Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН)

(серповидный гломерулонефрит)

Авторы:

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

Последнее изменение содержания июл 2021
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Быстро прогрессирующий гломерулонефрит это острый нефритический синдром, сопровождающийся микроскопической картиной формирования в гломерулах полулуний и прогрессирующий до почечной недостаточности в течение недель или месяцев. Диагностика основывается на данных анамнеза, результатах анализа мочи, серологических тестов и биопсии почек. Лечение проводится глюкокортикоидами, иногда в сочетании с циклофосфамидом или ритуксимабом и заменой плазмы.

Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН), вид нефритического синдрома Обзор нефритического синдрома (Overview of Nephritic Syndrome) Нефритический синдром определяется по наличию гематурии, различных уровней протеинурии, как правило, измененных форм эритроцитов и часто эритроцитарных цилиндров при микроскопическом анализе... Прочитайте дополнительные сведения , является патгистологическим диагнозом, который сопровождается обширным формированием клубочковых полулуний (т.е. > 50% исследуемых клубочков содержат полулуния, которые можно увидеть при биопсии образца) и при отсутствии лечения прогрессирует до терминальной стадии почечной недостаточности Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту... Прочитайте дополнительные сведения Хроническая болезнь почек за недели или месяцы. Это относительно редкий ГН, развивающийся у 10–15% всех пациентов с гломерулонефритом, и встречается в основном у больных 20–50 лет. Классификация типов и причин основана на результатах иммунофлюоресцентной микроскопии и серологических тестов (например, определение антител к базальной мембране клубочков (БМК), антинейтрофильных цитоплазматических антител [АНЦА] – см. таблицу Классификация быстропрогрессирующего гломерулонефрита на основании иммунофлюоресцентной микроскопии Классификация БПГН на основании иммунофлюоресцентной микроскопии  Классификация БПГН на основании иммунофлюоресцентной микроскопии ).

Таблица

Болезнь с образованием антител к базальной мембране клубочков (болезнь анти-БМК-антител)

Заболевание с наличием антител к гломерулярной базальной мембране (ГБМ) является аутоиммунным гломерулонефритом и составляет до 10% случаев БПГН. Она может возникнуть в результате воздействия на коллаген альвеолярных капилляров вдыхаемых антигенов, что запускает формирование антител к коллагену. Антиколлагеновые антитела перекрестно взаимодействуют с БМК, фиксируя комплемент и запуская клеточно-опосредованную воспалительную реакцию в почках и легких.

Термин синдром Гудпасчера Синдром Гудпасчера Синдром Гудпасчера, разновидность легочно-почечного синдрома, является аутоиммунным синдромом, включающим альвеолярное кровотечение и гломерулонефрит, вызванный циркулирующими антителами к гломерулярной... Прочитайте дополнительные сведения Синдром Гудпасчера относится к комбинации гломерулонефрита и альвеолярной геморрагии при наличии анти-ГБМ антител. Гломерулонефрит без альвеолярной геморрагии при наличии анти-ГБМ антител называется анти-ГБМ гломерулонефритом. Иммунофлюоресцентное окрашивание почечных биоптатов демонстрирует линейные включения IgG.

Иммунный комплекс БПГН

Иммунокомплексный БПГН осложняет многочисленные инфекционные заболевания и болезни соединительной ткани, а также возникает в сочетании с другими первичными гломерулопатиями.

Иммунофлю-оресцентное окрашивание почечных биоптатов демонстрирует неспецифические зернистые иммунные включения. Заболевание составляет 40% всех случаев БПГН. Патогенез неизвестен.

Слабоиммунный БПГН

Слабоиммунный БПГН отличается отсутствием иммунного комплекса или дополнений осаждения на иммунофлуоресцентном окрашивании. Это заболевание составляет до 50% всех случаев БПГН. Почти все пациенты имеют повышенные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), как правило, антипротеиназа 3-AНЦA или миелопероксидазу-AНЦA и системный васкулит.

Болезнь с дважды положительными антителами

Болезнь с дважды положительными антителами возникает при наличии анти-КБМ и АНЦА антител. Эта редкостная болезнь.

Идиопатический БПГН

Идиопатические случаи редки. Они включают пациентов с одним из следующего:

  • Иммунные комплексы, но нет очевидной причины, такой как инфекция, заболевание соединительной ткани или гломерулярное заболевание

  • Пауцииммунные черты, но нет антител ANCA.

