Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)

Авторы:

Jay Mehta

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania;


Frank Pessler

, MD, PhD, Hannover, Germany

Последнее изменение содержания сен 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Ресурсы по теме

Ювенильный идиопатический артрит – группа ревматических болезней, начинающихся до 16 лет. Артрит, лихорадка, кожные высыпания, лимфаденопатия, спленомегалия и иридоциклит являются типичными симптомами для некоторых его форм. Диагноз ставится на основе клинических данных. Для лечения применяют НПВС, кортикостероиды для внутрисуставного введения и болезнь-модифицирующие антиревматические препараты.

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) встречается редко. Причина его неизвестна, но полагают, что важную роль играют генетическая предрасположенность, а также аутоиммунная и аутовоспалительная патофизиология. ЮИА отличается от ревматоидного артрита у взрослых, несмотря на отдельные сходные черты.

Классификация

Ювенильный идиопатический артрит не является отдельным заболеванием; этим термином обозначается ряд хронических артритов, возникающих у детей и имеющих некоторые сходные характеристики. Согласно современной системе классификации, предложенной Международной лигой ревматологических ассоциаций (International League of Associations for Rheumatology), категории заболевания определяются на основании клинических и лабораторных данных. Некоторые из категорий подразделяются на различные формы. Классификация включает следующие категории

  • Олигоартикулярный ЮИА (персистирующий или прогрессирующий)

  • Полиартикулярный ЮИА (негативный или позитивный по ревматоидному фактору [РФ])

  • Энтезит-ассоциированный артрит

  • Псориатический ЮИА

  • Недифференцированный ЮИА

  • Системный ЮИА

Многие из этих категорий, вероятно, включают более, чем одно заболевание, но полезны тем, что позволяют объединять детей в группы с идентичным прогнозом и ответом на лечение. Кроме того, в некоторых случаях, по мере развития заболевания, ребенок может перейти из одной категории в другую.

Олигоартикулярный ЮИА является наиболее распространенной формой и, как правило, поражает девочек. Заболевание характеризуется вовлечением 4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни. Олигоартикулярный ЮИА разделяют на 2 типа: персистирующий (вовлечено always ≤ 4 суставов) и прогрессирующий (после первых 6 месяцев болезни вовлечено ≥ 5 суставов).

Полиартикулярный ЮИА – вторая по распространенности форма. При этой форме поражается 5 суставов на этапе дебюта; подразделяется на 2 типа: РФ-негативный и РФ-позитивный. Как правило, у девочек наблюдается РФ-негативный тип, для которого характерен благоприятный прогноз. РФ-позитивный тип, как правило, наблюдается у девочек-подростков, заболевание часто сходно с РА у взрослых. Оба типа артритов могут вызывать симметричные поражения, и чаще всего с вовлечением мелких суставов.

Энтезит-ассоциированный артрит – сочетанное заболевание, с симптомами артрита и энтезита (болезненное воспаление в области прикрепления сухожилий и связок). Эта форма более характерна для мальчиков старшего возраста, у которых впоследствии могут развиться классические симптомы одной из спондилоартропатий, такой как анкилозирующий спондилоартрит или реактивный артрит. Артрит имеет тенденцию поражать суставы нижних конечностей, поражение не симметрично. Для этой формы ЮИА наиболее характерно наличие аллеля HLA-B27.

Псориатический ЮИА имеет бимодальное распределение по возрасту. Один пик встречается у молодых девушек, а другой пик возникает у пожилых мужчин и женщин (которые поражаются в равной степени). Это ассоциируется с псориазом, дактилитом (отекшие пальцы), точечными углублениями на ногтях или "семейным псориазом", подтвержденным у родственников первой степени родства. Артрит часто олигоартикулярный.

Недифференцированный ЮИАдиагностируется в случаях несоответствия заболевания критериям ни одной из категорий или соответствия критериям более чем одной категории.

Системный ЮИА (болезнь Стилла) – для него характерны лихорадка и системные проявления.

