Интерстициальный цистит, также известный как синдром болезненного мочевого пузыря, представляет собой неинфекционное воспаление мочевого пузыря, которое вызывает боль (надлобковую, тазовую и абдоминальную), учащенное мочеиспускание и императивные позывы, сопровождающиеся недержанием мочи. Диагноз устанавливается на основании анамнеза и исключения других патологий как клинически, так и с помощью необходимых лабораторно-инструментальных исследований. На фоне лечения многим пациентам становится лучше, но излечение наступает редко. Схемы лечения варьируют, но включают изменение диеты, тренировку мочевого пузыря, пероральный прием лекарственных препаратов (например, амитриптилина, пентосана, нестероидных противовоспалительных препаратов) и внутрипузырную терапию.
Частота интерстициального цистита неизвестна, но заболевание встречается гораздо чаще, чем полагали ранее, и может скрывать другие клинические синдромы (например, хронической тазовой боли). Люди белой расы более подвержены этому заболеванию, и в 90% случаев болеют женщины (1). Однако данные демографические особенности могут отражать различия в доступности медицинской помощи, практике направления пациентов к специалистам и диагностических возможностях выявления заболевания, а не истинную биологическую предрасположенность.
Причина заболевания неизвестна, но патогенез, вероятно, заключается в потере защитных свойств уротелиального муцина, проникновении калия и других веществ из мочи в стенку мочевого пузыря, активации чувствительных нервов и повреждении гладкой мускулатуры. Тучные клетки могут опосредовать этот процесс, но их роль пока не ясна. (См. также Обзор мочеиспускания (Overview of Voiding)).
Общие справочные материалы
1. Propert KJ, Schaeffer AJ, Brensinger CM, Kusek JW, Nyberg LM, Landis JR. A prospective study of interstitial cystitis: results of longitudinal followup of the interstitial cystitis data base cohort. The Interstitial Cystitis Data Base Study Group. J Urol. 2000;163(5):1434-1439. doi:10.1016/s0022-5347(05)67637-9
Симптомы и признаки интерстициального цистита
Интерстициальный цистит изначально протекает бесимптомно, но в течение лет симптомы появляются и ухудшаются по мере повреждения стенки мочевого пузыря. Может беспокоить ощущение надлобкового и тазового давления и боли, обычно на фоне учащения мочеиспусканий (до 60 раз/день) или императивных позывов к мочеиспусканию. Эти симптомы прогрессируют по мере того, как мочевой пузырь наполняется и уменьшается при мочеиспускании; у некоторых симптомы обостряются во время овуляции, менструации, сезонной аллергии, физического и эмоционального стресса или полового акта. Обострение могут вызывать продукты, богатые калием (например, цитрусовые, шоколад, кофеиновые напитки, помидоры). Табак, алкоголь и острая пища способствуют обострению симптоматики. При возникновении рубцовых изменений стенки мочевого пузыря уменьшаются возможности мочевого пузыря и его ответ на лечение, вызывая отягощение императивных позывов к мочеиспусканию и увеличение частоты мочеиспускания.
Диагностика интерстициального цистита
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Дополнительные исследования для исключения других патологических состояний (например, общий анализ мочи, посев мочи на флору)
Цистоскопия с возможным проведением биопсии у отдельных пациентов с целью исключения других состояний со сходной симптоматикой
Диагноз можно предположить на основании симптомов после того, как в процессе тестирования (например, общего анализа мочи) были исключены более частые патологии, приводящие к подобным симптомам (например, инфекции мочевых путей [ИМП], воспалительные заболевания органов малого таза, хронический простатит или простатодиния, дивертикулит) (1). Оценка выраженности симптомов с помощью стандартизированных оценочных шкал, таких как индекс боли при урогенитальных заболеваниях (GUPI) (2), индекс симптомов интерстициального цистита (ICS) (3) или визуальная аналоговая шкала (ВАШ), целесообразна для определения исходных показателей и оценки эффективности проводимой терапии.
Проведение цистоскопии не является обязательным для постановки диагноза интерстициального цистита в неосложненных случаях, однако данный метод следует рассматривать в случае, если диагноз остается неясным (1). Цистоскопическое исследование информативно для исключения урологических заболеваний, имеющих общие клинические признаки и симптомы с интерстициальным циститом, а также в ряде случаев позволяет выявить язвы мочевого пузыря (язвы Гуннера); при обнаружении язв Гуннера требуется проведение биопсии для исключения рака мочевого пузыря. Уродинамические исследования также не показаны в рутинном порядке, однако их проведение следует рассмотреть при подозрении на обструкцию мочевыводящих путей, а также у пациентов, не отвечающих на поведенческую или медикаментозную терапию.