Клинические проявления

Проявляется заболевание обычно слабостью, усталостью, лихорадкой, тошнотой, рвотой, анорексией, артралгиями и болями в животе. У некоторых пациентов присутствуют симптомы, подобные симптомам постинфекционного гломерулонефрита Постинфекционный гломерулонефрит (ПИГН) Постинфекционный гломерулонефрит развивается после инфекционного заболевания, обычно вызванного нефритогенным штаммом бета-гемолитического стрептококка группы А. Диагноз предполагается на основании... Прочитайте дополнительные сведения Постинфекционный гломерулонефрит (ПИГН) , с остро возникшей гематурией. В среднем у 50% пациентов есть отеки и анамнез острого гриппоподобного ОРЗ в течение 4 недель от появления почечной недостаточности, за чем обычно следует выраженная олигурия. Нефротический синдром имеется в 10–30% случаев. Артериальная гипертензия развивается редко, особенно в тяжелой форме. У пациентов с болезнью анти-КБМ антител может быть легочное кровотечение, которое может сопровождаться кровохарканьем, или при рентгенографии выявляются только диффузные инфильтраты органов грудной клетки (легочно-почечный синдром Легочно-почечный синдром Легочно-почечный синдром представляет собой сочетание диффузного альвеолярного кровотечения и гломерулонефрита, часто развивающиеся одновременно. Причиной ЛПС в подавляющем большинстве случаев... Прочитайте дополнительные сведения или синдром диффузных альвеолярных геморрагий Диффузное альвеолярное кровотечение Диффузное альвеолярное кровотечение представляет собой персистирующее или повторяющееся легочное кровотечение. Может быть вызвано множеством причин, но чаще всего развивается при аутоиммунных... Прочитайте дополнительные сведения Диффузное альвеолярное кровотечение ).

Диагностика

  • Прогрессирующая почечная недостаточность в течение недель – месяцев

  • Нефритический мочевой осадок

  • Серологическое тестирование

  • Уровни сывороточного комплемента

  • Биопсия почки

Диагноз можно подозревать на основании острой почечной недостаточности Острое повреждение почек (ОПП) Острое повреждение почек представляет собой внезапное снижение функции почек в течение нескольких дней или недель, вызывающее накопление азотистых соединений в крови (азотемия) с или без снижения... Прочитайте дополнительные сведения у пациентов с гематурией и измененными формами эритроцитами или эритроцитарными цилиндрами. Тестирование включает в себя анализ уровня сывороточного креатинина, общий анализ мочи, общий анализ крови, серологические тесты и биопсию почек. Диагноз, как правило, основывается на результатах серологических исследований и биопсии почек.

Креатинин сыворотки крови почти всегда повышен.

Анализ мочи всегда свидетельствует о наличии гематурии, также обычно присутствуют эритроцитарные цилиндры. Часто встречается телескопический осадок (т.е. осадок с множеством элементов, включая лейкоциты, измененные формы эритроцитов, лейкоцитарные, эритроцитарные, зернистые, восковидные цилиндры).

Общий анализ крови обычно выявляет анемию, также часто встречается лейкоцитоз.

Серологическое исследование должно включать: анти-ГБМ антитела (заболевание с анти-ГБМ антителами); антитела к антистрептолизину-О, анти-ДНК антитела или криоглобулины (иммуный комплекс БПГН) и титры антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) (пауци-иммуный БПГН).

Измерение концентрации комплемента может быть необходимо при подозрении на иммунокомплексный БПГН, потому что гипокомплементемия в этом случае встречается часто.

Ранняя биопсия почек имеет существенное значение. Особенностью, общей для всех типов гломерулонефрита быстро прогрессирующего, является центральная пролиферация гломерулярных эпителиальных клеток, иногда с нейтрофильной инфильтрацией, которая формирует полулунную клеточную массу, заполняющую пространство Боумена в > 50% гломерул. Гломерулярный сосудистый пучок обычно выглядит малоклеточным и спавшимся. Некроз в пределах сосудистого пучка или полулуния может быть самым выраженным проявлением. У таких пациентов должны быть исследованы гистологические признаки васкулита.

Данные иммунофлюоресцентной микроскопии отличаются для каждого типа:

  • При болезни анти-БМК антител линейное или лентоподобное накопление IgG вдоль КБМ является самым значимым явлением и часто сопровождается линейным и иногда зернистым накоплением СЗ.

  • При иммунокомплексном БПГН иммунофлюоресцентная микроскопия показывает диффузное нерегулярное мезангиальное накопление IgG и СЗ.

