Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)

Авторы:

Jay Mehta

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Последнее изменение содержания июн 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Ювенильный идиопатический артрит – группа ревматических болезней, начинающихся до 16 лет. Артрит, лихорадка, кожные высыпания, лимфаденопатия, спленомегалия и иридоциклит являются типичными симптомами для некоторых его форм. Диагноз ставится на основе клинических данных. Для лечения применяют кортикостероиды для внутрисуставного введения и болезнь-модифицирующие антиревматические препараты.

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) встречается редко. Причина ЮИА неизвестна, но полагают, что важную роль играют генетическая предрасположенность, а также аутоиммунная и аутовоспалительная патофизиология. У подавляющего большинства детей с ЮИА проявления болезни отличаются от ревматоидного артрита (РА) у взрослых Ревматоидный артрит (РА) Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при РА опосредовано цитокинами, хемокинами и металлопротеиназами... Прочитайте дополнительные сведения Ревматоидный артрит (РА) , но у 3–5% детей с ЮИА заболевание аналогично РА у взрослых.

Классификация

Ювенильный идиопатический артрит не является отдельным заболеванием, этим термином обозначается ряд хронических неинфекционных артритов, возникающих у детей и имеющих некоторые сходные характеристики. Согласно современной системе классификации, предложенной Международной лигой ревматологических ассоциаций (International League of Associations for Rheumatology), категории заболевания определяются на основании клинических и лабораторных данных. Некоторые из категорий подразделяются на различные формы. Классификация включает следующие категории

  • Олигоартикулярный ЮИА (персистирующий или прогрессирующий)

  • Полиартикулярный ЮИА (негативный или позитивный по ревматоидному фактору [РФ])

  • Энтезит-ассоциированный артрит

  • Псориатический ЮИА

  • Недифференцированный ЮИА

  • Системный ЮИА

Многие из этих категорий, вероятно, включают более, чем одно заболевание, но полезны тем, что позволяют объединять детей в группы с идентичным прогнозом и ответом на лечение. Кроме того, в некоторых случаях, по мере развития заболевания, ребенок может перейти из одной категории в другую.

Олигоартикулярный ЮИА является наиболее распространенной формой и обычно поражает девочек. Заболевание характеризуется вовлечением 4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни. Олигоартикулярный ЮИА разделяют на 2 типа: персистирующий (вовлечено always ≤ 4 суставов) и прогрессирующий (после первых 6 месяцев болезни вовлечено ≥ 5 суставов).

Полиартикулярный ЮИА – вторая по распространенности форма. При этой форме поражается 5 суставов на этапе дебюта; подразделяется на 2 типа: РФ-негативный и РФ-позитивный. Как правило, у девочек наблюдается РФ-негативный тип, для которого характерен благоприятный прогноз. РФ-позитивный тип, как правило, наблюдается у девочек-подростков, заболевание часто сходно с ревматоидным артритом у взрослых. Оба типа артритов могут вызывать симметричные поражения, и чаще всего с вовлечением мелких суставов.

Энтезит-ассоциированный артрит – сочетанное заболевание, с симптомами артрита и энтезита (болезненное воспаление в области прикрепления сухожилий и связок). Он чаще встречается у мальчиков старшего возраста, также у таких пациентов впоследствии может развиться артрит осевого скелета (крестцово-подвздошного и поясничного отделов позвоночника). Энтезит-ассоциированный артрит имеет тенденцию поражать суставы нижних конечностей, поражение не симметрично. Для данной форме ЮИА наиболее характерно наличие аллеля человеческого лейкоцитарного антигена B27 (HLA-B27).

Псориатический ЮИА имеет бимодальное распределение по возрасту. Один пик встречается у молодых девушек, а другой пик возникает у пожилых мужчин и женщин (которые поражаются в равной степени). Это ассоциируется с псориазом Псориаз Псориаз – это воспалительное заболевание, сопровождающееся образованием чаще всего эритематозных папул и бляшек с четкими границами и серебристыми чешуйками на поверхности. В развитии заболевания... Прочитайте дополнительные сведения Псориаз , дактилитом (отекшие пальцы), точечными углублениями на ногтях или "семейным псориазом", подтвержденным у родственников первой степени родства. Артрит часто олигоартикулярный.

Недифференцированный ЮИАдиагностируется в случаях несоответствия заболевания критериям ни одной из категорий или соответствия критериям более чем одной категории.

Системный ЮИА (болезнь Стилла) – для него характерны лихорадка и системные проявления.

