Доброкачественная гиперплазия предстательной железы – доброкачественное аденоматозное разрастание периуретральной части предстательной железы. Симптомы соответствуют инфравезикальной обструкции – вялая струя мочи, колебания напора, поллакиурия, императивные позывы, ночная поллакиурия, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, выделение мочи по капле в конце мочеиспускания, императивное недержание или недержание при переполнении мочевого пузыря и острая задержка мочи. Диагностика основывается главным образом на данных пальцевого ректального исследования и субъективных симптомах, а также данных цистоскопии, трансректального ультразвукового исследования, уродинамического исследования; также могут потребоваться другие визуализирующие методы. Варианты лечения включают назначение ингибиторов 5 альфа-редуктазы, альфа-адреноблокаторов, тадалафила и хирургическое лечение.
Отталкиваясь от двух критериев: объема простаты > 30 мл и умеренного или высокого индекса по шкале симптомов Американской урологической ассоциации (см. таблицу Шкала симптомов доброкачественной гиперплазии простаты Американской Ассоциации Урологов [American Urological Association Symptom Score for Benign Prostatic Hyperplasia]), – частота ДГПЖ у мужчин в возрасте 55–74 года без рака простаты составила 19%. Но если в критерии включаются максимальная скорость мочеиспускания < 10 мл/секунду и объем остаточной мочи > 50 мл, частота встречаемости становится равной лишь 4%. По результатам аутопсии распространенность ДГПЖ увеличивается с 8% у мужчин в возрасте 31–40 лет до 40–50% у мужчин в возрасте 51–60 лет и до более 80% у мужчин в возрасте старше 80 лет.
Причина возникновения заболевания неизвестна, но может быть связана с гормональными сдвигами в процессе старения.
Патофизиология ДГЖП
В периуретральной области предстательной железы развиваются множественные фиброаденоматозные узелки, по-видимому, возникающие из периуретральных желез, а не из истинной фиброзно-мышечной ткани простаты (хирургической капсулы), которая смещается к периферии за счет прогрессивного роста узелков.
Поскольку просвет простатической части уретры суживается и удлиняется, отток мочи прогрессивно затрудняется. Повышение давления, связанное с мочеиспусканием и растяжение мочевого пузыря могут привести к гипертрофии детрузора, образованию трабекул, формированию ячеистости и ложных дивертикулов. Неполное опорожнение мочевого пузыря вызывает застой мочи и предрасполагает к формированию конкрементов и инфекции. Длительная обструкция мочевыводящих путей, даже неполная, может вызывать гидронефроз и нарушение функций почек.
Симптомы и признаки ДГПЖ
Симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей
Симптомы доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) включают констелляцию зачастую прогрессирующих симптомов, известных в совокупности как симптомы нижних мочевых путей (СНМП):
Частое мочеиспускание
Неотложный позыв к мочеиспусканию
Ноктурия
Затрудненное начало мочеиспускания
Перебои
Частота, неотложные позывы к мочеиспусканию и ноктурия связаны с неполным опорожнением и быстрым повторным наполнением мочевого пузыря. Уменьшение диаметра и силы струи мочи приводят к неуверенности и прерывистости мочеиспускания.
Боль и дизурия обычно отсутствуют. В результате могут возникнуть ощущение неполного опорожнения, подкапывание мочи в конце мочеиспускания, недержание мочи при наполнении мочевого пузыря или острая задержка мочи. Напряжение, необходимое для опорожнения, может вызвать застой в подслизистых венах простатической части уретры и мочепузырного треугольника, которые могут разрываться и приводить к гематурии. Напряжение также может быстро вызывать синокаротидный обморок, а в течение длительного периода – расширение геморроидальных вен или появление паховых грыж.
