Гипертонические кризы у детей

Осложненные гипертонические кризы, как правило, являются результатом быстрого повышения АД, которое может развиться у детей независимо от того, была ли у них ранее диагностирована гипертония.

Причины злокачественной артериальной гипертонии в значительной мере зависят от возраста:

• Младенчество: врожденные заболевания почек, сосудистые заболевания почек, бронхолегочная дисплазия, коарктация аорты, тромбоз почечной вены

• Детство: паренхиматозные заболевания почек, сосудистое поражение почек, эндокринные нарушения, лекарственная или токсин-индуцированная гипертензия

• Подростковый возраст: паренхиматозные заболевания почек; первичная гипертензия, иногда с несоблюдением лечения; использование препаратов, таких как стимуляторы, анаболические стероиды или кортикостероиды, некоторые оральные контрацептивы или некоторые запрещенные препараты (например, кокаин, амфетамины)

АД заметно повышено, как правило, до 2-й стадии гипертензии или выше (см. таблицу Классификация артериального давления у детей).

У детей осложненные гипертонические кризы манифестируют в первую очередь как гипертоническая энцефалопатия, как правило, с головной болью, измененным психическим состоянием (например, вялостью, спутанностью сознания, комой), судорогами и, у младенцев, раздражительностью. При снижении АД такие проявления должны разрешаться.

Сердечная недостаточность у детей с гипертонией может стать причиной тахипноэ, отека легких, ритма галопа или появления новых или измененных шумов сердца.

Почечная недостаточность обычно протекает бессимптомно, но могут присутствовать периферические отеки.

Может присутствовать гипертоническая ретинопатия с отеком диска зрительного нерва, кровоизлияниями и/или экссудатами.

• Измерение артериального давления

• Тестирование для выявления поражений органов-мишеней

Повышенное АД следует измерять с использованием надлежащей методики измерения для детей. При осложненном гипертоническом кризе измерение АД обычно проводят с помощью осциллометрического прибора, что облегчает проведение частых (каждые 2–3 минуты) измерений. Тем не менее, первоначальное измерение должно быть подтверждено аускультацией.

Неотложной задачей является выявление состояний, которые могут повлиять на лечение, особенно внутричерепных образований, некорригированной коарктации аорты, эклампсии, сильной боли, симпатической гиперактивности или почечной недостаточности. В дополнение к данным анамнеза и объективного обследования поражение органа-мишени должно быть оценено с помощью тестов, которые могут быть быстро проведены:

• ЭКГ и рентген грудной клетки для оценки сердечной недостаточности и гипертрофии желудочков – по возможности; эхокардиограмма, которая является гораздо более точной

• Общий анализ мочи для скрининга паренхиматозного заболевания почек

• Уровни сывороточных электролитов, азота мочевины крови (АМК) и креатинина для скрининга почечной дисфункции (повышенный уровень креатинина) и патологии надпочечников (низкий уровень калия)

• Общий анализ крови для скрининга на гемолитико-уремический синдром

• КТ или МРТ головы при значительных неврологических симптомах

• Тесты на наркотики и на беременность у подростков

Гипертоническая энцефалопатия является диагнозом исключения. Визуализация мозга необходима для исключения внутричерепных опухолей или кровоизлияний, которые могут быть связаны с высоким АД, но требуют другого подхода к лечению, чем гипертоническая энцефалопатия.

Если гипертензия у пациента ранее не была диагностирована или обследована, другие тесты на определение этиологии гипертензии могут быть сделаны позже, после стабилизации его состояния.

• При осложненных гипертонических кризах – госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и внутривенное введение антигипертензивных препаратов (однако если койко-место в ОИТ недоступно, лучше всего держать пациента в отделении неотложной помощи)

• При неосложненных гипертонических кризах – госпитализация и начало антигипертензивной терапии

(See also the American Academy of Pediatrics' 2017 guidelines for screening and management of high blood pressure in children and adolescents.)

При осложненных гипертонических кризах цель состоит в том, чтобы быстро снизить АД до уровней, при которых устраняется угроза для жизни и прекращается дальнейшее повреждение органов-мишеней. По возможности, ребенка следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии и лечить у врача, имеющего опыт лечения тяжелой гипертензии у детей. Тем не менее если госпитализация в отделение интенсивной терапии и/или доступ к специалисту затруднены, не следует откладывать лечение. В этом случае ребенок должен быть направлен в отделение неотложной помощи наиболее опытным из доступных на данный момент человеком, оказывающим помощь. АД должно быть снижено достаточно быстро, чтобы предотвратить повреждение органов-мишеней, но достаточно медленно, чтобы не вызвать гипоперфузию этих органов. Непрерывная внутривенная инфузия препаратов является более эффективной, с только 4% -ной частотой осложнений по сравнению с 23% при использовании внутривенных болюсных препаратов. При использовании внутривенных инфузий АД следует контролировать каждые 1–2 минуты; при наличии технических навыков и оборудования, следует установить интраартериальный катетер, чтобы обеспечить непрерывный мониторинг АД. Однако не следует откладывать терапию, приемлемым будет мониторинг АД с помощью осциллометрических или аускультативных методов. Безопасным показателем снижения АД является снижение систолического АД на 25% каждые 6 часов до исчезновения симптомов. Затем можно уменьшить интенсивность терапии до тех пор, пока АД не станет ≤ 95-го процентиля (или < 140/90 у детей > 12 лет). Важно отметить, что ранее нормотензивным детям с острой артериальной гипертонией может назначаться более агрессивное лечение, чем детям с длительно существующей артериальной гипертонией, у которых менее вероятно, что будут симптомы, но у которых с большей вероятностью будет развиваться гипоперфузия и, таким образом, должно быть более медленное снижение АД.

Предпочтительными внутривенными препаратами для этого являются лабеталол и никардипин (см. Внутривенные препараты для детей с тяжелой гипертонией и симптомами или признаками поражения органов-мишеней). Целью является начало снижения АД через 30 минут. Если этого не происходит, дозировку постепенно увеличивают до максимальной скорости и, если действие препарата на АД остается неадекватным или симптомы сохраняются, добавляют другой препарат. Если другой препарат первой линии противопоказан или комбинация лабеталола и никардипина неэффективна в более высоких дозах, используется препарат 2-ой линии. После того, как АД контролируется внутривенными лекарствами, пациентов можно перевести на пероральные препараты, иногда на другие лекарства или комбинации препаратов, особенно если была определена этиология.

При неосложненных гипертонических кризах (бессимптомная тяжелая гипертензия без проявлений дисфункции органов) внутривенная терапия обычно не требуется и могут быть назначены пероральные препараты (см. таблицу Пероральные препараты для детей с бессимптомной тяжелой гипертензией). В начале симптомы и АД пациента контролируются каждые 15 минут–1 час, после чего – реже, в зависимости от снижения АД и исчезновения симптомов. После того, как АД снижается и становится стабильным, состояние пациентов можно начать проверять каждые 1–4 часа. Терапия корректируется с целью достижения 95-го процентиля или 130/80 в течение следующих 24–72 часов. Пациенты находятся в больнице до тех пор, пока на фоне приема препаратов их АД не стабилизируется между 95-м и 95-м процентилем + 12 мм рт. ст., а у детей старшего возраста – до 130-140/80-90.

Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса

1. American Academy of Pediatrics: Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents (2017)