  • При пaуцииммунном БПГН иммунное окрашивание и включения не обнаруживают. Однако фибрин встречают в пределах полулуний независимо от вида флюоресценции.

  • При болезни двойных антител БПГН наблюдается линейное окрашивание БМК.

  • При идиопатическом БПГН у некоторых пациетнов выявляются иммунные комплексы, а у других не наблюдается иммунного окрашивания и накоплений.

Прогноз

Благоприятные прогностические факторы включают БПГН, вызванный следующими причинами:

Неблагоприятные прогностические факторы включают следующее:

  • Возраст > 60 лет

  • Олигурическая почечная недостаточность

  • Высокий уровень креатинина в крови

  • Наличие полулуний в более чем 75% клубочков

  • Лечение неэффективно для пациентов с пауцииммунным БПГН

Приблизительно 30% пациентов с paиммунным БПГН не имеют эффекта от терапии, около 40% из них нуждаются в диализе Гемодиализ При гемодиализе кровь пациента подается в диализатор, содержащий 2 жидкостных компартмента, формируемых последовательно или параллельно соединенными полыми капиллярными волокнами и листками... Прочитайте дополнительные сведения и 33% умирают в течение 4 лет. С другой стороны, менее 20% из тех, кто реагирует на терапию, нуждаются в диализе и приблизительно 3% умирают.

Почечный прогноз у пациентов с болезнью двойных антител в некоторой степени лучше, чем у пациентов только с анти-ГБМ антителами, но хуже, чем у пациентов со слабоиммунным заболеванием.

Пациенты, у которых восстанавливается нормальная функция почек, имеют остаточные гистологические изменения преимущественно в клубочках, в основном повышенное количество клеток с небольшим склерозом или без него в пределах гломерулярного сосудистого пучка или эпителиальных клеток и минимального фиброза интерстиция.

Смерть обычно происходит из-за инфекционных или кардиальных осложнений, поскольку уремическую причину смерти предотвращают диализом.

Лечение

  • Кортикостероиды

  • Циклофосфамид

  • Ритуксимаб

  • Плазмаферез

Лечение быстро прогрессирующего гломерулонефрита зависит от типа заболевания, хотя ни один протокол не был строго изучен. Терапия должна быть начата рано, в идеале, когда концентрация креатинина <5 мг/дл (442 мкмоль/л), и прежде чем биопсия покажет формирование полулуний во всех клубочках или организованные полулуния, как и фиброз интерстиция, и атрофию канальцев. Даже пациенты с поражением почек и более высокими уровнями креатинина должны подвергаться агрессивному лечению, если они не требуют немедленной заместительной почечной терапии Обзор заместительной почечной терапии (Overview of Renal Replacement Therapy) Почечная заместительная терапия заменяет неэндокринную почечную функцию у больных почечной недостаточностью и иногда используется при некоторых формах отравления. Методы включают пролонгированную... Прочитайте дополнительные сведения . Лечение гломерулонефрита быстро прогрессирующего, становится менее эффективным по мере прогрессирования этих черт и может быть даже опасным в некоторых группах пациентов.

Лечение быстро прогрессирующего гломерулонефрита зависит от типа заболевания, хотя ни один протокол не был строго изучен.

Обычно назначаются кортикостероиды и либо циклофосфамид либо ритуксимаб. Для иммунокомплексного и пауцииммунного заболевания, кортикостероиды (метилпреднизолон 1 г в/в 1 раз/день в течение 30 минут на протяжении 3–5 дней, после чего преднизон 1 мг/кг перорально 1 раз/день) могут снизить уровень креатинина или отсрочить необходимость на > 3 года у 50% пациентов.

Циклофосфамид 1,5–2 мг/кг перорально 1 раз в день может быть эффективен у АНЦА-положительных пациентов; ежемесячные курсы пульс-терапии могут вызвать меньше побочных эффектов (например, лейкопения, инфекция), чем пероральная терапия, из-за общей сниженной дозировки, однако их роль не определена. При болезни анти-ГБМ антител преднизолон и циклофосфамид, как правило, назначаются одновременно с плазмазамещением и такая терапия продлевается для минимизации образования новых антител. Пациентам с идиопатическим заболеванием обычно назначается лечение кортикостероидами и циклофосфамидом, однако данных об эффективности недостаточно.

