Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Острый бактериальный менингит

Авторы:

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Последнее изменение содержания дек 2017
ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Ресурсы по теме

Острый бактериальный менингит является быстро прогрессирующей бактериальной инфекцией мозговых оболочек и субарахноидального пространства. Симптомы, как правило, включают головную боль, лихорадку, и затылочную ригидность. Диагноз ставится по анализу СМЖ. Лечение антибиотиками и кортикостероидами, начатое в кратчайшие сроки.

Патофизиология

Чаще всего, бактерии достигают субарахноидального пространства и мозговых оболочек путем гематогенного распространения. Бактерии могут также достичь оболочек через близлежащие инфицированные структуры или через врожденные или приобретенные дефекты черепа или позвоночника ( Острый бактериальный менингит : Путь введения антибиотиков).

Поскольку лейкоциты, иммуноглобулины и комплементы, как правило, редки или отсутствуют в ЦСЖ, бактерии размножаются, первоначально не вызывая воспаление. Позже, бактерии высвобождают эндотоксины, тейхоевые кислоты и другие вещества, которые вызывают воспалительную реакцию с медиаторами, такими, как лейкоциты и факторы некроза опухолей (ФНО). Как правило, в спинномозговой жидкости увеличивается уровень белка, и, поскольку бактерии питаются глюкозой, и все меньше глюкозы транспортируется в ЦСЖ, уровень глюкозы уменьшается.

Воспаление в субарахноидальном пространстве сопровождается корковым энцефалитом и вентрикулитом.

Осложнения бактериального менингита являются общими и могут включать

Этиология

Вероятно, причины бактериального менингита зависят от

  • Возраст пациентов

  • Способ введения

  • Иммунный статус пациента

Возраст

Среди детей и молодых людей, наиболее распространенными причинными бактериального менингита являются:

  • Neisseria meningitidis

  • Streptococcus pneumoniae

N. meningitidis менингит порой приводит к смерти в течении нескольких часов. Сепсис, вызванный бактериями N. meningitidis, иногда приводит к двустороннему геморрагическому инфаркту надпочечников (синдром Уотерхаус-Фридериксена).

Haemophilus influenzae тип Б, ранее наиболее распространенная причина менингита у детей <6 лет, и среди других возрастов, в настоящее время является редкой причиной в США и Западной Европе, где широко используется вакцинация против H. influenzae. Тем не менее, в местностях, где нет широкого использования вакцинации, H. influenzae является распространенной причиной, особенно среди детей в возрасте от 2 мес до 6 лет.

Среди взрослых людей среднего возраста, а также среди старшего поколения наиболее распространенной причиной бактериального менингита является

  • S. pneumoniae

Реже, N. meningitidis вызывает менингит среди людей среднего возраста и среди пожилых людей. С возрастом, происходит снижение защитных сил организма, причиной развития у пациентов менингита может стать L. monocytogenes, или воздействие грамотрицательных бактерий.

У людей всех возрастов, Staphylococcus aureus иногда вызывает менингит.

Таблица
icon

Причины развития бактериального менингита в зависимости от возраста пациента

Возрастная группа

Бактерии

Дети и молодые люди

Neisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus*

Haemophilus influenzae (редко в развитых странах, но по-прежнему существует в странах, где нет широкого использования вакцины H. influenzae типа В)

Взрослые среднего возраста

S. pneumoniae

S. aureus*

N. meningitidis (реже в этой возрастной группе)

Пожилые люди

S. pneumoniae

S. aureus*

Listeria monocytogenes

Грамотрицательные бактерии

*S. aureus иногда вызывает тяжелый менингит у пациентов всех возрастов. Это самая распространенная причина менингита, развивающаяся после проникающего ранения в голову.

