Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Алкоголизм и реабилитация

Авторы:

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Последнее изменение содержания май 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

При алкоголизме, употребление алкоголя, как правило, сопровождается пристрастием и проявлениями толерантности и/или абстиненции, наряду с неблагоприятными психосоциальными последствиями. Алкоголизм и злоупотребление алкоголем – распространенные явления, но к людям, имеющим проблемы с алкоголем, применяют менее категоричные термины.

Алкоголизм является довольно распространенным явлением. По оценкам, в США в любой 12-месячный период эта проблема встречается у 13,9% взрослого населения. Распространенность заболевания наиболее высока среди молодежи и снижается с возрастом. Среди людей в возрасте от 18 до 29 лет оценочная распространенность алкоголизма за 12 месяцев составляет 26,7% (1), а серьезная степень алкоголизма составляет 7,1%, тогда как для людей ≥ 65 лет распространенность алкоголизма за 12 месяцев составляет всего 2,3%.

Распитие алкоголя с повышенным риском определяется исключительно количеством и частотой выпивания:

  • >более 14 порций/неделю или 4 порций за один раз для мужчин;

  • > Более 7 порций/неделю или 3 порции за один раз для женщин

По сравнению с меньшими количествами эти количества связаны с повышенным риском широкого спектра медицинских и психосоциальных осложнений.

Общие справочные материалы

  • Grant BF, Goldstein RB, Saha T, et al: Epidemiology of DSM-5 alcohol use disorder results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions III. JAMA Psychiatry 72 (8):757–766, 2015. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0584.

Этиология

Недостаточно адаптированная модель употребления алкоголя, составляющая злоупотребление алкоголем, может начаться с желанием достичь состояния кайфа. Некоторые пьющие, которые находят это чувство стоящим, затем сосредоточиваются на повторном достижении этого состояния. У многих, кто хронически злоупотребляет алкоголем, наблюдаются определенные индивидуальные особенности: чувство изоляции, одиночество, застенчивость, депрессия, зависимость, враждебная и саморазрушительная импульсивность и сексуальная незрелость.

Пациенты с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, могут выйти из неблагополучной семьи и имеют нарушенные отношения со своей семьей. Социальные факторы – отношение передается через культуру или воспитание детей – влияют на формы употребления алкоголя и последующее поведение. В США алкоголизм чаще встречается у мужчин, белых, незамужних людей и у некоторых небелых этнических групп (например, у коренных американцев). Однако такие обобщения не должны заслонять тот факт, что нарушения, вызванные употреблением алкоголя, могут возникнуть у любого, независимо от их возраста, пола, биографии, этнической принадлежности или социального положения. Таким образом, врачи должны проводить исследования на наличие проблем с алкоголем у всех пациентов.

Генетические факторы

Полагают, что на генетические факторы приходится доля риска порядка 40-60%. Распространенность алкоголизма и алкогольной зависимости выше у биологических детей людей с алкогольными проблемами, чем у приемных детей в конкретной семье (и также больше, чем у населения в целом). Существует доказательство генетической или биохимической предрасположенности, в том числе данные, которые предполагают, что некоторые люди, с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, менее легко пьянеют. Они имеют более высокий порог воздействия на центральную нервную систему.

Клинические проявления

Пациенты, страдающие расстройством, связанным с употреблением алкоголя, обычно имеют серьезные социальные последствия. Частая интоксикация очевидна и разрушительна; это мешает способности общаться и работать. Распространены травмы. В конце концов это может привести к разрушенным отношениям и потере работы из-за прогулов.

Люди могут быть арестованы из-за связанного с употреблением алкоголя поведения или быть задержаны за вождение в состоянии алкогольного опьянения, часто теряя свои водительские права за повторные нарушения. Во всех штатах США вождение автомобиля лицами с содержанием алкоголя в крови (BAC) от 80 мг/дл (0,08%, [17,4 ммоль/л]) и выше классифицируется как преступление, но конкретные законы штатов и наказания за это варьируются.

Диагностика

  • Клиническая оценка

  • Скрининг

Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), у пациентов диагностируется алкоголизм, если у них отмечается клинически значимое ухудшение или патологическое состояние, которое проявляется по наличию за 12-месячный период ≥ 2 из следующих характеристик:

  • употребление алкоголя в больших количествах или в течение более длительного времени, чем предполагалось

  • упорное желание или неудачная попытка уменьшить количество употребляемого алкоголя

  • большие затраты времени на получение, употребление алкоголя или последующее восстановление

  • Пристрастие к алкоголю

  • Неоднократные случаи невыполнения своих обязанностей на работе, дома или в школе из-за алкоголя

  • Продолжение употребления алкоголя, несмотря на повторяющиеся социальные или межличностные проблемы из-за алкоголя

  • Прекращение важной социальной, трудовой или рекреационной деятельности из-за алкоголя

  • Употребление алкоголя в физически опасных ситуациях

  • Продолжение употребления алкоголя, несмотря на физические расстройства (например, заболевание печени) или психические заболевания (например, депрессия), возникшие или усугубившиеся из-за алкоголя

  • Наличие толерантности к алкоголю

  • Наличие симптомов алкогольной абстиненции или употребление алкоголя из-за похмелья

Скрининг

Некоторые связанные с алкоголем проблемы диагностируются при обращении людей за медицинским лечением своего алкоголизма и очевидных, связанных с алкоголем заболеваний (например, белая горячка, цирроз печени). Тем не менее многие из этих людей остаются нераспознанными в течение длительного времени. Женщины с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, вероятнее, склонны пить в одиночку и, менее вероятно, проявляют некоторые социальные признаки. Таким образом, многие государственные и профессиональные организации рекомендуют проверку уровня алкоголя в крови во время обычных посещений врача.