Клинические проявления

Проявления выражаются в поражении суставов, иногда глаз и/или кожи; при системном ювенильном идиопатическом артрите возможно множественное поражение органов.

У детей, как правило, наблюдается тугоподвижность, отек, выпот, боль и чувствительность суставов, но у некоторых детей болевой синдром может отсутствовать. Локализация суставных поражений может быть как симметричной, так и асимметричной, с вовлечением крупных и мелких суставов. При энтезите, как правило, наблюдается болезненность подвздошных гребня и ости, большого вертела бедренной кости, коленной чашечки, бугристости большеберцовой кости, места прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной фасции.

В некоторых случаях, ЮИА может вызывать задержку роста и развития организма. Может развиться микрогнатия (скошенный подбородок) вследствие раннего закрытия эпифизов нижней челюсти или разная длина конечностей (обычно пораженная конечность длиннее).

Наиболее частой аномалией со стороны органа зрения является иридоциклит (воспаление передней камеры и стекловидного тела), который протекает, как правило, бессимптомно, но иногда вызывает расплывчатость зрения и миоз. В редких случаях, при энтезит-ассоциированном артрите наблюдаются инъекция конъюнктивы, боль и светобоязнь. Иридоциклит может привести к образованию рубцов (синехий), катаракте, глаукоме или лентовидной кератопатии. Наиболее часто иридоциклит развивается при олигоартикулярном ЮИА, наблюдается у почти 20% пациентов, особенно велика вероятность для пациентов с положительной реакцией на антинуклеарные антитела (ANA). Оно может возникнуть и при других формах, но редко встречается при полиартикулярном РФ-позитивном ЮИА и системном ЮИА.

Аномалии кожи наблюдаются, главным образом, при псориатическом ЮИА, при котором возможны псориатические поражения кожи, дактилит и/или изменения ногтей, и при системном ЮИА, для которого характерна перемежающаяся сыпь с лихорадкой. Сыпь при системном ЮИА может быть диффузной и мигрирующей, уртикарноподобной или макулярной, характерно исчезновение от центра к периферии.

Системными нарушениями при системном ЮИА являются высокая температура, сыпь, спленомегалия, генерализованная лимфаденопатия (особенно подмышечных узлов) и серозит с перикардитом или плевритом. Эти симптомы могут предшествовать развитию артрита. Приступы лихорадки возникают ежедневно (ежедневная лихорадка) и часто температура тела максимально повышается во второй половине дня или вечером; приступы могут повторяться в течение нескольких недель.

Диагностика

  • Клиническая оценка

  • Ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарные антитела (АНА), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и определение HLA-B27

Ювенильный идиопатический артрит следует подозревать у детей с симптомами артрита, признаками иридоциклита, генерализованной лимфаденопатией, спленомегалией или при наличии необъяснимой сыпи или лихорадки, сохраняющейся на протяжении длительного времени, особенно, при ежедневных приступах. Диагноз ЮИА ставится в основном на основании клинической картины. Диагноз ставят в случае, когда у хронического неинфекционного артрита, продолжающегося > 6 недель, нет никакой другой известной причины.

Пациентов с ЮИА следует обследовать на РФ, антитела к циклическому цитрулиновому пептиду, антинуклеарные антитела и HLA-B27, так как эти исследования способствуют дифференцированному диагнозу формы заболевания. При системном ЮИА ревматоидный фактор (РФ) и антинуклеарные антитела (AНA), как правило, отсутствуют. При олигоартрите антинуклеарные антитела (AНA) выявляют почти у 75% больных, а ревматоидный фактор (РФ), как правило, отсутствует. При полиартикулярном ЮИА результат анализа на ревматоидный фактор (РФ) обычно отрицательный, но у некоторых пациентов, в большинстве случаев девушек-подростков, возможен и положительный результат. HLA-B27 чаще выявляют при энтезит-ассоциированном артрите.