Путь введения антибиотиков

Маршрутизация включает следующее:

  • Путем гематогенного распространения (наиболее распространенный маршрут)

  • От зараженных структур в или вокруг головы (например, от носовых пазух, среднего уха, сосцевидного отростка), иногда связывается с утечкой ЦСЖ

  • Через проникающие ранения

  • После нейрохирургической процедуры (например, при инфекции желудочкового шунта)

  • Через врожденные или приобретенные дефекты черепа или позвоночника

Наличие любого из перечисленных выше условий увеличивает риск заражения менингитом.

Таблица
icon

Причины бактериального менингита по маршрутизации

Способ введения антибиотиков (маршрутизация)

Бактерии

Наличие инфекции внутривенноокруг головы (например, синусит, отит, мастоидит), иногда с утечкой ЦСЖ

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Анаэробные и микроаэрофильные стрептококки

Bacteroides sp.

Staphylococcus aureus

Проникающие ранения головы

S. aureus

Повреждения кожи (например, инфекции кожи, абсцессы, пролежни, большие ожоги)

S. aureus

Зараженный шунт

S. epidermidis

Нейрохирургические процедуры

Грамотрицательные бактерии (например, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter calcoaceticus, Escherichia coli)

Иммунный статус

В целом, наиболее распространенными причинами бактериального менингита у пациентов с ослабленным иммунитетом являются:

  • S. pneumoniae

  • L. monocytogenes

  • Pseudomonas aeruginosa

  • Mycobacterium tuberculosis

  • N. meningitidis

  • Грамотрицательные бактерии

Но наиболее вероятно, что виды бактерий зависят от типа иммунодефицита:

У самых маленьких детей (в частности, у недоношенных) и пожилых людей Т-клеточный иммунитет может быть ослабленным, следовательно, эти возрастные группы подвержены риску менингита, вызываемого L. monocytogenes.

Клинические проявления

В большинстве случаев, бактериальный менингит начинается с коварно прогрессирующих неспецифических симптомов, длящихся от 3 до 5 дней, включающих недомогание, лихорадку, раздражительность и рвоту. Тем не менее, менингит может иметь и более быстрое начало, которое может быть молниеносным, что делает бактериальный менингит одним из немногих заболеваний, при которых ранее здоровые молодые люди могут пойти спать с умеренными симптомами, и уже не проснуться.

К типичным менингеальным симптомам и признакам относятся:

  • Лихорадка

  • Тахикардия

  • Головная боль

  • Светобоязнью

  • Изменения психического состояния (например, апатичность, оглушение)

  • Ригидность затылочных мышц (хотя не все пациенты сообщают о ней)

  • Иногда, если причиной является Staphylococcus aureus, боли в спине

Однако у новорожденных и младенцев лихорадка, головная боль и ригидность затылочных мышц могут отсутствовать ( Бактериальный менингит новорожденных : Клинические проявления). Так называемая парадоксальная раздражительность, при которой объятия и утешение родителей скорее раздражают, а не утешают новорожденного, является более специфичной при диагностике и предполагает бактериальный менингит.

Ранние судороги возникают у 40% детей с острым бактериальным менингитом и могут возникнуть и у взрослых. До 12% пациентов находятся в коме. Тяжелые формы менингита могут привести к отеку диска зрительного нерва, который может отсутствовать на ранних стадиях, даже при увеличении ВЧД.

Сопутствующая системная инфекция организмом может включать

  • Сыпь, петехии или пурпура (которые указывают на менингококкемию)

  • Уплотнение легкого (часто при менингите, вызванном S. pneumoniae)

  • Сердечные шумы (которые указывают на эндокардит—например, часто вызванный S. aureus или S. pneumoniae)

Нетипичная симптоматика у взрослых

Лихорадка и затылочная ригидность могут отсутствовать, или проходить в мягкой форме у людей с ослабленным иммунитетом, у пожилых пациентов или у алкоголиков. Зачастую у пожилых людей, ранее отличавшихся четкостью мысли, единственным признаком может быть спутанность сознания, у страдающих же слабоумием пациентов фиксируется изменение реагирования. Для таких пациентов, разумным решением может стать прием соответствующих антибиотиков до проведения КТ или МРТ сканирования головы.