Задержка мочи
У некоторых пациентов заболевание манифестирует внезапно острой задержкой мочи с выраженным дискомфортом в животе, растяжением мочевого пузыря. Задержке могут предшествовать:
Длительные попытки отложить акт мочеиспускания
Иммобилизация
Воздействие холода
Прием обезболивающих, антихолинергических препаратов, симпатомиметиков, опиоидов или алкоголя
Оценка симптов
Симптомы могут быть количественно оценены по баллам шкал, таким как шкала Американской урологической ассоциации, состоящая из 7 вопросов (см. таблицу Шкала симптомов доброкачественной гиперплазии простаты Американской Ассоциации Урологов [American Urological Association Symptom Score for Benign Prostatic Hyperplasia]). Эта оценка также позволяет врачам отслеживать прогрессирование симптомов:
Легкие симптомы: баллы от 1 до 7
Средне-тяжелые симптомы: баллы от 8 до 19
Тяжелые симптомы: баллы от 20 до 35
Пальцевое ректальное исследование
При пальцевом ректальном исследовании, предстательная железа, как правило, выглядит увеличенной и безболезненной, имеет эластичную консистенцию, и во многих случаях лишалась средней борозды. Однако размер простаты, определяемый при пальцевом ректальном исследовании, может вводить в заблуждение; видимо, небольшая железа может вызывать обструкцию. Если мочевой пузырь растянут, его можно пропальпировать или проперкуссировать при осмотре брюшной полости. Плотные или твердые области в простате могут указывать на рак предстательной железы.
Диагностика ДГПЖ
Пальцевое ректальное исследование
Общий анализ и посев мочи
Уровень простатспецифического антигена
Иногда урофлоуметрия и ультразвуковое исследование мочевого пузыря
Симптомы нижних мочевых путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) также могут быть обусловлены другими заболеваниями, например инфекцией или раком простаты и гиперактивность мочевого пузыря. Более того, ДГПЖ и рак простаты могут присутствовать одновременно. Несмотря на то что болезненность железы при пальпации характерна для воспаления, данные пальцевого ректального исследования при ДГПЖ и раке часто одни и те же. Хотя при раке может прощупываться каменистая, твердая, бугристая, асимметрично увеличенная предстательная железа, большинство пациентов с раком, ДГПЖ или сочетанием обоих заболеваний имеют увеличенную простату нормальной консистенции. Таким образом, пациентам, у которых присутствуют симптомы или пальпируются патологические изменения в простате, следует назначить обследование.
Обычно выполняют общий анализ мочи и посев мочи, а также измеряют уровень простат-специфического антигена (ПСА). У мужчин с умеренной или выраженно обструктивной симптоматикой возможно проведение урофлоуметрии (объективного измерения объема мочи и скорости мочеиспускания) и определение объема остаточной мочи путем ультразвукового исследования мочевого пузыря. Скорость мочеиспускания < 15 мл/секунду позволяет думать об обструкции, а объем остаточной мочи > 100 мл – об острой задержке мочи.
Уровень простат-специфического антигена (ПСА)
Интерпретация результатов исследования уровня простат-специфического антигена (ПСА) может быть сложной. Уровень ПСА умеренно повышен у 30–50% больных ДГПЖ в зависимости от размера железы и степени обструкции и повышен у 25–92% с раком простаты, в зависимости от объема опухоли.
У пациентов без рака сывороточные уровни ПСА > 1,5 нг/мл (1,5 мкг/л), как правило, указывают на объем предстательной железы ≥ 30 мл. Если уровень ПСА > 4 нг/мл (4 мкг/л), то рекомендуется дальнейшее обсуждение/совместное принятие решений в отношении других исследований или биопсии.
Для мужчин в возрасте младше 50 лет и имеющих высокий риск развития рака простаты может быть использован меньший пороговый уровнень (ПСА > 2,5 нг/мл [2,5 мкг/л]). Информативными могут быть и другие показатели, включая скорость роста уровня ПСА, соотношение свободного/связанного ПСА и другие параметры. (Полное обсуждение скрининга и диагностики рака предстательной железы можно найти в РУКОВОДСТВЕ [The manual]).
Другие виды исследований
Трансректальная биопсия обычно проводится под контролем УЗИ (для минимизации риска инфекции) и показана только при подозрении на рак простаты. Трансректальное ультразвуковое исследование является надежным способом определения объема простаты.
