honeypot link

Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Токсичность алкоголя и синдром отмены

Авторы:

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Последнее изменение содержания мар 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Алкоголь (этанол) является депрессантом ЦНС. Большие количества быстро потребляемого алкоголя могут вызвать угнетенное дыхание, кому и смерть. Большое количество хронически потребляемого алкоголя вызывает повреждения печени и многих других органов. Абстинентный алкогольный синдром проявляется в виде континуума, начиная от тремора до судорог, галлюцинаций и опасной для жизни вегетативной нестабильности в тяжелой форме отмены (белая горячка). Диагноз ставится на основе клинических данных.

Примерно половина взрослого населения США являются пьющими, 20% – бывшими пьющими и от 30 до 35% – воздерживающимися от алкоголя. Употребление алкоголя также становится все более серьезной проблемой у малолетних детей и подростков. Для большинства пьющих частота и количество потребленного алкоголя не вредит физическому или психическому здоровью или способности безопасно осуществлять повседневную деятельность. Тем не менее острая алкогольная интоксикация является значительным фактором травм, особенно вследствие межличностного насилия, самоубийств и дорожнотранспортных происшествий.

Хроническое злоупотребление алкоголем препятствует способности к социализации и работе. Хотя расчетные данные варьируют в зависимости от исследований, около 13,9% взрослого населения соответствуют критериям расстройств, связанных с употреблением алкоголя (злоупотребление или зависимость) в каждый отдельно взятый год(1). Пьянство, определяемое как потребление более 5 алкогольных напитков за раз для мужчин и более 4 алкогольных напитков за раз для женщин, является особой проблемой среди молодых людей.

Общие справочные материалы

  • Grant BF, Goldstein RB, Saha T, et al: Epidemiology of DSM-5 alcohol use disorder results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions III. JAMA Psychiatry 72 (8):757–766, 2015. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0584.

Патофизиология

Одна порция алкоголя (банка пива на 300 мл, стакан вина на 180 мл или 50 мл крепких спиртных напитков) содержит 10–15 г этанола. Алкоголь всасывается в кровь в основном из тонкой кишки, хотя некоторые виды алкоголя всасываются из желудка. Алкоголь накапливается в крови, потому что поглощение происходит быстрее, чем окисление и вывод. Пики концентрации наблюдаются приблизительно через 30–90 минут после приема, если желудок был ранее пустым.

От 5–10% поглощенного алкоголя выводится в неизмененном виде с мочой, потом и выдыхаемым воздухом; остаток метаболизируется главным образом в печени, где алкогольдегидрогеназа преобразует этанол в ацетальдегид. Ацетальдегид, в конечном итоге окисляется до CO2 и воды со скоростью 5–10 мл/ч (абсолютного спирта), каждый миллилитр выделяет от 7 ккал. У женщин желудочный метаболизм происходит в гораздо меньшей степени. Алкогольдегидрогеназа в слизистой оболочке желудка обеспечивает некоторый метаболизм.

Алкоголь оказывает свое действие при помощи нескольких механизмов. Алкоголь связан непосредственно с рецепторами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в ЦНС, что вызывает седативный эффект. Алкоголь также оказывает непосредственное влияние на сердце, печень, щитовидную железу и ткани.

Хронические эффекты

Толерантность к алкоголю развивается быстро; аналогичные количества вызывают меньшую интоксикацию. Толерантность обусловлена адаптационными изменениями клеток ЦНС (клеточная, или фармакодинамическая, терпимость) и индукцией метаболических ферментов. У людей с развившейся толерантностью может наблюдаться невероятно высокое содержание алкоголя в крови. Однако толерантность к этанолу является неполной, и в связи с потреблением достаточно большого количества наблюдаются значительная интоксикация и нарушения. Но даже эти алкоголики могут умереть от угнетенного дыхания, вторичного по отношению к передозировке алкоголя.