Если бактериальный менингит развивается после нейрохирургической процедуры, симптомы часто развиваются только через несколько дней.

Диагностика

  • Анализ СМЖ

Как только возникает подозрение на острый бактериальный менингит, необходимо взять культуры крови и сделать спинномозговую пункцию для анализа спинномозговой жидкости (если нет противопоказаний).

  • Если есть подозрение на бактериальный менингит и состояние пациента очень серьезное, антибиотики и кортикостероиды даются немедленно, даже до проведения люмбальной пункции.

  • Если подозревается бактериальный менингит и люмбальная пункция будет отложена до получения результатов КТ или МРТ, антибиотики и кортикостероиды следует назначать после посева крови на гемокультуру, но до проведения нейровизуализации; необходимость подтверждения не должна задерживать лечение.

Бактериальный менингит должен подозреваться врачами у больных с типичными симптомами и признаками, такими, как лихорадка, изменения психического состояния, и затылочная ригидность. Тем не менее, врачи должны знать, что симптомы и признаки отличаются у новорожденных и грудных детей, или могут отсутствовать или изначально проходить в мягкой форме у пожилых людей, алкоголиков и среди пациентов с ослабленным иммунитетом. Постановка диагноза может быть сложной задачей у следующих групп пациентов:

  • Тех, кому проводили нейрохирургическую процедуру, потому что такие манипуляции также могут вызывать изменения психического состояния и ригидность затылочных мышц

  • Пожилых людей и алкоголиков, так как изменения психического состояния могут быть связаны с метаболической энцефалопатией (которая может иметь множество причин) или с падениями и субдуральными гематомами

Фокальные приступы или фокальные неврологические дефициты могут указывать на очаговые поражения, такие как абсцесс мозга.

Поскольку невылеченный бактериальный менингит смертелен, должны быть проведены все необходимые исследования, даже если шанс заражения менингитом невелик. Особенно полезно провести необходимые тестирования среди грудных детей, престарелых людей, алкоголиков, пациентов с ослабленным иммунитетом и среди пациентов, имевших нейрохирургические операции, поскольку симптомы могут быть нетипичными.

Здравый смысл и предостережения

  • Необходимо сделать спинномозговую пункцию, даже если результаты исследований не являются специфичными для менингита. Это особенно важно среди младенцев, пожилых людей, алкоголиков, пациентов с ослабленным иммунитетом и среди пациентов, имевших нейрохирургические операции.

Если данные свидетельствуют о наличии острого бактериального менингита, то рутинное тестирование включает:

  • Анализ СМЖ

  • Общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы

  • Биохимический анализ крови

  • Культуры крови плюс ПЦР (при наличии)

Люмбальная пункция

Если нет противопоказаний, люмбальная пункция делается сразу. Необходимо получить образцы ЦСЖ для анализа, который является ключевым для постановки диагноза.

Противопоказания к немедленному проведению пункции - это признаки, предполагающие заметное повышенное ВЧД или внутричерепной масс-эффект (например, обусловленный эдемой, геморрагией, или опухолью); обычно эти признаки включают

  • Очаговые неврологические симптомы

  • Застойный диск зрительного нерва

  • Нарушение сознания

  • Судорожные приступы (в течение 1 нед после появления)

  • Имунную недостаточность

  • Заболевание ЦНС в анамнезе (например, объемное образование, инсульт, очаговую инфекцию)

В таких случаях, проведение люмбальной пункции может вызвать грыжу головного мозга, и, таким образом, откладывается до нейровизуализации (обычно КТ или МРТ), которая делается для выявления повышенного ВЧД или массы. При откладывании люмбальной пункции, лечение лучше начинать сразу (после забора крови на культуры, и до нейровизуализации). После измерения ВЧД (если оно было увеличенно, понижено или если масса не была обнаружена), может быть проведена процедура по люмбальной пункции.