Ритуксимаб 375 мг/м2 в неделю в течение 4 недель применяется также, как и в RAVE-исследовании (официальное название: Rituximab in ANCA-Associated Vasculitis – RAVE [Ритуксимаб при АНЦА-ассоциированном васкулите]; [ 1 Справочные материалы по лечению Быстро прогрессирующий гломерулонефрит это острый нефритический синдром, сопровождающийся микроскопической картиной формирования в гломерулах полулуний и прогрессирующий до почечной недостаточности... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лечению ]). Альтернативной схемой лечения является начальная доза 1 г с последующей еще одной дозой 1 г через 2 недели. Ритуксимаб не использовался при лечении анти-БМК болезни.

Плазмаферез (ежедневно 3-4 л обменных переливаний в течение 14 дней) рекомендуется при болезни анти-ГБМ антител. Проведение плазмафереза также может быть рассматрено при иммуннокомплексном и пауциммунном АНЦА-ассоциированном БПГН с легочным кровотечением или тяжелой почечной дисфункцией (уровень сывороточного креатинина > 5-7 мг/дл [442-618,8 мкмоль/л] или потребность в постоянном диализе Гемодиализ При гемодиализе кровь пациента подается в диализатор, содержащий 2 жидкостных компартмента, формируемых последовательно или параллельно соединенными полыми капиллярными волокнами и листками... Прочитайте дополнительные сведения ). Плазмаферез может быть эффективным методом лечения, поскольку он быстро удаляет свободные антитела, интактные иммунные комплексы и медиаторы воспаления (например, фибриноген, комплемент). Недавнее рандомизированное контрольное исследование не показало лучших результатов у пациентов, получавших плазмаферез (2 Справочные материалы по лечению Быстро прогрессирующий гломерулонефрит это острый нефритический синдром, сопровождающийся микроскопической картиной формирования в гломерулах полулуний и прогрессирующий до почечной недостаточности... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лечению ). Тем не менее это остается спорным вопросом.

Агрессивная иммуносупрессивная терапия также может быть полезной для пациентов с более высоким уровнем креатинина. Плазмаферез в сочетании с преднизоном и циклофосфамидом помогал пациентам с почечной недостаточностью, которые не нуждались в немедленной заместительной почечной терапии Обзор заместительной почечной терапии (Overview of Renal Replacement Therapy) Почечная заместительная терапия заменяет неэндокринную почечную функцию у больных почечной недостаточностью и иногда используется при некоторых формах отравления. Методы включают пролонгированную... Прочитайте дополнительные сведения , даже если уровни креатинина были выше 5-7 мг/дл (442-618,8 мкмоль/л; [ 3 Справочные материалы по лечению Быстро прогрессирующий гломерулонефрит это острый нефритический синдром, сопровождающийся микроскопической картиной формирования в гломерулах полулуний и прогрессирующий до почечной недостаточности... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лечению ]).

Трансплантация почек Трансплантация почки Трансплантация почек является наиболее распространенным видом трансплантации цельных органов. (См. также Обзор трансплантации (Overview of Transplantation)). Основное показание для трансплантации... Прочитайте дополнительные сведения эффективна при всех типах, но заболевание может рецидивировать и в трансплантате; риск уменьшается со временем. При болезни анти-БМК антител анти-БМК титры не должны выявляться по крайней мере за 12 месяцев до трансплантации. У пациентов со слабоиммунным БПГН активность заболевания должна быть в стадии ремиссии хотя бы на протяжении 6 месяцев перед трансплантацией; нет необходимости подавлять титры АНЦА.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Jones RB, Cohen Tervaert JW, Hauser T: Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis. N Engl J Med 363:211-220, 2010. doi: 10.1056/NEJMoa0909169

  • 2. Walsh M, Merkel PA, Peh C-A, et al: Plasma exchange and glucocorticoids in severe ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 382(7):621-631, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1803537

  • 3. Levy JB, Turner AN, Rees AJ, et al: Long-term outcome of anti-glomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression. Ann Intern Med 134(11):1033-1042, 2001. doi: 10.7326/0003-4819-134-11-200106050-00009

Ключевые моменты

  • Следует заподозрить быстропрогрессирующий гломерулонефрит у пациентов, имеющих острую почечную недостаточность с гематурией и измененные формы эритроцитов или эритроцитарные цилиндры, особенно с подострыми конституциональными или неспецифическими симптомами (например, утомляемость, лихорадка, потеря аппетита, артралгия, боли в области живота).

  • Необходимо провести серологические тесты, а также раннюю биопсию почки.

  • Начните лечения как можно раньше с применением кортикостероидов, циклофосфамида и в некоторых случаях плазмаферезом.

  • Следует рассматривать возможность трансплантации почек после того, как активность заболевания контролируется.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