Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Гипотиреоз

(Микседема)

Авторы:

Jerome M. Hershman

, MD, MS, David Geffen School of Medicine at UCLA

Последнее изменение содержания май 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Гипотиреоз – это дефицит тиреоидных гормонов. Диагноз устанавливают на основании клинической картины (типичное выражение лица, грубый голос и замедленная речь, сухая кожа) и сниженного уровня тиреоидных гормонов. Лечение включает устранение причины и введение тироксина.

Гипотиреоз встречается в любом возрасте, но особенно часто у пожилых лиц, у которых он слабо выражен и трудно распознается. Гипотиреоз при этом может быть:

  • Первичным: обусловлен заболеванием щитовидной железы

  • Вторичным: обусловлен заболеванием гипоталамуса или гипофиза

Первичный гипотиреоз

Первичный гипотиреоз обусловлен патологией щитовидной железы; уровень тиреотропного гормона (ТТГ) повышен. Самой частой причиной является аутоиммунное поражение щитовидной железы. Обычно к первичному гипотиреозу приводит тиреоидит Хашимото, часто ассоциирующийся с плотным зобом или – на поздних стадиях – с фиброзом щитовидной железы, сопровождающимся ее атрофией и снижением или полной потерей функции. Второй наиболее частой причиной является развитие посттерапевтического гипотиреоза, особенно после радиойодтерапии или хирургического лечения гипертиреоза. Гипотиреоз, развивающийся при передозировке пропилтиоурацила, тиамазола и йода, после отмены медикаментозного лечения обычно проходит.

Большинство больных, у которых зоб не связан с тиреоидитом Хашимото, находятся в эутиреоидном или гипертиреоидном состоянии, но при эндемическом зобе в результате йододефицита может иметь место и гипотиреоз. При йодном дефиците нарушается гомогенная структура щитовидной железы. В ответ на это выделяется ТТГ, который увеличивает размеры щитовидной железы и её способность поглощать йод; в результате развивается зоб. В случае острого дефицита йода у пациента развиваются симптомы гипотиреоза, что после введения в употребление йодированной соли в США встречается редко.

При йодной недостаточности возникает врождённый гипотиреоидизм. Тяжелый йодный дефицит в отдельных регионах, приводя к врождённому гипотиреоидизму (ранее называемому эндемический кретинимзм), является основной причиной умственной отсталости во всем мире.

В редких случаях зобный гипотиреоз обусловлен врожденными дефектами ферментов синтеза тиреоидных гормонов.

Гипотиреоидизм встречается у пациентов, принимающих литий (который, вероятно, тормозит секрецию тиреоидных гормонов). Гипотиреоз также может наблюдаться у пациентов, принимающих амиодарон или другие йодсодержащие препараты, у пациентов, принимающих интерферон альфа, и у пациентов, принимающих ингибиторы контрольных точек или некоторые противоопухолевые ингибиторы тирозинкиназы. Гипотиреоидизм может развиться вследствие лучевой терапии рака гортани или лимфомы Ходжкина. Стойкий гипотиреоз часто развивается после лучевой терапии, и функцию щитовидной железы (определение уровня ТТГ в сыворотке) у таких больных необходимо оценивать каждые 6-12 месяцев.

Вторичный гипотиреоз

Вторичный гипотиреоз является следствием недостаточной продукции тиреотропин-рилизинг гормона (ТРГ) гипоталамусом или недостаточной продукции ТТГ-гипофизом. Иногда снижение секреции ТТГ, связанное с дефицитом ТРГ, называют третичным гипотиреозом.

Субклинический гипотиреоз

Субклинический гипотиреоз диагностируют при повышенном уровне ТТГ в сыворотке у пациентов с минимальными симптомами гипотиреоза (или их полным отсутствием) и нормальным сывороточным уровнем свободного тироксина (T4).

Субклиническая дисфункция щитовидной железы встречается относительно часто – у примерно 15% пожилых женщин и 10% пожилых мужчин – особенно при тиреоидите Хашимото.

При уровне ТТГ в сыворотке > 10 мЕ/л велика вероятность развития явного гипотиреоза со снижением уровня свободного T4 в течение следующих 10 лет. У таких пациентов также чаще развиваются гиперхолестеринемия и атеросклероз. Им следует назначать l-тироксин даже в отсутствие симптомов.