Исследования ЦСЖ должны быть направлены на лабораторный анализ: на количество клеток, белка, глюкозы, окрашивание по Граму, культуры, ПЦР (при наличии), и другие тесты, как указано клинически. Новая мультиплексная ПЦР-панель FilmArray может обеспечить быстрый скрининг на множество бактерий и вирусов плюс Cryptococcus neoformans в образце СМЖ. Этот тест используется в качестве дополнения, а не замены культурального исследования и традиционных тестов. Одновременно должен быть взят образец крови и отправлен на определение cooтношения уровня глюкозы в крови и СМЖ. Количество клеток ЦСЖ должн быть определено как можно скорее, поскольку лейкоциты могут прилипать к стенкам пробирки для сбора образцов, что приводит к ложному низкому подсчету клеток; в крайне гнойном ликворе, лейкоциты могут лизировать.

Типичные результаты анализа СМЖ при бактериальном менингите включают следующее ( Исследования СМЖ при менингите)::

  • Повышенное давление

  • Жидкость часто мутная

  • Высокое количество лейкоцитов (состоящих преимущественно из ПЯН)

  • Повышенный уровень белка

  • Низкий показатель соотношения уровней глюкозы в СМЖ и в крови

Уровень глюкозы в СМЖ: уровень глюкозы в крови < 50% указывает на возможный менингит. При уровне глюкозы в ЦСЖ ≤ 18 мг/дл или соотношении "ЦСЖ: уровень глюкозы в крови" < 0,23 можно с большой вероятностью предположить наличие бактериального менингита. Однако изменения в уровне глюкозы в ЦСЖ могут отставать на 30-120 мин от изменений в уровнях глюкозы в крови. При остром бактериальном менингите, повышенный уровень белка (обычно от 100 до 500 мг/дл) указывает на травмы гематоэнцефалического барьера.

Количество клеток ЦСЖ, белков, а также уровни глюкозы среди пациентов с острым бактериальным менингитом не всегда типичны. Нетипичные данные ЦСЖ могут включать:

  • Нормальные исследования на наличие бактерий на ранних стадиях

  • Преобладание лимфоцитов у около 14% пациентов, в частности у новорожденных с грамотрицательным менингитом, у больных менингитом, возбужденным бактериями L. monocytogenes, и у некоторых пациентов с частично вылеченным бактериальным менингитом

  • Нормальный уровень глюкозы примерно у 9% пациентов

  • Нормальный уровень лейкоцитов в крови среди пациентов с сильно ослабленным иммунитетом

Таблица
icon

Исследования СМЖ при менингите

Состояние

Преобладающий тип клеток*

Белок*

Глюкоза*

Специфические Тесты

Нормальная СМЖ

Все лимфоциты (0-5 клеток/мкл)

< 40="">

Уровень глюкозы в крови > 50%

Нет

Бактериальный менингит

Уровень лейкоцитов (обычно ПМЯ), часто значительно увеличен

Повышены

Уровень глюкозы в крови <50% (может быть крайне низким)

Окрашивание Грама (выход высок, если присутствуют 105 колониеобразующих бактериальных единиц/мл)

Бактериальная культура

ПЦР или мультиплексная ПЦР-панель, если она доступна

Вирусный менингит

Лимфоциты (могут быть смешанными; ПМЯ и лимфоциты в течение первых 24-48 ч)

Повышены

Обычно нормальный

Панель множественной ПЦР или традиоционная ПЦР (для проверки на энтеровирусы или простой герпес, опоясывающий лишай, или вирус лихорадки Западного Нила)

IgM (для проверки на вирус Западного Нила и другие арбовирусы)

Туберкулезный менингит

ПМЯ и лимфоциты (обычно плеоцитоз)

Повышены

Уровень глюкозы в крови <50% (может быть крайне низким)

Кислотоустойчивое окрашивание

ПЦР

Микобактериальная культура (в идеале с использованием образца ЦСЖ ≥ 30 мл)