Люди с выраженной толерантностью к алкоголю имеют предрасположенность к развитию алкогольного кетоацидоза, особенно во время запоя. Люди с выраженной толерантностью к алкоголю являются кросс-толерантными в отношении многих других депрессантов ЦНС (например, барбитуратов, седативных нонбарбитуратов, бензодиазепинов).

Физическая зависимость, которая сопровождается глубокой толерантностью, и алкогольная абстиненция потенциально смертельные неблагоприятные эффекты.

Хроническое сильное потребление алкоголя обычно приводит к заболеваниям печени (например, жировая дистрофия печени, алкогольный гепатит, цирроз печени); степень и длительность заболевания варьируют ({blank} Алкогольная болезнь печени). У пациентов с тяжелым заболеванием печени часто наблюдается коагулопатия вследствие снижения синтеза в печени факторов свертывания крови, что повышает риск значительного кровотечения в результате травмы (например, от падений или во время транспортных происшествий) и желудочно-кишечных кровотечений (например, в связи с гастритом, из варикозных вен пищевода вследствие портальной гипертензии); лица, злоупотребляющие алкоголем, подвержены особому риску желудочно-кишечного кровотечения.

Хроническое сильное потребление также обычно вызывает следующие заболевания:

Косвенные долгосрочные эффекты включают недостаточное питание, особенно недостаток витаминов.

С другой стороны, потребление алкоголя на уровне от низкого до умеренного (менее () 1–2 доз/день) может уменьшить риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Было предложено множество объяснений, в том числе увеличение числа липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и прямой антитромботический эффект. Тем не менее алкоголь не следует рекомендовать для этой цели, особенно когда есть несколько более безопасных, более эффективных подходов к снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Особые группы пациентов

Маленькие дети, которые пьют алкоголь, подвергаются значительному риску гипогликемии, потому что алкоголь ухудшает глюконеогенез и их небольшие запасы гликогена быстро истощаются. Женщины более чувствительны, чем мужчины, даже исходя из веса, т.к. у них меньше желудочный (первого прохождения) метаболизм алкоголя. Употребление алкоголя во время беременности повышает риск фетального алкогольного синдрома.

Клинические проявления

Острые эффекты

Симптомы прогрессируют пропорционально содержанию алкоголя в крови. Фактические уровни, необходимые для возникновения данных симптомов, изменяются вместе с толерантностью, но у типичных потребителей

  • От 20 до 50 мг/дл: спокойствие, мягкий седативный эффект и некоторое снижение хорошей координации движений

  • От 50 до 100 мг/дл: нарушение суждений, дальнейшее снижение координации

  • От 100 до 150 мг/дл: неустойчивая походка, нистагм, невнятная речь, потеря поведенческих запретов и ухудшение памяти

  • От 150 до 300 мг/дл: бред и вялость (вероятно)

Рвота является общим явлением при умеренной и тяжелой интоксикации; т.к. рвота обычно происходит с притуплением болевой чувствительности, значительный риск вызывает аспирация.

В большинстве штатов США юридическим определением опьянения является содержание алкоголя в крови от 0,08 до 0,10% (80 до 100 мг/дл); наиболее широко используется уровень 0,08%.

Токсичность или передозировка

У непривычных к алкоголю людей содержание алкоголя в крови от 300 до 400 мг/дл часто вызывает потерю сознания и содержание 400 мг/дл может стать смертельным. Может наступить внезапная смерть вследствие угнетения дыхания или аритмии, особенно после быстрого потребления большого количества спиртного. Эта проблема получает распространение в колледжах США, но она известна и в других странах, где она более распространена. Другие общие эффекты включают гипотензию и гипогликемию.

Эффект определенного содержания алкоголя в крови колеблется в широких пределах; некоторые хронически пьющие кажутся незатронутыми и, оказывается, нормально работают с содержанием алкоголя в крови в диапазоне 300–400 мг/дл, в то время как у трезвенников и пьющих изредка в компаниях нарушения наблюдаются при содержании алкоголя в крови, несущественном для хронических алкоголиков.