Использование оценочной шкалы (см. {blank} Уровни скрининга проблем алкоголизма) может помочь определить пациентов, которым требуется более детальный опрос. Существует несколько проверенных детализированных вопросников, в том числе AUDIT (Тест на алкоголизм) и опросник CAGE (CAGE questionnaire).

Таблица
icon

Уровни скрининга проблем алкоголизма

Уровень скрининга

Критерии применения

Техника скрининга

1

Если возможен только один вопрос

В любом отдельном случае за последние 3 месяца, Вы выпивали более 5 порций* алкоголя?

2

У всех пациентов, которые сообщают о распитии алкоголя, если позволяет время

или

У пациентов, которые отвечают "да" на вопрос 1-го уровня

  • В среднем сколько дней в неделю вы пьете алкоголь?

  • В обычный день когда вы пьете, сколько порций вы выпиваете?

  • Какое максимальное количество порций Вы выпивали в любой данный день за последний месяц?

3

Если 2 уровень скрининга выявляет риск возникновения проблем, связанных с алкоголем (те для мужчин > 14 порций/неделю или 4 порции/день, а для женщин > 7 порций/неделю или 3 порции/день)

или

Если врач подозревает, что пациенты уменьшают свое употребление алкоголя

Идентификационный тест из 10 вопросов на наличие заболеваний, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT)

*Порция определяется как 1 унция (354 мл) пива, 5 унций (148 мл) вина или 1,5 унции (443 мл) крепких алкогольных напитков.

По материалам Fleming MF: Screening and brief intervention in primary care settings. Alcohol Res Health, 28(2): 57–62, 2004.

Лечение

  • Программы реабилитации

  • Амбулаторное консультирование

  • Участие в группах самопомощи

  • Рассмотрение необходимости лекарственной терапии (например, налтрексоном, дисульфирамом, акампросатом)

Всем пациентам должно быть рекомендовано уменьшить их употребление алкоголя ниже уровня риска.

У пациентов, определенных как пьющих с повышенным риском, лечение может начинаться с краткого обсуждения медицинских и социальных последствий и рекомендаций, чтобы уменьшить количество выпитого или прекратить пить, с последующими соблюдением (см. таблицу Краткосрочные вмешательства при наличии расстройств, вызванных алкоголизмом).

Таблица
icon

Краткосрочные вмешательства при проблемах, вызванных алкоголизмом

Уровень вмешательства

Критерии применения

Техника краткосрочного вмешательства

1

Если результаты скрининга определяют, что вмешательство необходимо, но время ограничено

Просто констатируя обеспокоенность тем, что выпивка пациента превышаетрекомендуемые пределы и может привести к проблемам, связанным с алкоголем; рекомендовать пациенту минимизировать или остановитьвыпивку

2

Если направление к специалисту не является необходимостью;если отказ от алкоголя не являетсяобязательной целью

Проект ограниченного, структурированного вмешательства врача/медицинской сестры: 2 кратких сеанса тет-а-тет, с интервалом в 1 месяце, с последующим телефонным звонком спустя 2 недели после каждого сеанса

3

Если у пациента имеются симптомы злоупотребления алкоголем или зависимость; Если основной целью является отказ от алкоголя

Усиление мотивации; обращение к специалисту

Для пациентов с более серьезными проблемами, особенно после того как менее интенсивные меры оказались безуспешными, лучшим подходом часто является программа реабилитации. Программы реабилитации сочетают психотерапию, в том числе «один на один» и групповую терапию, с медицинским наблюдением. Для большинства пациентов достаточна амбулаторная реабилитация; как долго пациенты остаются задействованными в программах, варьируется обычно от несколько недель до нескольких месяцев, но если необходимо, то и дольше.

Программы реабилитации в стационарах зарезервированы для пациентов с более тяжелой алкогольной зависимостью и с наличием значительных и сопутствующих соматических, психоактивных проблем и проблем со злоупотреблением психоактивными веществами. Продолжительность лечения, как правило, короче (от нескольких дней до нескольких недель), чем амбулаторные программы, и могут быть обусловлены частично медицинской страховкой пациентов.

Психотерапия включает в себя методы, которые повышают мотивацию и учат пациентов избежать обстоятельств, ведущих к выпивке. Важное значение имеет социальная поддержка воздержания, включая поддержку семьи и друзей.