Интерферон-гамма тесты сыворотки и (если имеется) ЦСЖ

Грибковые менингиты

Обычно лимфоциты

Повышены

Уровень глюкозы в крови <50% (может быть крайне низким)

Тестирование на криптококковый антиген

Панель мультиплексной ПЦР, если доступно

Серологические тесты на Coccidioides immitis или специфический антиген Гистоплазмы (Histoplasma), особенно если пациенты недавно находились в эндемичных районах

Грибковые культуры (в идеале с использованием образца ЦСЖ ≥ 30 мл)

Окрашивающая тушь (для организмов Cryptococcus sp)

*Изменения в подсчете клеток, уровнях глюкозы и белка могут быть минимальными для пациентов с чрезвычайно ослабленным иммунитетом.

При туберкулезном менингите, кислоустойчивое окрашивание СМЖ может быть нечувствительным, чувствительность ПЦР составляет лишь около 50%, и посев культуры требует до 8 нед. Положительные исследования ЦСЖ на гамма-интерферон указывают на туберкулезный менингит, но сыворотка теста на гамма-интерферон может лишь указать на предварительную инфекцию. Таким образом, подтвердить диагноз туберкулезного менингита достаточно трудно, и даже в том случае, если он решительно подозревается, хоть диагноз и не подтвержден, проводится предположительное лечение.

Небольшое количество клеток может присутствовать как правило, у новорожденных или у пациентов после судорог.

ПЦР = полимеразная цепная реакция; PMNs = полиморфноядерные нейтрофилы.

Идентификация бактерий-возбудителей в ЦСЖ включает окрашивание по Граму, образцы культур и, при наличии, ПЦР. Окрашивание по Граму сможет предоставить данные в скорые сроки, но информация ограниченна. Для надежного обнаружения бактерий с окрашиванием по Граму, около 105 бактерий/мм3 должны присутствовать. Результаты могут быть ложно отрицательными, если происходит одно из следующих событий:

  • С образцом СМЖ обращались небрежно.

  • Бактерии не могут быть повторно ресуспендированы после осаждения СМЖ.

  • Возникают ошибки при обесцвечивании или изучении препарата.

Если у врачей возникает подозрение на наличие анаэробной инфекции или другие нетипичные бактерии, необходимо высказать свои предположения лаборантам прежде, чем образцы поместят для посева культур. Терапия с применением антибиотиков может снизить выходные данные от окрашивания по Граму и от посева бактериальных культур. ПЦР, если доступен, может стать полезным дополнением к тесту, особенно для пациентов, уже прошедших антибиотикотерапию.

Определение чувствительности к антибиотикам требует бактериальной культуры.

До тех пор, пока причина менингита не подтвердится, могут быть сделаны другие тесты с использованием образцов спинномозговой жидкости или крови, чтобы проверить другие причины возникновения менингита, такие как вирусы (в частности, herpes simplex), грибковая инфекция или раковые клетки.

Другие исследования

Образцы биоматериала другой локализации с подозрением на инфицирование (например, мочевого тракта или дыхательных путей) также берутся для бактериального посева на микрофлору.

Прогноз

Для детей <19 лет, смертельный исход случается в 3%, но часто статистика выше; выжившие могут страдать глухотой и иметь нейрофизиологические нарушения. Смертность составляет около 17% для взрослых младше 60 лет, но до 37% среди пациентов старше 60 лет. Для пациентов с внебольничным менингитом, возбужденным бактериями S. aureus, смертельный исход составляет 43%.

В целом, уровень смертности коррелирует с глубиной притупления чувствительности или комы. Следующие факторы связаны с неблагоприятным прогнозом:

Судороги и низкое соотношение "ЦСЖ: сыворотка глюкозы" может также указывать на плохой прогноз.

Лечение

  • Антибиотики

  • Кортикостероиды для снижения мозгового воспаления и отека

Применение антибиотиков остается основным методом лечения. В дополнение к антибиотикам, лечение включает меры по снижению воспалительных процессов мозга и черепных нервов, а также понижение повышенного ВЧД.