Хронические эффекты

Знаки хронического употребления включают контрактуру Дюпюитрена на ладонной фасции, сосудистые звездочки, а у мужчин – признаки гипогонадизма и феминизации (например, гладкая кожа, отсутствие облысения по мужскому типу, гинекомастия, атрофия яичек). Недостаточное питание может привести к увеличенной околоушной железы.

Абстинентный синдром

Прекращение потребление алкоголя могут сопровождать континуум симптомов и признаков ЦНС (включая вегетативную), гиперактивность.

Легкий алкогольный абстинентный синдром проявляется тремором, слабостью, головной болью, потливостью, гиперрефлексией и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Может присутствовать тахикардия, а артериальное давление может быть слегка повышенным. Симптомы обычно появляются в течение примерно 6 ч после прекращения. У некоторых пациентов генерализуются тонико-клонические припадки (так называемая алкогольная эпилепсия, «ромовые припадки»), но обычно не более 2 через короткие интервалы времени. Приступы обычно происходят через 6-48 часов после прекращения употребления алкоголя.

Алкогольный галлюциноз (галлюцинации без других нарушений сознания) следует за резким прекращением длительного, чрезмерного употребления алкоголя, как правило, в пределах 12–24 ч. Галлюцинации, как правило, визуальные. Симптомы могут также включать слуховые иллюзии и галлюцинации, которые часто являются обвинительными и угрожающим; у пациентов обычно это вызывает тревогу, и они могут быть в ужасе от галлюцинаций и ярких, страшных снов.

Алкогольные галлюцинации могут напоминать шизофрению, хотя мысли обычно не являются неупорядоченными и история болезни не типична для шизофрении. Симптомы не похожи на бред острого органического мозгового синдрома как при алкогольном делирии или других патологических реакциях, связанных с отменой. Сознание остается ясным, а признаки вегетативной лабильности, которые наблюдаются при алкогольном делирии, как правило, отсутствуют. Когда возникает галлюциноз, обычно он предшествует алкогольному делирию и является временным.

Алкогольный делирий обычно начинается через 48–72 часа после прекращения приема алкоголя; могут наблюдаться приступы тревоги, наростающая спутанность сознания, плохой сон (со страшными снами или ночными иллюзиями), обильное потоотделение и тяжелая депрессия. Общее явление  – мимолетные галлюцинации, которые вызывают беспокойство, страх и даже ужас. Типичным для начального бредового, спутанного и дезориентированного состояния является возвращение к привычной деятельности, например пациенты часто воображают, что они находятся вновь на работе, и пытаются осуществить некоторую соответствующую деятельность.

Бред сопровождает и прогрессирует с ним вегетативная лабильность, о которой свидетельствуют увеличение потоотделения, частота пульса и температура. Легкий бред, как правило, сопровождается выраженным потоотделением, частотой пульса от 100 до 120 ударов/мин и температурой от 37,2 до 37,8 °C. Выраженный бред с грубой дезориентацией и когнитивными нарушениями сопровождается значительным беспокойством, пульс более 120 ударов/мин, а температура свыше 37,8 °С; риск смерти высок.

Во время алкогольного делирия пациенты поддаются внушению многих сенсорных стимулов, в частности, объектов, видимых в тусклом свете. Вестибулярные нарушения могут привести к уверенности, что пол движется, стены падают или комната вращается. По мере прогрессирования бреда развивается тремор рук, который иногда распространяется на голову и туловище. Выраженная атаксия; необходимо соблюдать осторожность, чтобы предотвратить членовредительство. Симптомы варьируют среди пациентов, но, как правило, являются такими у конкретного пациента при каждом повторном проявлении.