Для диагностики иридоциклита исследование на щелевой лампе следует проводить даже при отсутствии неблагоприятных симптомов со стороны органа зрения. Пациентам с недавно диагностированным олигоартикулярным или полиартикулярным ЮИА следует проводить офтальмологическое обследование каждые 3 месяца, если анализ на АНА позитивный, и каждые 6 месяцев если результаты анализа на АНА негативные. Тест на АНА следует проводить с использованием иммунофлуоресценции, потому что другие методы могут привести к ложноотрицательным результатам.

Прогноз

При адекватном лечении 50–70% пациентов достигают ремиссии. Для пациентов с РФ-позитивным, полиартикулярным ЮИА прогноз менее благоприятен.

Лечение

  • Препараты, замедляющие прогрессирование заболевания (в особенности, метотрексат, ингибиторы ФНО и ингибиторы ИЛ-1)

  • Внутрисуставные инъекции кортикостероидов

  • НПВП

Подобно терапии взрослого ревматоидного артрита, применение антиревматических препаратов, модифицирующих течение заболевания (БМАРП), в особенности, метотрексата и биологических агентов (например, этанерцепт, анакинра, канакинумаб, тосилизумаб, абатацепт) позволило кардинально изменить терапевтический подход (1, 2).

Возможно снижение интенсивности симптомов идиопатического ювенильного артрита при приеме НПВП, но препараты не влияют на долгосрочное течение заболевания суставов и не предотвращают развитие осложнений. Применение НПВС наиболее эффективно при энтезите. Применяют напроксен (перорально 5–10 мг/кг 2 раза в день), ибупрофен (перорально 5–10 мг/кг 4 раза в день), индометацин (перорально 0,5–1,0 мг/кг 4 раза в день).

Системное назначение глюкокортикоидов обычно не используется, за исключением случаев системного заболевания. При необходимости следует применять минимальные достаточные дозы (например, диапазон доз преднизона для перорального приема составляет 0,0125–0,5 мг/кг 4 раза в день; или эту дозу можно назначать один раз или 2 раза в день). Наиболее серьезными осложнениями длительной кортикостероидной терапии у детей являются замедление роста, развитие остеопороза и остеонекроза. Возможно внутрисуставное введение кортикостероидов. Дозировка для детей корректируется с учетом массы тела. Некоторим детям может требоваться седация при проведении внутрисуставных инъекций, в особенности, в случае выполнения инъекций в несколько суставов.

Метотрексат показан при олигоартикулярной, псориатической и полиартикулярной формах ЮИА. Мониторинг побочных действий проводят как у взрослых. Для мониторинга функций костного мозга и токсичного воздействия на печень проводят общий анализ крови и анализы для определения содержания АСТ, АЛТ и альбумина. Иногда назначают сульфасалазин, особенно при подозрении на спондилоартрит.

Ингибиторы ФНО используются в случае неэффективности метотрексата. Этанерцепт чаще всего вводят по 0,4 мг/кг подкожно (максимальная доза – до 25 мг) 2 раза в неделю, или по 0,8 мг/кг (максимальная доза - 50 мг) 1 раз в неделю. Другими ингибиторами ФНО, доказавшими свою эффективность, являются адалимумаб и инфликсимаб. Ингибиторы ИЛ-1, анакинра или канакинумаб, особенно эффективны при системном ЮИА. Тоцилизумаб, антагонист рецептора ИЛ-6 (3), и абатацепт, растворимый гибридный белок, состоящий из цитотоксического T-лимфоцит-ассоциированного антигена 4 (CTLA-4) и Ig, также показаны для лечения системного ЮИА.

Физиотерапия, лечебная физкультура, ортезы и другие вспомогательные меры могут помочь предупредить развитие сгибательных контрактур. Различные вспомогательные устройства помогают улучшить функцию и минимизировать нагрузку на пораженные суставы. Иридоциклит лечится кортикостероидами в форме глазных капель и мидриатиками, также может потребоваться системное введение метотрексата и анти-ФНО терапия.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, et al: 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Care Res (Hoboken) 63(4):465–482, 2011. doi: 10.1002/acr.20460.