Большинство пациентов поступают в Отделение Интенсивной Терапии (ОИТ).

Антибиотики

Антибиотики должны быть бактерицидными для причинных бактерий и способными проникать через гематоэнцефалический барьер.

Если пациенты выглядят больными и подозревается наличие симптомов менингита, антибиотикотерапию ( Первоначальный прием антибиотиков при остром бактериальном менингите) начинают немедленно после сбора образцов крови для культурального исследования и даже до проведения люмбальной пункции. Также, если люмбальная пункция отсрочена в ожидании результатов исследований нейровизуализации, лечение антибиотиками и кортекостероидами начинают до нейровизуализации.

Здравый смысл и предостережения

  • Если состояние пациента тяжелое, при наличии симптомов острого менингита, начинают немедленное лечение с антибиотиками и кортикостероидами, как только будут собраны образцы крови для культурального исследования.

Прием соответствующих эмпирических антибиотиков зависит от возраста пациента, иммунного статуса, и маршрута передачи инфекции ( Первоначальный прием антибиотиков при остром бактериальном менингите). В целом, врачи должны использовать антибиотики, эффективные против S. pneumoniae, N.meningitidis,, и S. aureus. Иногда (например, у новорожденных и некоторых пациентов с ослабленным иммунитетом), инфекция вируса простого герпеса энцефалита не может быть исключена; Таким образом, добавляется ацикловир. Антибиотикотерапия может быть изменена в соответствии с результатами посевов культур и тестирования на чувствительность.

Обычно используются такие антибиотики:

  • Цефалоспорины 3-го поколения при S. pneumoniae, а также при N. meningitidis

  • Ампициллин для L. monocytogenes

  • Ванкомицин при резистентных к пенициллину штаммах S. pneumoniae и при S. aureus

Таблица
icon

Первоначальный прием антибиотиков при остром бактериальном менингите

Группа пациентов

Подозреваемые бактерии

Предварительные антибиотики

Возраст

< 3 мес.

Streptococcus agalactiae

Escherichia coli или другие грамотрицательные бактерии

Listeria monocytogenes

Staphylococcus aureus*

Ампициллин

плюс

Цефтриаксон или цефотаксим

3 мес.–18 лет

Neisseria meningitidis

S. pneumoniae

S. aureus*

Haemophilus influenzae

Цефотаксим или цефтриаксон

плюс

Ванкомицин

18-50 лет

S. pneumoniae

N. meningitidis

S. aureus*

Цефтриаксон или цефотаксим

плюс

Ванкомицин

> 50 лет

S. pneumoniae

L. monocytogenes

S. aureus

Грамотрицательные бактерии

N. meningitidis (необычная инфекция для этой возрастной группы)

Цефтриаксон или цефотаксим

плюс

Ампициллин

плюс

Ванкомицин

Путь введения антибиотиков

Синусит, отит, утечка ЦСЖ

S. pneumoniae

H. influenzae

Грам-отрицательные бактерии, включая Pseudomonas aeruginosa

Анаэробные или микроаэрофильные стрептококки

Bacteroides fragilis

S. aureus*

Ванкомицин

плюс

Цефтазидим или меропенем

плюс

Метронидазол

Проникающие раны головы, нейрохирургические процедуры, шунтирующие инфекции

S. aureus

S. epidermidis

Грам-отрицательные бактерии, включая P. aeruginosa

S. pneumoniae

Ванкомицин

плюс

Цефтазидим

Иммунный статус

СПИД, другие заболевания, понижающие клеточный иммунитет

S. pneumoniae

L. monocytogenes

Грам-отрицательные бактерии, включая P. aeruginosa

S. aureus*

Ампициллин

плюс

Цефтазидим

плюс

Ванкомицин

*S. aureus не является обычной причиной менингита, за исключением случаев, когда инфекция появляется в организме путем проникающей раны головы или после нейрохирургической процедуры. Тем не менее, эта инфекция может стать причиной менингита во всех группах пациентов. Таким образом, должны назначаться ванкомицин или другие антибиотики антистафилококкового действия, если врачи предполагают, что эти бактерии являются возможной, хоть и маловероятной, причиной.