Диагностика

  • Как правило, устанавливается на основании данных клинической картины

  • Острая интоксикация: определение содержания алкоголя в крови, обследование для исключения гипогликемии и скрытой травмы, а также приема других веществ

  • Хроническое употребление: общий анализ крови, определение уровня магния, печеночные пробы и ПВ/АЧТВ

  • Отмена: оценка состояния, чтобы исключить повреждение ЦНС и инфекцию

Диагноз обычно ставится клинически. При острой интоксикации лабораторные анализы, за исключением забора крови из пальца на содержание глюкозы, чтобы исключить гипогликемию, и тесты для определения концентрации алкоголя в крови, как правило, бесполезны. Подтверждение посредством дыхания или уровня содержания алкоголя в крови полезно в юридических целях (например, для документирования интоксикации у водителей или сотрудников в состоянии опьянения). Однако обнаружение низкого содержания алкоголя в крови у пациентов с измененным психическим состоянием и запахом алкоголя полезно потому, что это ускоряет поиск альтернативных причин.

Клиницисты не должны считать, что высокая концентрация алкоголя в крови у пациентов с относительно незначительными травмами объясняется притуплением у них болевой чувствительности, которое может быть связано с внутричерепной травмой или другими аномалиями. У таких пациентов следует также выполнить токсикологический анализ для поиска доказательств токсичности, вызванной другими веществами.

Хроническое злоупотребление алкоголем и зависимость являются клиническими диагнозами; экспериментальные маркеры длительного применения, как оказалось, не обладают достаточной чувствительностью или специфичностью для общего использования. Можно использовать такие скрининговые тесты, как AUDIT (Тест на алкоголизм) или опросник CAGE (CAGE questionnaire). Тем не менее, у пациентов с тяжелой формой алкоголизма может наблюдаться ряд метаболических нарушений, наличие которых стоит проверить, поэтому часто рекомендуется выполнить общий анализ крови, исследования крови на электролиты (включая магний), биохимические показатели функции печени (в том числе коагулограмму [ПT/ПТВ]) и сывороточный альбумин.

При тяжелой отмене и токсичности симптомы могут напоминать травмы или инфекции ЦНС, поэтому необходимо оценить состояние пациента с помощью КТ и люмбальной пункции. Пациенты с умеренными симптомами не требуют регулярного тестирования, если улучшение не отмечено в пределах 2–3 дней. Существует инструмент для клинической оценки степени тяжести алкогольного абстинентного синдрома.

Лечение

  • Поддерживающие меры

  • При абстинентном синдроме – бензодиазепины, а также иногда фенобарбитал или пропофол

Токсичность или передозировка

Лечение алкогольной интоксикации может включать следующее:

  • Обеспечение проходимости дыхательных путей

  • Иногда внутривенное вливание растворов с тиамином, магнием и витаминами

Первоочередной задачей является обеспечение проходимости дыхательных путей; при апноэ или неадекватном дыхании требуются интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Внутривенная гидратация необходима при гипотонии или дегидратации, но она незначительно повышает вывод этанола. При внутривенном введении жидкостей, разовая доза тиамина 100 мг в/в назначается для лечения или профилактики энцефалопатии Вернике. Многие клиницисты также добавляют в жидкости для внутривенного вливания поливитамины и Mg.

Здравый смысл и предостережения

  • Внутривенная гидратация существенно не усиливает выведение этанола.

Распределение пациента в состоянии острой интоксикации зависит от клинической реакции, а не конкретной концентрации алкоголя в крови.

Абстинентный синдром

Пациенты с тяжелой формой абстинентного алкогольного синдрома или алкогольным делирием должны получать лечение в отделении интенсивной терапии до разрешения симптомов. Чтобы предотвратить возникновение синдрома Вернике–Корсакова и другие осложнения, лечение может включать следующее:

  • Тиамин внутривенно

  • Бензодиазепины

Тиамин в дозировке 100 мг назначают, чтобы предотвратить развитие синдрома Вернике–Корсакова.

Люди с высокой толерантностью к алкоголю наблюдается перекрестная толерантность к некоторым препаратам, часто применяемым для лечения синдрома отмены (например, бензодиазепинам).