Клинические проявления

Проявления выражаются в поражении суставов, иногда глаз и/или кожи; при системном ювенильном идиопатическом артрите возможно множественное поражение органов.

У детей, как правило, наблюдается тугоподвижность, отек, выпот, боль и чувствительность суставов, но у некоторых детей болевой синдром может отсутствовать. Локализация суставных поражений может быть как симметричной, так и асимметричной, с вовлечением крупных и/или мелких суставов. Энтезите, как правило, является причиной чувствительности в области подвздошных гребней и ости, большого вертела бедренной кости, надколенника, бугристости большеберцовой кости, места прикрепления ахиллова сухожилия или подошвенной фасции.

В некоторых случаях, ЮИА может вызывать задержку роста и развития организма. Может развиться микрогнатия (скошенный подбородок) вследствие раннего закрытия эпифизов нижней челюсти или разная длина конечностей (обычно пораженная конечность длиннее).

Наиболее частой сопутствующей патологией является иридоциклит Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА, устар ювенильный РА) Воспаление увеального тракта может быть вызвано разнообразными заболеваниями соединительной ткани. (См. также Обзор увеита (Overview of Uveitis).) Серонегативный спондилоартрит является частой... Прочитайте дополнительные сведения  Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА, устар ювенильный РА) (воспаление передней камеры и переднего отдела стекловидного тела), который протекает, как правило, бессимптомно, но иногда вызывает расплывчатость зрения и миоз. Редко при энтезит-ассоциированном артрите наблюдаются проявления увеита в виде инъецированной конъюнктивы, боль и светобоязнь. Иридоциклит может привести к образованию рубцов (синехий), катаракте, глаукоме или лентовидной кератопатии. Наиболее часто иридоциклит развивается при олигоартикулярном ЮИА, наблюдается у почти 20% пациентов, особенно велика вероятность для пациентов с положительной реакцией на антинуклеарные антитела (ANA). Оно может возникнуть и при других формах, но чрезвычайно редко встречается при полиартикулярном РФ-позитивном ЮИА и системном ЮИА.

Аномалии кожи наблюдаются, главным образом, при псориатическом ЮИА, при котором возможны псориатические поражения кожи, дактилит и/или изменения ногтей, и при системном ЮИА, для которого характерна перемежающаяся сыпь с лихорадкой. Сыпь при системном ЮИА может быть диффузной и мигрирующей, уртикарноподобной или макулярной, характерно исчезновение от центра к периферии.

Системными нарушениями при системном ЮИА являются высокая температура, сыпь, спленомегалия, генерализованная лимфаденопатия (особенно подмышечных узлов) и серозит с перикардитом или плевритом, а также интерстициальное поражение лёгких. Эти симптомы могут предшествовать развитию артрита. Приступы лихорадки возникают ежедневно (ежедневная лихорадка) и часто температура тела максимально повышается во второй половине дня или вечером; приступы могут повторяться в течение нескольких недель. У 7–10% пациентов системный ЮИА может осложняться синдромом активации макрофагов Синдром активации макрофагов. Ювенильный идиопатический артрит – группа ревматических болезней, начинающихся до 16 лет. Артрит, лихорадка, кожные высыпания, лимфаденопатия, спленомегалия и иридоциклит являются типичными... Прочитайте дополнительные сведения Синдром активации макрофагов. – опасным для жизни синдромом цитокинового шторма.

Диагностика

  • Клиническая оценка

  • Ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарные антитела (АНА), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и определение HLA-B27

Ювенильный идиопатический артрит следует подозревать у детей с симптомами артрита, признаками иридоциклита, генерализованной лимфаденопатией, спленомегалией или при наличии необъяснимой сыпи или лихорадки, сохраняющейся на протяжении длительного времени, особенно, при ежедневных приступах. Диагноз ЮИА ставится в основном на основании клинической картины. Диагноз ставят в случае, когда у хронического неинфекционного артрита, продолжающегося > 6 недель, нет никакой другой известной причины.

Пациентов с ЮИА следует обследовать на РФ, антитела к циклическому цитрулиновому пептиду, антинуклеарные антитела и HLA-B27, так как эти исследования способствуют дифференцированному диагнозу формы заболевания. Тест на АНА следует проводить с использованием иммунофлуоресценции, потому что другие методы могут привести к ложноотрицательным результатам.

