Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН)

(серповидный гломерулонефрит)

Авторы:

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

Последнее изменение содержания янв 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Быстро прогрессирующий гломерулонефрит это острый нефритический синдром, сопровождающийся микроскопической картиной формирования в гломерулах полулуний и прогрессирующий до почечной недостаточности в течение недель или месяцев. Диагностика основывается на данных анамнеза, результатах анализа мочи, серологических тестов и биопсии почек. Лечение проводится глюкокортикоидами, иногда в сочетании с циклофосфамидом или ритуксимабом и заменой плазмы.

Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН), вид нефритического синдрома, является патгистологическим диагнозом, который сопровождается обширным формированием клубочковых полулуний (т.е. > 50% исследуемых клубочков содержат полулуния, которые можно увидеть при биопсии образца) и при отсутствии лечения прогрессирует до терминальной стадии почечной недостаточности за недели или месяцы. Это относительно редкий ГН, развивающийся у 10–15% всех пациентов с гломерулонефритом, и встречается в основном у больных 20–50 лет. Классификация типов и причин основана на результатах иммунофлюоресцентной микроскопии и серологических тестов (например, определение антител к базальной мембране клубочков (БМК), антинейтрофильных цитоплазматических антител [АНЦА] – см. таблицу Классификация быстропрогрессирующего гломерулонефрита на основании иммунофлюоресцентной микроскопии).

Таблица
icon

Классификация БПГН на основании иммунофлюоресцентной микроскопии

Тип

Процент случаев БПГН

Причины

Анти-ГБМ антитело–опосредованный

10%

Анти-БМК ГН (без легочных геморрагий*)

Синдром Гудпасчера (с легочными геморрагиями)

Опосредованный иммунными комплексами

40%

Постинфекционные причины:

Заболевания соединительной ткани:

Другие гломерулопатии:

Пауцииммунный

50%

Почечные заболевания (например, идиопатический полулунный (серповидный) ГН)

Положительный результат при исследовании методом двойных антител

Редкая

То же, что и для анти-БМК антитело-опосредованного и пауцииммунного типа

*Если также поражено легкое, то анти-ГБМ гломерулонефрит называется синдромом Гудпасчера.

ГБМ = гломерулярная базальная мембрана; ГН = гломерулонефрит; БПГН = быстро прогрессирующий гломерулонефрит; IgA = иммуноглобуллин А.

Болезнь с образованием антител к базальной мембране клубочков (болезнь анти-БМК-антител)

Заболевание с наличием антител к гломерулярной базальной мембране (ГБМ) является аутоиммунным гломерулонефритом и составляет до 10% случаев БПГН. Она может возникнуть в результате воздействия на коллаген альвеолярных капилляров вдыхаемых антигенов, что запускает формирование антител к коллагену. Антиколлагеновые антитела перекрестно взаимодействуют с БМК, фиксируя комплемент и запуская клеточно-опосредованную воспалительную реакцию в почках и легких.

Термин синдром Гудпасчера относится к комбинации гломерулонефрита и альвеолярной геморрагии при наличии анти-ГБМ антител. Гломерулонефрит без альвеолярной геморрагии при наличии анти-ГБМ антител называется анти-ГБМ гломерулонефритом. Иммунофлюоресцентное окрашивание почечных биоптатов демонстрирует линейные включения IgG.

Иммунный комплекс БПГН

Иммунокомплексный БПГН осложняет многочисленные инфекционные заболевания и болезни соединительной ткани, а также возникает в сочетании с другими первичными гломерулопатиями.

Иммунофлю-оресцентное окрашивание почечных биоптатов демонстрирует неспецифические зернистые иммунные включения. Заболевание составляет 40% всех случаев БПГН. Патогенез неизвестен.

Слабоиммунный БПГН

Слабоиммунный БПГН отличается отсутствием иммунного комплекса или дополнений осаждения на иммунофлуоресцентном окрашивании. Это заболевание составляет до 50% всех случаев БПГН. Почти все пациенты имеют повышенные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), как правило, антипротеиназа 3-AНЦA или миелопероксидазу-AНЦA и системный васкулит.

Болезнь с дважды положительными антителами

Болезнь с дважды положительными антителами возникает при наличии анти-КБМ и АНЦА антител. Эта редкостная болезнь.

Идиопатический БПГН

Идиопатические случаи редки. Они включают пациентов с одним из следующего:

  • Иммунные комплексы, но нет очевидной причины, такой как инфекция, заболевание соединительной ткани или гломерулярное заболевание

  • Пауцииммунные черты, но нет антител ANCA.