Оценка необходимости дальнейшего обследования должна зависеть от клинической ситуации. Необходимость проведения визуализирующих исследований (например, КТ, внутивенная урография) с использованием контрастных препаратов возникает редко, за исключением случаев наличия у пациента инфекции мочевых путей (ИМП) с лихорадкой или сильно выраженных обструктивных симптомов, присутствующих длительное время. Патология верхних мочевых путей, обычно обусловленная инфравезикальной обструкцией, включает смещение вверх дистальных отделов мочеточников (по типу рыболовного крючка) расширение мочеточников и гидронефроз. Если исследование верхних мочевых путей необходимо вследствие наличия боли и повышения уровня креатинина, возможно отдать предпочтение ультразвуковому исследованию, так оно избавляет больного от лучевой нагрузки и нефротоксического действия контрастного препарата.
В качестве альтернативы мужчины, чьи уровни ПСА указывают на необходимость дальнейшего тестирования, могут проходить многопараметрическую МРТ, которая является более чувствительной (хотя и менее специфичной), чем трансректальная биопсия. Ограничение биопсий зонами, которые при многопараметрическом МРТ были определены как подозрительные, может уменьшить количество биопсий предстательной железы и диагнозов клинически незначимых раков предстательной железы, а также, возможно, увеличить вероятность диагностирования клинически значимых раков предстательной железы (1).
Цистоскопия может помочь определить оптимальную хирургическую тактику и исключить другие причины обструкции, например, стриктуры.
Справочные материалы по диагностике
1. Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, et al: Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): A paired validating confirmatory study. Lancet 389(10071):815-822, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32401-1
Лечение ДГПЖ
Исключение приема антихолинергических препаратов, симпатомиметиков и опиоидов
Применение альфа-адреноблокаторов (например, теразозина, доксазозина, тамсулозина, альфузозина, силодозина), ингибиторов 5-альфа-редуктазы (финастерида, дутастерида) или ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа тадалафила, особенно при сопутствующей эректильной дисфункции
Трансуретральная резекция предстательной железы или альтернативная процедура возобновления оттока из мочевого пузыря
Задержка мочи
Выраженная острая задержка мочи требует немедленного дренирования мочевого пузыря. Изначально пробуют провести обычный мочевой катетер, если это не удается, может оказаться эффективным использование катетера с изогнутым концом. Если невозможно провести и такой катетер, может понадобиться гибкая цистоскопия или введение в уретру тонких катетеров и проводников (струн и дилататоров, которые постепенно раскрывают просвет мочеиспускательного канала). (Эту процедуру обычно должен выполнять уролог). Если трансуретральные манипуляции не увенчались успехом, можно использовать чрескожное надлобковое дренирование мочевого пузыря.
Медикаментозная терапия
При частичной обструкции с субъективными симптомами необходимо прекратить прием всех антихолинергических препаратов и симпатомиметиков (многие доступны без рецепта) и опиоидов; любое воспаление требует назначения антибиотиков.
У пациентов с обструктивной симптоматикой легкой и умеренной степени альфа-адреноблокаторы (например, теразозин, доксазозин, тамсулозин, альфузозин) могут способствовать уменьшению расстройств мочеиспускания. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид) могут вызывать уменьшение размера простаты и выраженность расстройств мочеиспускания в течение нескольких месяцев, особенно у пациентов с увеличенным (> 30 мл) объемом железы. Комбинированное лечение препаратами обеих групп более эффективно, чем монотерапия. Для мужчин с сопутствующей эректильной дисфункцией ежедневный прием тадалафила может помочь облегчить оба состояния. Многие препараты дополнительной и альтернативной медицины, отпускаемые без рецепта, рекламируются для лечения ДГПЖ, но ни один из них, в том числе и хорошо изученный препарат с экстрактом пальмы сереноа, не проявил большей эффективности, чем плацебо.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение применяют в тех случаях, когда пациенты не отвечают на лекарственную терапию или когда у них развиваются осложнения, такие как рецидивирующие инфекции мочевых путей, мочевые конкременты, тяжелая дисфункция мочевого пузыря или дилатация верхних мочевых путей. Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) является стандартной методикой (1, 2). Эректильная функция и способность удерживать мочу обычно сохраняются, хотя примерно от 5 до 10% пациентов испытывают некоторые острые послеоперационные проблемы, чаще всего ретроградную эякуляцию. Частота эректильной дисфункции после ТУРП составляет 1–35%, а частота недержания мочи – 1–3%. Однако технические достижения, такие как применение биполярного резектоцистоскопа, который позволяет проводить промывание физиологическим раствором, значительно улучшили безопасность ТУРП, предотвратив гемолиз и гипонатриемию.
