Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Люмбальная пункция (поясничный прокол)

Авторы:

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

Последнее изменение содержания дек 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Люмбальную пункцию используют для следующих целей:

Таблица
icon

Изменение состава цереброспинальной жидкости при различных заболеваниях

Состояние

Давление*

Количество лейкоцитов/мкл*

Преобладающий тип клеток

Глюкоза

Белок*

Норма

100–200 мм H2O

0–3

Л

50-100 мг/дл (2,78-5,55 ммоль/л)

20–45 мг/дл

100–10 000

ПМЛ

> 100 мг/дл

Подострый менингит (например, туберкулезный, Cryptococcus,сакркоидоз, лейкоз или другая злокачественная опухоль)

Н или

100–700

Л

Н или

25–2000

Л

Н

Третичный сифилис

Н или

15–2000

Л

Н

Болезнь Лайма с поражением ЦНС

Н или

0–500

Л

Н

Н или

Н или

0–1000

Л

Н

Вирусные инфекции

Н или

100–2000

Л

Н

Н или

Н

Л

Н

Н или

С примесью крови

Количество эритроцитов

Н

Тромбоз сосудов головного мозга

Н или

0–100

Л

Н

Н или

Н

0–50

Л

Н

Н или

Н

0–50

Л

Н

Н или

Н

0–100

Л

Н

> 100 мг/дл

Свинцовая энцефалопатия

0–500

Л

Н

*Значения давления, цитоза и белка приблизительны, нередки исключения. Так, нейтрофилы могут преобладать при заболеваниях, характеризуемых лимфоцитарной реакцией, особенно в ранних стадиях вирусных инфекций или туберкулезного менингита. Показатель содержания глюкозы менее изменчив и более надежен.

До 14% пациентов могут иметь содержание белка в спинномозговой жидкости < 100 мг/дл в первом полученном образце ЦСЖ.

Л = лимфоциты; Н = норма; ПМЯ = полиморфоядерные лейкоциты; = повышение; = снижение.

Относительные противопоказания включают в себя следующее:

  • Инфекция в месте предполагаемого прокола

  • Геморрагический диатез

  • Повышение внутричерепного давления в связи с объемным процессом в полости черепа, нарушением оттока ликвора на уровне головного (например, вследствие стеноза сильвиева водопровода или мальформацию Арнольда-Киари I типа) или спинного мозга (например, вследствие сдавления спинного мозга опухолью)

Если имеются отек диска зрительного нерва или очаговые неврологические расстройства, то перед проведением люмбальной пункции необходимо выполнить КТ или МРТ, чтобы исключить наличие опухоли, которая может спровоцировать образование транстенториального или мозжечкового вклинения.

Процедура проведения люмбальной пункции

Во время процедуры пациент обычно занимает положение лежа на левом боку. Контактного пациента просят обнять колени и свернуться как можно плотнее. Ассистентам, возможно, придется поддерживать пациентов, которые не могут сами держать нужную позу; для того, чтобы позвоночник был лучше согнут, можно предложить пациентам, особенно страдающим ожирением, сесть на край кровати и наклониться над прикроватным столиком.

Область пункции обрабатывается йодом до 20 см в диаметре, затем – спиртом для удаления йода и предотвращения его попадания в субарахноидальное пространство. Игла для люмбальной пункции с мандреном вводится в промежуток между позвонками L3–L4 или L4–L5 (обычно остистый отросток L4 находится на линии между задневерхними подвздошными остями); игла направляется рострально вперед к пупку пациента и всегда удерживается параллельно плоскости пола. Вход в субарахноидальное пространство часто сопровождается ощущением проваливания иглы; мандрен извлекают для обеспечения оттока ликвора по игле.

Давление измеряют манометром; в 4 пробирки набирают по 2–10 мл ликвора для исследования. Место прокола затем заклеивают стерильным пластырем.

Головная боль после люмбальной пункции возникает примерно у 10% пациентов.