У пациентов с уровнями ТТГ между 4,5 и 10 мЕ/л и симптомами раннего гипотиреоза (например, утомляемость, депрессия) проводят пробную терапию l-тироксином.

Лечение l-тироксином показано также беременным или планирующим беременность женщинам с субклиническим гипотиреозом для предотвращения неблагоприятных влияний гипотиреоза на течение беременности и развитие плода. Пациенты должны ежегодно сдавать анализы крови на определение уровня ТТГ и свободного T4 в сыворотке для оценки прогрессирования состояния в случае отсутствия лечения или же с целью корректирования дозировки L-тироксина.

Клинические проявления

Симптомы и признаки первичного гипотиреоза зачастую нечетки и малозаметны. Могут быть затронуты различные системы органов.

  • Метаболические проявления: холодовая непереносимость, незначительный первичный набор веса (за счет задержки жидкости и снижения метаболизма), гипотермия

  • Неврологические проявления: забывчивость, парестезия кистей и стоп (обычно вследствие синдрома запястного канала, вызванного отложением белковоподобного основного вещества в связках вокруг кистевых и голеностопных суставов); замедление фазы расслабления мышечного рефлекса

  • Психические проявления: изменения личности, депрессия, слабая мимика лица, деменция или выраженный психоз (микседематозное сумасшествие)

  • Дерматологические проявления: отечность лица; микседема; редкие, жесткие и сухие волосы; грубая, сухая, толстая кожа с шелушением; каротинемия, особенно заметна на ладонях и подошвах (вызванная отложением каротина в высокожирных эпидермальных слоях); макроглоссия вследствие отложения белковоподобного основного вещества в языке

  • Офтальмологические проявления: периорбитальный отек вследствие инфильтрации мукополисахаридами гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфатами, висящие веки из-за понижения выброса адреналиноподобного вещества

  • Желудочно-кишечные проявления: запор

  • Гинекологические проявления: меноррагия или вторичная аменорея

  • Сердечно-сосудистые проявления: замедленный сердечный ритм (брадикардию вызывает как снижение уровня гормонов щитовидной железы, так и адренергическая стимуляция), увеличенное сердце при обследовании и визуализации (частично из-за дилатации, но главным образом из-за экссудативного перикардита; экссудативный перикардит развивается медленно и редко вызывает гемодинамические нарушения)

  • Другие проявления: плевральный или абдоминальный выпот (плевральный выпот развивается медленно и лишь в редких случаях вызывает респираторный дистресс-синдром или гемодинамические нарушения), грубый голос и замедленная речь

Симптомы могут значительно отличаться у пациентов пожилого возраста.

Вторичный гипотиреоз встречается редко и обычно сопровождается нарушением функции других эндокринных желез, контролируемых гипоталамо-гипофизарной системой. У женщин с гипотиреозом на вторичный его характер указывает аменорея (а не меноррагия) в анамнезе, а также некоторые особенности, обнаруживаемые при физикальном обследовании.

При вторичном гипотиреозе кожа и волосы сухие, но не очень грубые, кожа депигментирована, язык увеличен лишь в минимальной степени, отмечается атрофия молочных желез и низкое артериальное давление. Сердце сохраняет небольшие размеры, а перикардиальный выпот отсутствует. В основе часто выявляемой гипогликемии лежит сопутствующая надпочечниковая недостаточность или дефицит гормона роста.

Микседематозная кома

Микседематозная кома является опасным для жизни осложнением гипотиреоза, обычно встречающимся у пациентов с анамнезом длительного гипотиреоза. Она характеризуется коматозным состоянием с резкой гипотермией (температура тела 24-32,2 °С), отсутствием рефлексов, судорогами и угнетением дыхания с задержкой углекислого газа. Тяжелую гипотермию можно обнаружить только с помощью термометра с увеличенной шкалой низких температур. Диагноз (с учетом клиники, данных анамнеза и физикального обследования) необходимо устанавливать очень быстро, поскольку в отсутствие немедленного лечения больной может умереть. К факторам, провоцирующим микседематозную кому, относятся заболевания, инфекции, травмы, медикаментозные средства, угнетающие центральную нервную систему и воздействие холода.