При системном ЮИА ревматоидный фактор (РФ) и антинуклеарные антитела (AНA), как правило, отсутствуют. При олигоартрите антинуклеарные антитела (AНA) выявляют почти у 75% больных, а ревматоидный фактор (РФ), как правило, отсутствует. При полиартикулярном ЮИА результат анализа на ревматоидный фактор (РФ) обычно отрицательный, но у некоторых пациентов, в большинстве случаев девушек-подростков, возможен и положительный результат. HLA-B27 чаще выявляют при энтезит-ассоциированном артрите. На момент постановки диагноза системного ЮИА почти всегда наблюдаются лабораторные аномалии, указывающие на системное воспаление, такие как повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), ферритин и С-реактивный белок, наряду с лейкоцитозом, анемией и тромбоцитозом.

Для диагностики иридоциклита исследование на щелевой лампе следует проводить даже при отсутствии неблагоприятных симптомов со стороны органа зрения. Пациентам с недавно диагностированным олигоартикулярным или полиартикулярным ЮИА следует проводить офтальмологическое обследование каждые 3 месяца, если анализ на АНА позитивный, и каждые 6 месяцев если результаты анализа на АНА негативные.

Прогноз

При адекватном лечении 50–70% пациентов достигают ремиссии. Для пациентов с РФ-позитивным, полиартикулярным ЮИА прогноз менее благоприятен.

Лечение

  • Препараты, замедляющие прогрессирование заболевания (в особенности, метотрексат, ингибиторы фактора некроза опухоли [ФНО] и ингибиторы интерлейкина [ИЛ]-1)

  • Внутрисуставные инъекции кортикостероидов

  • Иногда, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для облегчения симптомов

Подобно терапии взрослого ревматоидного артрита, применение антиревматических препаратов, модифицирующих течение заболевания (БМАРП), в особенности, метотрексата и биологических агентов (например, этанерцепт, анакинра, канакинумаб, тосилизумаб, абатацепт) позволило кардинально изменить терапевтический подход (1 Справочные материалы по лечению Ювенильный идиопатический артрит – группа ревматических болезней, начинающихся до 16 лет. Артрит, лихорадка, кожные высыпания, лимфаденопатия, спленомегалия и иридоциклит являются типичными... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению , 2 Справочные материалы по лечению Ювенильный идиопатический артрит – группа ревматических болезней, начинающихся до 16 лет. Артрит, лихорадка, кожные высыпания, лимфаденопатия, спленомегалия и иридоциклит являются типичными... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению , 3 Справочные материалы по лечению Ювенильный идиопатический артрит – группа ревматических болезней, начинающихся до 16 лет. Артрит, лихорадка, кожные высыпания, лимфаденопатия, спленомегалия и иридоциклит являются типичными... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

Метотрексат показан при олигоартикулярной, псориатической и полиартикулярной формах ЮИА. Мониторинг побочных действий проводят как у взрослых. Депрессия костного мозга и печеночная токсичность мониторят с помощи общего анализа крови, уровня аспартат-аминотрансферазы (АСТ), аланин-аминотрансферазы (АЛТ) и альбумина в крови. Иногда назначают сульфасалазин, особенно при подозрении на спондилоартрит.

Ингибиторы ФНО используются в случае неэффективности метотрексата. Этанерцепт чаще всего используется в дозах 0,8 мг/кг подкожно (до 50 мг) раз в неделю. Другими ингибиторами ФНО, доказавшими свою эффективность, являются адалимумаб и инфликсимаб. Ингибиторы ИЛ-1, анакинра или канакинумаб, особенно эффективны при системном ЮИА. Тоцилизумаб, антагонист рецепторов IL-6, также показан для лечения системного ЮИА.

Системное назначение глюкокортикоидов обычно не используется, за исключением случаев системного заболевания. При необходимости следует применять минимальные достаточные дозы (например, диапазон доз преднизона для перорального приема составляет 0,0125–0,5 мг/кг 4 раза в день; или эту дозу можно назначать один раз или 2 раза в день). Основными рисками длительного применения кортикостероидов у детей являются замедление роста, остеопороз и остеонекроз. Возможно внутрисуставное введение кортикостероидов. Дозировка для детей корректируется с учетом массы тела. Некоторим детям может требоваться седация при проведении внутрисуставных инъекций, в особенности, в случае выполнения инъекций в несколько суставов.

Возможно снижение интенсивности симптомов идиопатического ювенильного артрита при приеме НПВП, но препараты не влияют на долгосрочное течение заболевания суставов и не предотвращают развитие осложнений. Применение НПВС наиболее эффективно при энтезите. Применяют напроксен (перорально 5–10 мг/кг 2 раза в день), ибупрофен (перорально 5–10 мг/кг 4 раза в день), индометацин (перорально 0,5–1,0 мг/кг 4 раза в день).