  • 2. Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, DeWitt EM, et al: 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Артрит Rheum 65(10):2499–2512, 2013. doi: 10.1002/art.38092.2013.

  • 3. De Benedetti F, Brunner H, Ruperto N, et al: Tocilizumab in patients with systemic juvenile idiopathic arthritis: Efficacy data from the placebo-controlled 12-week part of the phase 3 TENDER trial. Arthritis Rheum 62 (supplement 10):S596, 2010. doi: 10.1002/art.29200.

Основные положения

  • Термином ЮИА обозначается ряд различных форм артритов у детей, различающихся по клиническим и лабораторным проявлениям.

  • ЮИА следует подозревать у детей с симптомами артрита, признаками иридоциклита, генерализованной лимфаденопатией, спленомегалией или при наличии необъяснимой сыпи или лихорадки, сохраняющейся на протяжении длительного времени.

  • Диагностика ЮИА основывается на клинических признаках; лабораторные исследования (выявление ревматоидного фактора [RF], антител к ЦЦП, антинуклеарных антител [ANA] и HLA-B27) проводятся, главным образом, для дифференцированной диагностики формы заболевания.

  • Для замедления прогрессирования заболевания применяйте метотрексат и/или биологические препараты (например, этанерцепт, анакинра, канакинумаб, тоцилизумаб), а для ослабления симптомов - внутрисуставные инъекции кортикостероидов и/или НПВС.

  • Лечат иридоциклит глюкокортикостероидами и мидриатиками в форме глазных капель либо применяют системную терапию, если заболевание резистентно.

Синдром активации макрофагов.

Синдром активации макрофагов (MAS en.) – это гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, связанный с ЮИА (в частности, системным ЮИА) и с несколькими другими ревматическими заболеваниями (например, с болезнью Стилла у взрослых).

Синдром активации макрофагов (САМ) представляет собой тяжелую, генерализованную и опасную для жизни воспалительную реакцию, вызванную неконтролируемым увеличением количества макрофагов и Т-лимфоцитов. САМ встречается у 10% детей с системным ЮИА.

Клинические проявления

К особенностям САМ относятся высокая, не ремиттирующая лихорадка, гепатоспленомегалия, генерализованная лимфаденопатия, сыпь, геморрагические проявления, дисфункция ЦНС (включая судороги и кому) и шок.

Диагностика

К характерным признакам, которые помогают отличить САМ от системного ЮИА, относятся лихорадка (не похожая на ежедневную лихорадку при ЮИА), постоянная сыпь (не похожая на временную сыпь при системном ЮИА), геморрагические проявления болезни, конвульсии, коматозное бессознательное состояние, а также шок. Несмотря на выраженное системное воспаление, СОЭ парадоксально снижена из-за низкого уровня фибриногена.

Однако часто САМ нельзя отличить от активного системного ЮИА, поэтому были разработаны дискриминационные критерии, включающие уровень ферритина > 684 нг/мл плюс любые 2 из следующих:

  • Тромбоциты ≤ 181 х 109

  • Аспартатаминотрансфераза > 48 единиц/л

  • Триглицериды > 156 мг/дл

  • Фибриноген ≤ 360 мг/дл

Прогноз

Из-за развития полиорганной недостаточности уровень смертности при САМ составляет 8%.

Лечение

Не существует единого мнения относительно специфического лечения синдрома активации макрофагов.

Успешное лечение фонового ревматического заболевания может хорошо повлиять на течение САМ. Специфическое лечение САМ при системном ЮИА обычно включает высокие дозы кортикостероидов и может включать другие лекарственные средства (например, циклоспорин, ингибиторы ИЛ-1, этопозид) и трансплантацию стволовых клеток.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Обзор расстройства аутистического спектра (Overview of...
Видео
Обзор расстройства аутистического спектра (Overview of...
3D модель
Посмотреть все
Муковисцидоз: нарушение транспорта ионов хлора
3D модель
Муковисцидоз: нарушение транспорта ионов хлора

Последнее

НАВЕРХ