Диагностика

  • Тиреостимулирующий гормон

  • Свободного тироксина (T4)

Для диагностики гипотиреоза наиболее точным показателем является определение уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови. При первичном гипотиреозе отсутствует угнетение гипофиза по механизму обратной связи, и на фоне низкого содержания свободного T4 в сыворотке уровень ТТГ всегда повышен. При вторичном гипотиреозе снижены уровни как свободного T4, так и ТТГ (иногда уровень ТТГ остается нормальным, но в таких случаях снижена его биологическая активность).

У многих больных с первичным гипотиреозом содержание трийодтиронина (T3) в сыворотке сохраняется нормальным, что связано, вероятно, с усиленной стимуляцией дефектной щитовидной железы тиреотропным гормоном, приводящей к преимущественному синтезу и секреции более активного гормона – T3. Поэтому по уровню T3 в сыворотке не всегда можно диагностировать гипотиреоз.

У больных часто развивается анемия, обычно нормоцитарная нормохромная неизвестной этиологии, но из-за меноррагии она может быть и гипохромной, а также (при сочетании гипотиреоза с пернициозной анемией или нарушением всасывания фолата) – макроцитарной. Анемия редко бывает тяжелой (с уровнем гемоглобина > 9 г/дл или 90 г/л). По мере коррекции гипометаболизма, анемия исчезает. Иногда это требует 6-9 месяцев.

При первичном гипотиреозе уровень холестерина в сыворотке обычно повышен; при вторичном гипотиреозе его повышение выражено в меньшей степени.

Снижение общего T4 характерно не только для первичного и вторичного гипотиреоза, но и для других состояний, таких как тиреоидит Хашимото, синдром эутироидной слабости и недостаточность тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ).

Скрининг

Скрининг гипотиреоза оправдан в избранных популяциях (например, у пожилых), в которых он относительно более распространен, особенно потому, что его проявления могут быть слабовыраженными. Скрининг производится путем измерения уровня ТТГ.

Лечение

  • l-тироксин; дозы подбирают с тем, чтобы поддерживать нормальный уровень ТТГ

Для заместительной терапии доступны различные препараты тиреоидных гормонов, включая синтетические T4 (l-тироксин [левотироксин]), T3 (лиотиронин), сочетание обоих синтетических гормонов и экстракты высушенной щитовидной железы животных. Рекомендуется использовать L-тироксин перорально 1 раз в день в поддерживающих дозах 75-150 мкг в зависимости от возраста, индекса массы тела и всасывания (дозы для детей, см. Гипотиреоз у детей грудного и младшего возраста). Начальная доза у молодых или среднего возраста пациентов (здоровых во всех других отношениях) может составлять 100 мкг или 1,7 мкг/кг перорально 1 раз в день.

Однако у пациентов с заболеванием сердца лечение начинают с меньших доз – обычно с 25 мкг 1 раз в день. Терапию корректируют каждых 6 недель, пока не будет достигнута поддерживающая доза. Для беременных женщин иногда необходимо увеличение поддерживающей дозы. При одновременном использовании средств, снижающих всасывание T4 или усиливающих его метаболический клиренс, может потребоваться увеличение дозы. Применять следует наименьшую дозу, обеспечивающую поддержание нормального уровня ТТГ (этот критерий нельзя использовать при вторичном гипотиреозе). При вторичном гипотиреозе назначают L-тироксин в таких дозах, которые поддерживают содержание свободного T4 на нормальном уровне.

Лиотиронин (L-трийодтиронин) сам по себе для длительной заместительной терапии использовать не следует, поскольку он обладает малым периодом полураспада и его прием обусловливает подъемы уровня T3 в сыворотке. Введение стандартных количеств заместителя (от 25 до 37,5 мкг 2 раза в день) приводит к быстрому возрастанию T3 в сыворотке крови до уровней от 300 до 1000 нг/дл (от 4,62 до 15,4 нмоль/л) в течение 4 часов благодаря практически полному всасыванию; эти уровни возвращаются к нормальным в течение 24 часов Таким образом, пациенты, принимающие лиотиронин, по меньшей мере несколько часов в сут находятся в состоянии медикаментозного гипертиреоза, что может увеличивать риск сердечных приступов.