Около 10% мужчин, проходящих ТУРП, нуждаются в повторной процедуре в течение 10 лет, поскольку простата продолжает расти. В качестве альтернативы ТУРП используют различные методы лазерной абляции. При больших размерах предстательной железы (обычно > 75 граммов) традиционно требуется открытая хирургия с использованием надлобкового или ретролобкового доступа (в настоящее время большинство хирургов предпочитают лапароскопию или роботизированную лапароскопическую помощь открытой операции), хотя некоторые новые методы, такие как энуклеация простаты с помощью гольмиевого лазера (см. HoLEP) можно проводить трансуретрально. Все хирургические методы лечения требуют послеоперационного дренирования мочевого пузыря катетером в течение 1–7 дней.
Другие процедуры
Альтернативы ТУРП включают микроволновую термотерапию, электровапоризацию, различные лазерные методики, высокоинтенсивное фокусированное УЗИ, трансуретральную игольную абляцию, радиочастотную вапоризацию, инъекционную терапию водой с подогревом под давлением, пластику уретры, терапию с нагнетанием пара и установку внутриуретральных стентов. Проведение эмболизации простатической артерии (ПАЭ) рассматривается для мужчин с увеличенной предстательной железой, особенно с гематурией, являющимися неудачными кандидатами на хирургическое вмешательство (3).
Условия, при которых следует отдавать предпочтения данным методикам, окончательно не определены, но те из них, которые выполняются в кабинете врача (например, паровая инъекция), применяются более часто и не требуют использования общей или местной анестезии. Их способность изменять естественное течение ДГПЖ при долгих сроках наблюдения в настоящее время изучается.
Справочные материалы по лечению
1. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: AUS Guideline part I, initial work-up and medical management. J Urol 206:806, 2021.
2. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline part II — Surgical evaluation and treatment. J Urol 206(4):818-826, 2021. doi: 10.1097/JU.0000000000002184
3. Dias US, Liberato de Moura MR, Viana PCC, et al: Prostatic artery embolization: Indications, preparation, techniques, imaging evaluation, reporting, and complications. RadioGraphics Published online: August 20, 2021. https://doi.org/10.1148/rg.2021200144
Основные положения
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является широко распространенным заболеванием, тесно связанным с возрастными изменениями, но не всегда вызывает симптомы.
Острая задержка мочи может развиваться при переохлаждении, длительных попытках отложить мочеиспускание, иммобилизации или использовании анестетиков, антихолинергических препаратов, симпатомиметиков, опиатов или спирта.
Обследование пациентов проводят при помощи пальцевого ректального исследования и, как правило, общего анализа мочи, посева мочи и определения уровня ПСА.
У мужчин с ДГПЖ следует исключить прием антихолинергических препаратов, симпатомиметиков и опиоидов.
Для купирования неприятных симптомов обструкции можно использовать альфа-адренергические блокаторы (например, теразозин, доксазозин, тамсулозин, афлузозин), ингибиторы 5 альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид) или тадалафил, особенно при сопутствующей эректильной дисфункции.
Рассмотрите ТУР ПЖ или другой метод аблации, если ДГПЖ вызывает осложнения (например, рецидивирующие конкременты или инфекции, дисфункция мочевого пузыря, дилатация верхних мочевых путей) или если беспокоящие симптомы не поддаются лечению.