Клинические проявления

Проявляется заболевание обычно слабостью, усталостью, лихорадкой, тошнотой, рвотой, анорексией, артралгиями и болями в животе. У некоторых пациентов присутствуют симптомы, подобные симптомам постинфекционного гломерулонефрита, с остро возникшей гематурией. В среднем у 50% пациентов есть отеки и анамнез острого гриппоподобного ОРЗ в течение 4 недель от появления почечной недостаточности, за чем обычно следует выраженная олигурия. Нефротический синдром имеется в 10–30% случаев. Артериальная гипертензия развивается редко, особенно в тяжелой форме. У пациентов с болезнью анти-КБМ антител может быть легочное кровотечение, которое может сопровождаться кровохарканьем, или при рентгенографии выявляются только диффузные инфильтраты органов грудной клетки (легочно-почечный синдром или синдром диффузных альвеолярных геморрагий).

Диагностика

  • Прогрессирующая почечная недостаточность в течение недель – месяцев

  • Нефритический мочевой осадок

  • Серологическое тестирование

  • Уровни сывороточного комплемента

  • Биопсия почки

Диагноз можно подозревать на основании острой почечной недостаточности у пациентов с гематурией и измененными формами эритроцитами или эритроцитарными цилиндрами. Тестирование включает в себя анализ уровня сывороточного креатинина, общий анализ мочи, общий анализ крови, серологические тесты и биопсию почек. Диагноз, как правило, основывается на результатах серологических исследований и биопсии почек.

Креатинин сыворотки крови почти всегда повышен.

Анализ мочи всегда свидетельствует о наличии гематурии, также обычно присутствуют эритроцитарные цилиндры. Часто встречается телескопический осадок (т.е. осадок с множеством элементов, включая лейкоциты, измененные формы эритроцитов, лейкоцитарные, эритроцитарные, зернистые, восковидные цилиндры).

Общий анализ крови обычно выявляет анемию, также часто встречается лейкоцитоз.

Серологическое исследование должно включать: анти-ГБМ антитела (заболевание с анти-ГБМ антителами); антитела к антистрептолизину-О, анти-ДНК антитела или криоглобулины (иммуный комплекс БПГН) и титры антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) (пауци-иммуный БПГН).

Измерение концентрации комплемента может быть необходимо при подозрении на иммунокомплексный БПГН, потому что гипокомплементемия в этом случае встречается часто.

Ранняя биопсия почек имеет существенное значение. Особенностью, общей для всех типов гломерулонефрита быстро прогрессирующего, является центральная пролиферация гломерулярных эпителиальных клеток, иногда с нейтрофильной инфильтрацией, которая формирует полулунную клеточную массу, заполняющую пространство Боумена в > 50% гломерул. Гломерулярный сосудистый пучок обычно выглядит малоклеточным и спавшимся. Некроз в пределах сосудистого пучка или полулуния может быть самым выраженным проявлением. У таких пациентов должны быть исследованы гистологические признаки васкулита.

Данные иммунофлюоресцентной микроскопии отличаются для каждого типа:

  • При болезни анти-БМК антител линейное или лентоподобное накопление IgG вдоль КБМ является самым значимым явлением и часто сопровождается линейным и иногда зернистым накоплением СЗ.

  • При иммунокомплексном БПГН иммунофлюоресцентная микроскопия показывает диффузное нерегулярное мезангиальное накопление IgG и СЗ.

  • При пaуцииммунном БПГН иммунное окрашивание и включения не обнаруживают. Однако фибрин встречают в пределах полулуний независимо от вида флюоресценции.

  • При болезни двойных антител БПГН наблюдается линейное окрашивание БМК.

  • При идиопатическом БПГН у некоторых пациетнов выявляются иммунные комплексы, а у других не наблюдается иммунного окрашивания и накоплений.

Прогноз

Спонтанная ремиссия встречается редко, и у 80–90% нелеченных пациентов заболевание прогрессирует до терминальной стадии почечной недостаточности в течение 6 месяцев. Прогноз улучшается при раннем лечении гломерулонефрита быстро прогрессирующего.

Благоприятные прогностические факторы включают БПГН, вызванный следующими причинами:

Неблагоприятные прогностические факторы включают следующее:

  • Возраст > 60 лет

  • Олигурическая почечная недостаточность

  • Высокий уровень креатинина в крови

  • Наличие полулуний в более чем 75% клубочков

  • Лечение неэффективно для пациентов с пауцииммунным БПГН

Приблизительно 30% пациентов с paиммунным БПГН не имеют эффекта от терапии, около 40% из них нуждаются в диализе и 33% умирают в течение 4 лет. С другой стороны, менее 20% из тех, кто реагирует на терапию, нуждаются в диализе и приблизительно 3% умирают.

Почечный прогноз у пациентов с болезнью двойных антител в некоторой степени лучше, чем у пациентов только с анти-ГБМ антителами, но хуже, чем у пациентов со слабоиммунным заболеванием.

Пациенты, у которых восстанавливается нормальная функция почек, имеют остаточные гистологические изменения преимущественно в клубочках, в основном повышенное количество клеток с небольшим склерозом или без него в пределах гломерулярного сосудистого пучка или эпителиальных клеток и минимального фиброза интерстиция.

Смерть обычно происходит из-за инфекционных или кардиальных осложнений, поскольку уремическую причину смерти предотвращают диализом.