Справочные материалы по диагностике
1. Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP, Lai HH. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol. 2022;208(1):34-42. doi:10.1097/JU.0000000000002756
2. Clemens JQ, Calhoun EA, Litwin MS, et al. Validation of a modified National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index to assess genitourinary pain in both men and women. Urology. 2009;74(5):983-987.e9873. doi:10.1016/j.urology.2009.06.078
3. O'Leary MP, Sant GR, Fowler FJ Jr, Whitmore KE, Spolarich-Kroll J. The interstitial cystitis symptom index and problem index. Urology. 1997;49(5A Suppl):58-63. doi:10.1016/s0090-4295(99)80333-1
Лечение интерстициального цистита
Нефармакологические методы лечения (поведенческая терапия, обучение пациентов, управление стрессом, методы мануальной физиотерапии)
Лекарственные препараты (например, амитриптилин, пентозана полисульфат натрия, нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП], циметидин, гидроксизин)
Интравезикальные инстилляции (диметилсульфоксид, гепарин, лидокаин)
Процедуры (например, цистоскопия с гидродистенцией)
Хирургическое лечение при рефрактерном течении симптомов
Выбор лечения
Лечение подбирается индивидуально и, как правило, предполагает использование мультимодального подхода. Варианты лечения включают изменение образа жизни или поведенческую терапию, пероральные лекарственные препараты, интравезикальные инстилляции, процедуры (например, цистоскопию с гидродистенцией) и, в редких случаях, хирургическое вмешательство (1). Хирургическое вмешательство рассматривается у отдельных пациентов, которые исчерпали все другие возможности.
Немедикаментозные (или поведенческие) методы вмешательства
Несмотря на то что у большинства пациентов на фоне терапии отмечается улучшение состояния, полное излечение достигается редко. Лечение должно включать информирование пациентов о нормальной функции мочевого пузыря, повышение осведомленности об известных и неизученных аспектах интерстициального цистита, а также исключение потенциальных триггеров, таких как табак, алкоголь, продукты с высоким содержанием калия и острая пища. Методы управления стрессом эффективны для выработки копинг-стратегий, направленных на минимизацию обусловленного стрессом обострения симптомов.
Методы мануальной физиотерапии, такие как массаж и инактивация триггерных точек, могут быть эффективны у пациентов с болезненностью мышц тазового дна. Упражнения для укрепления мышц тазового дна (например, упражнения Кегеля) не рекомендуются.
Медикаментозное лечение
К числу пероральных препаратов, которые могут применяться, относятся амитриптилин, пентозана полисульфат натрия, циметидин и гидроксизин. Ни один лекарственный препарат не продемонстрировал превосходства над другим, выбор основывается на переносимости терапии пациентом, его предпочтениях и сопутствующей патологии (2). Амитриптилин продемонстрировал превосходство над плацебо в отношении регресса симптомов, однако его применение часто ограничивается развитием нежелательных явлений, таких как седативный эффект и тошнота. Пентозана полисульфат натрия теоретически может способствовать восстановлению защитного поверхностного слоя мочевого пузыря, исходя из предполагаемого механизма его действия в качестве синтетического аналога гликозаминогликана, однако это не доказано. Улучшение может не проявляться в течение 2–4 месяцев, при этом существует риск поражения макулы сетчатки. Перед началом терапии пентозаном полисульфата натрия пациентам показана оценка исходного офтальмологического статуса с последующим регулярным проведением осмотра сетчатки (1). Антигистаминные препараты могут помочь, непосредственно ингибируя тучные клетки или блокируя аллергические триггерные факторы. Механизм действия циметидина может быть связан с воздействием на гистаминовые Н2-рецепторы мочевого пузыря, что способствует купированию воспалительного процесса и болевого синдрома.
Пероральные анальгетики, такие как НПВП в стандартных дозах, могут облегчить болевой синдром.
Внутрипузырная инстилляция 15 мл раствора, содержащего пентозан, гепарин и лидокаин, может быть эффективна у пациентов, не отвечающих на пероральную фармакотерапию. Диметилсульфоксид, введенный в мочевой пузырь через катетер и удерживаемый в течение 15 минут, может вызывать истощение запасов вещества Р и грануляцию тучных клеток.
В настоящее время изучается эффективность интравезикального введения гиалуроновой кислоты.
Манипуляции и обширные хирургические вмешательства
Цистоскопия с гидродистензией, цистоскопическая резекция язвы Гуннера и стимуляция крестцового нервного корешка (S3) могут принести пользу некоторым пациентам.
Хирургическое вмешательство (например, частичная цистэктомия, увеличение мочевого пузыря, реконструкция искусственного мочевого пузыря и отведение мочи) предназначено для пациентов с невыносимой болью, рефрактерной ко всем другим методам лечения. Исход непредсказуем; у некоторых пациентов симптомы сохраняются.
Справочные материалы по лечению
1. Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP, Lai HH. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol. 2022;208(1):34-42. doi:10.1097/JU.0000000000002756
2. Imamura M, Scott NW, Wallace SA, et al. Interventions for treating people with symptoms of bladder pain syndrome: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7(7):CD013325. doi:10.1002/14651858.CD013325.pub2
Основные положения
Интерстициальный цистит – это неинфекционное воспаление мочевого пузыря, которое может вызывать хроническую тазовую боль и учащенное мочеиспускание.
Для диагностики необходимо исключение других причин подобных симптомов (например, инфекций мочевыводящих путей, воспалительного заболевания органов малого таза, хронического простатита или простатодинии, дивертикулита).
Проведение цистоскопии и биопсии целесообразно для исключения патологических состояний, способных симулировать клиническую картину интерстициального цистита.
Полное излечение достигается редко, однако у большинства пациентов на фоне проводимой терапии отмечается улучшение состояния.
Схемы лечения могут включать коррекцию диеты, лечебную физкультуру и медикаментозную терапию (например, применение амитриптилина, пентозана полисульфата натрия, антигистаминных препаратов, таких как гидроксизин, циметидина, инстилляций диметилсульфоксида, НПВП).
Хирургическое вмешательство показано только пациентам с непереносимым болевым синдромом, рефрактерным ко всем остальным методам лечения.