Иридоциклит лечится кортикостероидами в форме глазных капель и мидриатиками, также может потребоваться системное введение метотрексата и анти-ФНО терапия.

Физиотерапия, лечебная физкультура, ортезы и другие вспомогательные меры могут помочь предупредить развитие сгибательных контрактур. Различные вспомогательные устройства помогают улучшить функцию и минимизировать нагрузку на пораженные суставы.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Ringold S, Angeles-Han ST, Beukelman T, et al: 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Therapeutic approaches for non-systemic polyarthritis, sacroiliitis, and enthesitis. Arthritis Rheumatol 71(6):846–863, 2019. doi: 10.1002/art.40884.

  • 2. Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, DeWitt EM, et al: 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Артрит Rheum 65(10):2499–2512, 2013. doi: 10.1002/art.38092.2013.

  • 3. Mehta J, Beukelman T: Biologic agents in the treatment of childhood-onset rheumatic disease. J Pediatr 189:31–39, 2017. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.06.041.

Основные положения

  • Термином ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) обозначается ряд различных форм хронических, неинфекционных артритов у детей, различающихся по клиническим и лабораторным проявлениям.

  • ЮИА следует подозревать у детей с симптомами артрита, признаками иридоциклита, генерализованной лимфаденопатией, спленомегалией или при наличии необъяснимой сыпи или лихорадки, сохраняющейся на протяжении длительного времени.

  • Диагностика ЮИА основывается на клинических признаках; лабораторные исследования (выявление ревматоидного фактора [RF], антител к ЦЦП, антинуклеарных антител [ANA] и HLA-B27) проводятся, главным образом, для дифференцированной диагностики формы заболевания.

  • Для замедления прогрессирования заболевания применяйте метотрексат и/или биологические препараты (например, этанерцепт, анакинра, канакинумаб, тоцилизумаб), а для ослабления симптомов - внутрисуставные инъекции кортикостероидов и/или НПВС.

  • Лечат иридоциклит глюкокортикостероидами и мидриатиками в форме глазных капель либо применяют системную терапию, если заболевание резистентно.

Синдром активации макрофагов.

Синдром активации макрофагов представляет собой тяжелый, генерализованный и опасный для жизни синдром цитокинового шторма, вызванный неконтролируемым увеличением количества макрофагов и Т-лимфоцитов. Это встречается у 10% детей с системным ЮИА.

Клинические проявления

К особенностям синдрома активации макрофагов относятся высокая, не ремиттирующая лихорадка, гепатоспленомегалия, генерализованная лимфаденопатия, сыпь, геморрагические проявления, дисфункция центральной нервной системы (включая судороги и кому) и шок.

Диагностика

К характерным признакам, которые помогают отличить синдром активации макрофагов от системного ЮИА, относятся постоянная лихорадка (не похожая на ежедневную лихорадку перемежающегося типа при ЮИА), постоянная сыпь (не похожая на временную сыпь при системном ЮИА), геморрагические проявления болезни, конвульсии, коматозное бессознательное состояние, а также шок. Несмотря на выраженное системное воспаление, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) парадоксально снижена из-за низкого уровня фибриногена.

Однако часто синдром активации макрофагов нельзя отличить от активного системного ЮИА, поэтому были разработаны дискриминационные критерии, включающие уровень ферритина > 684 нг/мл ( > 684 мкг/л) плюс любые 2 из следующих:

  • Тромбоциты ≤ 181 000/mcL (≤ 181 × 109/л)

  • Аспартатаминотрансфераза > 48 единиц/л (> 0,80 мккат/л)

  • Триглицериды > 156 мг/дл (> 1,76 мкмоль/л)

  • Фибриноген ≤ 360 мг/дл (≤ 10,58 г/л)

Прогноз

Смертность при синдроме активации макрофагов составляет 8% вследствие развития полиорганной недостаточности.

Лечение

Не существует единого мнения относительно специфического лечения.

Успешное лечение фонового ревматического заболевания может хорошо повлиять на течение синдрома активации макрофагов. Специфическое лечение синдрома активации макрофагов при системном ЮИА обычно включает высокие дозы кортикостероидов и может включать другие лекарственные средства (например, циклоспорин, ингибиторы интерлейкина [ИЛ-1], циклофосфамид) и трансплантацию стволовых клеток.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите
Проверьте свои знания
Муковисцидоз
Основные осложнения муковисцидоза затрагивают легкие с повреждением мелких и крупных дыхательных путей и развитием хронических и рецидивирующих бактериальных инфекций. Какой из следующих микроорганизмов выделяется наиболее часто по мере развития муковисцидоза?
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