Лечение

  • Кортикостероиды

  • Циклофосфамид

  • Ритуксимаб

  • Плазмаферез

Лечение быстро прогрессирующего гломерулонефрита зависит от типа заболевания, хотя ни один протокол не был строго изучен. Терапия должна быть начата рано, в идеале, когда концентрация креатинина <5 мг/дл (442 мкмоль/л), и прежде чем биопсия покажет формирование полулуний во всех клубочках или организованные полулуния, как и фиброз интерстиция, и атрофию канальцев. Даже пациенты с поражением почек и более высокими уровнями креатинина должны подвергаться агрессивному лечению, если они не требуют немедленной заместительной почечной терапии. Лечение гломерулонефрита быстро прогрессирующего, становится менее эффективным по мере прогрессирования этих черт и может быть даже опасным в некоторых группах пациентов.

Лечение быстро прогрессирующего гломерулонефрита зависит от типа заболевания, хотя ни один протокол не был строго изучен.

Обычно назначаются кортикостероиды и либо циклофосфамид либо ритуксимаб. Для иммунокомплексного и пауцииммунного заболевания, кортикостероиды (метилпреднизолон 1 г в/в 1 раз/день в течение 30 минут на протяжении 3–5 дней, после чего преднизон 1 мг/кг перорально 1 раз/день) могут снизить уровень креатинина или отсрочить необходимость на > 3 года у 50% пациентов.

Циклофосфамид 1,5–2 мг/кг перорально 1 раз в день может быть эффективен у АНЦА-положительных пациентов; ежемесячные курсы пульс-терапии могут вызвать меньше побочных эффектов (например, лейкопения, инфекция), чем пероральная терапия, из-за общей сниженной дозировки, однако их роль не определена. При болезни анти-ГБМ антител преднизолон и циклофосфамид, как правило, назначаются одновременно с плазмазамещением и такая терапия продлевается для минимизации образования новых антител. Пациентам с идиопатическим заболеванием обычно назначается лечение кортикостероидами и циклофосфамидом, однако данных об эффективности недостаточно.

Ритуксимаб 375 мг/м2 в неделю в течение 4 недель применяется также, как и в RAVE-исследовании (официальное название: Rituximab in ANCA-Associated Vasculitis – RAVE [Ритуксимаб при АНЦА-ассоциированном васкулите]) (1). Альтернативной схемой лечения является начальная доза 1 г с последующей еще одной дозой 1 г через 2 недели. Ритуксимаб не использовался при лечении анти-БМК болезни.

Плазмаферез (ежедневно 3-4 л обменных переливаний в течение 14 дней) рекомендуется при болезни анти-ГБМ антител. Плазмаферез также должен рассматриваться при клинических проявлениях иммунного комплекса и пауциммунного АНЦА-ассоциированного БПГН с легочным кровотечением или острой почечной дисфункцией (уровень сывороточного креатинина > 5-7 мг/дл [442-618,8 мкмоль/л] или диализная зависимость). Плазмаферез считается эффективным методом лечения, поскольку он быстро удаляет свободные антитела, интактные иммунные комплексы и медиаторы воспаления (например, фибриноген, комплемент).

Агрессивная иммуносупрессивная терапия также может быть полезной для пациентов с более высоким уровнем креатинина. Плазмаферез в сочетании с преднизоном и циклофосфамидом помогал пациентам с почечной недостаточностью, которые не нуждались в немедленной заместительной почечной терапии, даже если уровни креатинина были выше 5-7 мг/дл (442-618,8 мкмоль/л) (2).

Трансплантация почек эффективна при всех типах, но заболевание может рецидивировать и в трансплантате; риск уменьшается со временем. При болезни анти-БМК антител анти-БМК титры не должны выявляться по крайней мере за 12 месяцев до трансплантации. У пациентов со слабоиммунным БПГН активность заболевания должна быть в стадии ремиссии хотя бы на протяжении 6 месяцев перед трансплантацией; нет необходимости подавлять титры АНЦА.

Справочные материалы по лечению

  • Jones RB, Cohen Tervaert JW, Hauser T: Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis. N Engl J Med 363:211-220, 2010. doi: 10.1056/NEJMoa0909169. 

  • Levy JB, Turner AN, Rees AJ, et al: Long-term outcome of anti-glomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression. Ann Intern Med 134(11):1033-1042, 2001.

Ключевые моменты

  • Следует заподозрить быстропрогрессирующий гломерулонефрит у пациентов, имеющих острую почечную недостаточность с гематурией и измененные формы эритроцитов или эритроцитарные цилиндры, особенно с подострыми конституциональными или неспецифическими симптомами (например, утомляемость, лихорадка, потеря аппетита, артралгия, боли в области живота).

  • Необходимо провести серологические тесты, а также раннюю биопсию почки.

  • Начало лечения должно быть ранним с применением кортикостероидов, циклофосфамида и зачастую плазмаферезом.

  • Следует рассматривать возможность трансплантации почек после того, как активность заболевания контролируется.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