Сходные изменения уровня T3 в сыворотке происходят и при пероральном приеме смеси T3 и T4, хотя из-за меньшего количества T3 пиковая концентрация T3 в сыворотке ниже. При заместительной терапии синтетическими препаратами T4 уровень T3 в сыворотке изменяется иначе. Его увеличение происходит постепенно, и концентрация T3 удерживается на нормальном уровне при использовании адекватных доз T4. Препараты высушенной щитовидной железы животных содержат непостоянные количества T3 и T4 и не должны применяться, если только пациент уже не получает такие препараты и с их помощью поддерживает нормальный уровень ТТГ в сыворотке.

При вторичном гипотиреозе l-тироксин нельзя назначать, пока не будет доказана нормальная секреция кортизола (или не будет назначен кортизол), так как прием l-тироксина может спровоцировать адреналовый криз.

Микседематозная кома

При микседематозной коме используют следующие лечебные мероприятия:

  • Внутривенное введение T4

  • Кортикостероиды

  • Все необходимые поддерживающие меры

  • При стабилизации состояния пациента – перевод на пероральный прием T4

Больные нуждаются в больших начальных дозах T4 (300-500 мкг, внутривенно) или T3 (25-50 мкг, внутривенно). Поддерживающие дозы T4 при внутривенно введении составляют 75-100 мкг, а T3 – 10-20 мкг 2 раза в день, пока не появится возможность перорального приема T4. Применяют также кортикостероиды, поскольку сразу невозможно исключить центральный гипотиреоз. Больного не следует согревать быстро, иначе могут развиться артериальная гипотония и аритмия.

Обычно имеет место гипоксемия, и поэтому необходимо контролировать насыщение артериальной крови кислородом (PaО2). При нарушении дыхания требуется немедленная искусственная вентиляция легких. Необходимо быстро устранить провоцирующий фактор и тщательно контролировать жидкостный баланс, так как при гипотиреозе нарушена экскреция воды. Наконец, все лекарственные средства следует применять с осторожностью, поскольку при гипотиреозе они метаболизируются медленнее, чем в норме.

Важные положения в гериатрии

Гипотиреоз особенно часто встречается у пожилых лиц. Им страдают почти 10% женщин и 6% мужчин старше 65 лет. Хотя в относительно молодом возрасте гипотиреоз обычно диагностируется легко, у пожилых он может иметь стертые и нетипичные проявления.

У больных более старшего возраста симптомов значительно меньше, чем у молодых, и они зачастую выражены слабо и нечетко. У многих пожилых пациентов гипотиреоз проявляется неспецифическими гериатрическими синдромами – спутанностью сознания, анорексией, потерей веса, частыми падениями, недержанием мочи и кала и ограниченной мобильностью. Больные обычно жалуются на боли в мышцах и суставах (артралгии), но артриты встречаются редко. Боли в мышцах и слабость могут часто имитировать ревматическую полимиалгию или полимиозит; иногда обнаруживается повышенный уровень креатинкиназы (КК). Гипотиреоз у пожилых пациентов можно спутать с деменцией или паркинсонизмом.

У пожилых людей терапия с применением L-тироксина начинается с малых доз, как правило, 25 мкг 1 раз в день. Для пациентов пожилого возраста иногда необходимо снижение поддерживающей дозы.

Основные положения

  • Наиболее часто встречается первичный гипотиреоз, характеризующийся снижением функции щитовидной железы и повышенным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ).

  • Вторичный гипотиреоз встречается реже; он обусловлен патологией гипофиза или гипоталамуса, и уровень ТТГ в этих случаях снижен.

  • Медленно развивающиеся симптомы обычно включают непереносимость холода, запоры и/или психические отклонения; позднее появляется одутловатость лица и оно приобретает унылое выражение.

  • Уровень свободного тироксина (T4) всегда снижен, но концентрация трийодтиронина (T3) при некоторых заболеваниях на ранних стадиях может оставаться нормальной.

  • Сывороточный ТТГ – лучший диагностический критерий.

  • Лечение предпочтительно сводится к пероральному приему T4 (L-тироксина), который назначают в наименьших дозах, восстанавливающих нормальный уровень ТТГ в сыворотке.

  • Микседематозная кома является угрожающим жизни осложнением, требующим быстрой диагностики и лечения.

  • Скрининг гипотиреоза оправдан в избранных популяциях (например, у пожилых), в которых он относительно более распространен, особенно потому, что его проявления могут быть слабовыраженными.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