Бензодиазепины являются основой лечения. Дозировки и способ ввода зависят от степени возбуждения, жизнедеятельности и психического состояния. Диазепам, назначаемый в дозировке 5-10 мг внутривенно или перорально каждый час до наступления седации, является общим начальным вмешательством; как альтернатива – лоразепам 1–2 мг внутривенно или перорально. Хлордиазепоксид по 50-100 мг перорально каждые 4 – 6 ч, затем постепенное уменьшение является старой приемлемой альтернативой менее тяжелых случаев отмены. Может помочь фенобарбитал, если бензодиазепины неэффективны, но респираторная депрессия при сочетанном применении является риском.

Фенотиазины и галоперидол первоначально не рекомендуются, потому что они могут снизить порог судорожной готовности. Для пациентов со значительным заболеванием печени предпочтительнее бензодиазепин (лоразепам) короткого действия или метаболизированный путем глюкуронизации (оксазепамом). (ПРИМЕЧАНИЕ: бензодиазепины могут вызвать интоксикацию, физическую зависимость и синдром отмены у алкоголиков и поэтому их прием не должен продолжаться после периода детоксикации. В качестве альтернативы может использоваться карбамазепин в дозировке 200 мг перорально 4 раза в день, с постепенным уменьшением дозировки). При тяжелой форме гиперадренергической активности или для уменьшения потребности в бензодиазепинах применяется краткосрочная терапия (в течение 12–48 ч.) дробными дозами бета-блокаторамов (например, метопролол 25–50 мг перорально или 5 мг внутривенно каждые 4–6 ч.) и клонидином в дозировке 0,1–0,2 мг внутривенно каждые 2–4 ч.

Судороги, если кратковременные и изолированные, не нуждаются в специфической терапии, однако некоторые клиницисты регулярно дают одну дозу лоразепама (1–2 мг внутривенно) в качестве профилактики против новых судорог. Повторные или более продолжительные (т.е. дольше 2–3 мин) судороги следует лечить, и часто наблюдается положительная реакция на введение лоразепама в дозировке 1–3 мг внутривенно. Регулярное применение фенитоина не нужно и вряд ли оно будет эффективным. Амбулаторная терапия с фенитоином редко показана для пациентов с простыми судорогами, вызванными синдромом отмены, когда не выявляется никакой иной источник судорог, потому что судороги возникают под воздействием стресса синдрома отмены алкоголя, и пациенты, которые отменяют алкоголь или сильно употребляют алкоголь, не могут принимать противосудорожные препараты.

Алкогольный делирий может привести к смерти и, следовательно, его надо своевременно лечить высокими дозами бензодиазепинов внутривенно, предпочтительно в отделении интенсивной терапии. Дозировки выше и чаще, чем при мягкой отмене. Могут потребоваться очень высокие дозы бензодиазепинов, а максимальной дозировки или конкретной схемы лечения не существует. В случае необходимости контролировать делирий назначают диазепам в дозировке 5–10 мг внутривенно или лоразепам 1–2 мг внутривенно каждые 10 мин, а некоторым пациентам требуется несколько сотен миллиграммов в течение первых нескольких часов. Больные, невосприимчивые к высокой дозировке бензодиазепинов, могут реагировать на фенобарбитал в дозировке 120–240 мг внутривенно каждые 20 минут по мере необходимости.

Тяжелую форму устойчивого к лекарствам алкогольного делирия можно лечить с помощью непрерывной инфузии лоразепама, диазепама, мидазолама или пропофола, как правило, с сопутствующей механической вентиляцией легких. Физические ограничения следует, по возможности, избегать, чтобы минимизировать дополнительную ажитацию, но пациентам запрещено покидать больницу, удалять капельницы или иным образом подвергать себя опасности. Внутрисосудистый объем должен поддерживаться внутривенным введением жидкостей, а большие дозы витаминов В и С, особенно тиамина, должны быть быстро введены. Существенное повышение температуры при алкогольном делирии является плохим прогностическим признаком.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