Люмбальная пункция

Во время процедуры пациент обычно занимает положение лежа на левом боку. Игла для люмбальной пункции с мандреном вводится в промежуток между позвонками L3–L4 или L4–L5 (обычно остистый отросток L4 находится на линии между задневерхними подвздошными остями); игла направляется рострально вперед к пупку пациента и всегда удерживается параллельно плоскости пола. Вход в субарахноидальное пространство часто сопровождается ощущением проваливания иглы; мандрен извлекают для обеспечения оттока ликвора по игле.

Люмбальная пункция

Цвет СМЖ

В норме ликвор является прозрачным и бесцветным; помутнение и хлопья в ликворе появляются при цитозе 300/мкл.

Примесь крови в ликворе может появиться вследствие травматичной пункции (повреждение венозного сплетения на передней стенке позвоночного канала) или субарахноидального кровоизлияния. Травматический прокол отличается следующими признаками:

  • Постепенное очищение СМЖ между 1-й и 4-й порциями (подтверждается уменьшением количества эритроцитов)

  • Отсутствие ксантохромии (желтоватая СМЖ за счет лизированных эритроцитов) в центрифугированной пробе

  • Свежие незазубренные эритроциты

При субарахноидальном кровоизлиянии цвет ликвора в последующих пробирках не меняется; характерна ксантохромия в случае забора ликвора через несколько часов после кровоизлияния; эритроциты обычно несвежие, с зазубренными краями. Бледно-желтую окраску ликвору также придают сенильные хромогены, тяжелая желтуха или повышенное содержание белка (>100 мг/дл).

Количество клеток и уровни глюкозы и белка в СМЖ

Количество клеток и их дифференциация, уровни глюкозы и белка позволяют диагностировать многие неврологические заболевания (см. таблицу Аномалии состава спинномозговой жидкости при различных заболеваниях [Cerebrospinal Fluid Abnormalities in Various Disorders]).

В норме соотношение содержания глюкозы в ликворе к содержанию ее в крови составляет около 0,6 и, кроме случаев тяжелой гипогликемии, концентрация глюкозы в ликворе составляет > 50 мг/дл (> 2,78 ммоль/л).

Повышение содержания белка в ликворе (> 50 мг/дл) – чувствительный, но не специфический показатель заболевания; повышение содержания белка > 500 мг/дл наблюдают при гнойном менингите, распространенном туберкулезном менингите, полной обструкции позвоночного канала опухолью спинного мозга или травматичной пункции. При демиелинизирующих заболеваниях важное значение в диагностике имеет определение содержания глобулинов (обычно < 15%), олигоклональных антител и основного белка миелина.

Окрашивание СМЖ, исследование и посев

При подозрении на инфекцию осадок СМЖ после центрифугирования окрашивается при наличии в нем следующего:

Большие количества жидкости (10 мл) повышают возможность обнаружения патогена, в частности, кислотоустойчивых бактерий и определенных грибков, при окрашивании и посеве. На начальных стадиях менингококкового менингита или при выраженной лейкопении содержание белка в ликворе может оказаться слишком низким и недостаточным для прилипания бактерий к предметному стеклу при окрашивании по Граму, что приводит к ложноотрицательному результату. Во избежание этого к осадку следует подмешать каплю асептической сыворотки крови. При подозрении на геморрагический менингоэнцефалит используют влажные препараты для выявления амеб. Для быстрой идентификации бактерий применяют реакции латексной агглютинации и коагглютинации, особенно в случаях, когда исследование мазков и посевы были безрезультатными (например, при неизлеченном менингите). Посевы ликвора необходимо производить на аэробные и анаэробные среды, а также на селективные среды для выявления кислотоустойчивых бактерий и грибов.

За исключением энтеровирусов, вирусы редко выделяют из спинномозговой жидкости. Доступны наборы для выявления вирусных антител.

Часто в качестве стандартных методов проводят VDRL-тест на сифилис (разработанный Научно-исследовательской лабораторией по изучению венерических заболеваний) и анализ на антиген криптококка. Все более доступной становится ПЦР для выявления вируса простого герпеса и других возбудителей инфекций ЦНС.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