз, характеризующийся снижением функции щитовидной железы и повышенным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ).

  • Вторичный гипотиреоз встречается реже; он обусловлен патологией гипофиза или гипоталамуса, и уровень ТТГ в этих случаях снижен.

  • Медленно развивающиеся симптомы обычно включают непереносимость холода, запоры и/или психические отклонения; позднее появляется одутловатость лица и оно приобретает унылое выражение.

  • Уровень свободного тироксина (T4) всегда снижен, но концентрация трийодтиронина (T3) при некоторых заболеваниях на ранних стадиях может оставаться нормальной.

  • Сывороточный ТТГ – лучший диагностический критерий.

  • Пероральный Т4 (левотироксин) является предпочтительным методом лечения и назначается в самой низкой дозе, которая восстанавливает уровень TSH в сыворотке крови до средненормального диапазона.

  • Микседематозная кома является угрожающим жизни осложнением, требующим быстрой диагностики и лечения.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