Поддерживающая терапия

Выдерживать трезвость трудно. Пациентов следует предупредить, что через несколько недель, когда они оправились после своего последнего запоя, они, вероятно, найдут предлог, чтобы выпить. Им должны также сказать, что, хотя они смогут практиковать контролируемое употребление алкоголя в течение нескольких дней или, реже, нескольких недель они скорее всего в конце концов потеряют контроль.

В дополнение к консультированию в рамках амбулаторных и стационарных программ лечения алкоголизма помочь предотвратить рецидив у некоторых пациентов могут группы самопомощи и некоторые препараты.

Анонимные алкоголики (АА) являются наиболее распространенной группой самопомощи. Пациенты должны найти группу АА, где они чувствуют себя комфортно. АА обеспечивают пациентам непьющих друзей, которые всегда доступны, и свободную от алкоголя среду для общения. Пациенты выслушивают, как другие обсуждают каждое рациональное объяснение, которое они когда-либо использовали для оправдания своей выпивки. Помощь, которую они дают другим пациентам с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, может дать им чувство собственного достоинства и уверенности в себе, ранее обретаемую только в спиртном. Многие пациенты с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, не хотят идти в АА и находят индивидуальное консультирование, групповое или семейное лечение более приемлемым. Для пациентов, ищущих другой подход, существуют альтернативные организации, такие как LifeRing Secular Recovery (светские организации борьбы за трезвость).

Медикаментозная терапия должна применяться вместе с консультированием, а не в качестве единственного лечения. Национальным институтом проблематики употребления алкоголя и алкоголизма (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism [NIAAA]) разработано Руководство для клиницистов (guide for clinicians) – как и Американской ассоциацией психиатров (American Psychiatric Association) – по ведению пациентов и фармакотерапии при алкогольной зависимости , а также ряд других публикаций и источников информации, как для медицинских работников, так и для пациентов.

Дисульфирам, первый препарат для предупреждения рецидивов при алкогольной зависимости, вмешивается в метаболизм ацетальдегида (промежуточный продукт при окислении спирта), так что ацетальдегид накапливается. Употребление алкоголя в течение 12 часов после приема ди-сульфирама вызывает покраснение лица на 5–15 минут, затем наблюдается интенсивное расширение кровеносных сосудов лица и шеи с гиперемией конъюнктивы, пульсирующая головная боль, тахикардия, гиперпноэ и потоотделение. При высоких дозах алкоголя в течение 30–60 минут могут наблюдаться тошнота и рвота, которые способны привести к гипотензии, головокружению, а иногда обморокам и коллапсу. Реакция может длиться до 3 часов. Немногие пациенты рискуют употреблять алкоголь во время приема дисульфирама из-за интенсивного дискомфорта. Препараты, которые содержат спирт (например, настойки, эликсиры и некоторые безрецептурные жидкие препараты от кашля и простуды, которые содержат до 40% спирта), следует также избегать.

Дисульфирам противопоказан при беременности и пациентам с сердечной декомпенсацией. Его можно давать в амбулаторных условиях после 4–5 дней воздержания от алкоголя. Начальная доза составляет 0,5 г перорально 1 раз/день в течение 1-3 недель, а поддерживающая доза составляет 0,25 г 1 раз/день. Эффекты могут сохраняться в течение 3-7 дней после приема последней дозы. Необходимы периодические посещения врача для поощрения продолжения приема дисульфирама как части программы воздержания от алкоголя.

Общая польза дисульфирама не была установлена, и многие пациенты не являются его сторонниками. Соблюдение правил требует адекватной социальной поддержки, такой как наблюдение за выпивкой. По этим причинам использование дисульфирама теперь ограничено. Дисульфирам наиболее эффективен при введении под пристальным наблюдением высокомотивированным пациентам.

Налтрексон, антагонист опиоидов, снижает частоту рецидивов и количество дней употребления алкоголя у большинства пациентов, постоянно принимающих препарат. Налтрексон, как правило, дается в дозировке 50 мг перорально 1 раз/день, хотя имеются доказательства того, что более высокие дозы (например, 100 мг 1 раз/день) могут быть более эффективны у некоторых пациентов. Даже при консультировании скорость привыкания к пероральному налтрексону скромная. Также имеется форма депо длительного действия: 380 мг внутримышечно раз/месяц. Налтрексон противопоказан пациентам с острым гепатитомили печеночной недостаточностью и с опиоидной зависимостью.

Клонидин, один из первых препаратов из группы альфа-2-агонистов, назначаемый перорально или трансдермально, оказался успешным в снижении выраженности симптомов отмены алкоголя, особенно гипертензии и тахикардии, у пациентов с легким или умеренным синдромом отмены. Тем не менее есть доказательства того, что клонидин эффективен в качестве монотерапии для предотвращения судорог или белой горячки при алкогольной абстиненции.

Акампросат, синтетический аналог гамма-аминомасляной кислоты, назначают в дозировке 2 г перорально 1 раз/день. Акампрасат может уменьшить скорость рецидива и число дней употребления алкоголя у пациентов, переносящих рецидив.

В настоящее время проводятся исследования налмафена, антагониста опиоидов, и топирамата на способность уменьшать влечение к алкоголю.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