S. pneumoniae является наиболее распространенной причинной бактерией у пациентов с утечкой ЦСЖ или при остром отите. Такие пациенты могут пройти курс лечения с приемом ванкомицина и цефтриаксона или цефотаксима. Однако, когда менингит сопровождается субдуральной эмпиемой или развивается после нейрохирургической процедуры, возможно вероятное присутствие других бактерий, в том числе P. aeruginosa; в таких случаях, первоначальное лечение должно включать ванкомицин плюс цефтазидим плюс метронидазол.

H. influenzae следует рассматривать при заболеваниях детей < 5 лет, без вакцинации против H. influenzae типа B.

Таблица
icon

Конкретные антибиотики при остром бактериальном менингите

Бактерии

Возрастная группа

Антибиотики*

Примечания

Грамположительные бактерии (неидентифицированные)

Дети и взрослые

Ванкомицин

плюс

Цефтриаксон (цефотаксим) и ампициллин

Грамотрицательные бациллы (неидентифицированные)

Дети и взрослые

Цефотаксим (или цефтриаксон, меропенем, или цефтазидим)

плюс

Гентамицин, тобрамицин, или амикацин в случаях подозрения на системную инфекцию

Haemophilus influenzae типа b

Дети и взрослые

Цефтриаксон (цефотаксим)

Neisseria meningitidis

Дети и взрослые

Цефтриаксон (цефотаксим)

Пенициллин G применяют при выявлении чувствительных к нему возбудителей после исследования чувствительности.

Streptococcus pneumoniae (Стрептококк пневмонии)

Дети и взрослые

Ванкомицин и цефтриаксон (цефотаксим)

Пенициллин G применяют при выявлении чувствительных к нему возбудителей после исследования чувствительности.

Staphylococcus aureus и S. epidermidis

Дети и взрослые

Ванкомицин с или без рифампицина

Ванкомицин применяют при метициллин-устойчивых штаммах; нафциллин или оксациллин могут быть использованы после исследования чувствительности.

Рифампин добавляют, если не отмечается улучшения на фоне введения ванкомицина или нафциллина.

Listeria sp

Дети и взрослые

Ампициллин (пенициллин G)

или

Триметоприм/сульфаметоксазол

Пенициллин G применяют при выявлении чувствительных к нему возбудителей после исследования чувствительности.

Триметоприм/сульфаметоксазол используется для пациентов, страдающих аллергией на пенициллин.

Кишечные грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, Klebsiella sp, Proteus sp)

Дети и взрослые

Цефтриаксон (цефотаксим)

плюс

Гентамицин, тобрамицин, или амикацин в случаях подозрения на системную инфекцию

Pseudomonas sp

Дети и взрослые

Меропенем (цефтазидим или цефепим), обычно монотерапия, иногда в комбинации с аминогликозидами

или

Азтреонам

*Альтернативные антибиотики указаны в скобках.

Грамположительные бактерии являются плеоморфными, ампициллин включают с целью воздействия на Listeria sp.

Амикацин используют в регионах, где часто встречается резистентность к гентамицину. Поскольку аминогликозиды обладают плохой проникаемостью в ЦСЖ, они редко используются для лечения менингита. При необходимости, их вводят интратекально или через резервуар Оммайя, особенно в случаях менингита, вызванного штаммами Pseudomonas. При использовании аминогликозидов следует проводить мониторинг функции почек.

Таблица
icon

Дозы антибиотиков для внутривенного введения при острых бактериальных менингитах*

Антибиотик

Дозировка

Дети > 1 месяц

Взрослые

Цефтриаксон

50 мг/кг, каждые 12 часов

2 грамма, каждые 12 часов

Цефотаксим

50 мг/кг, каждые 6 часов

2 грамма, каждые 4-6 часов

Цефтазидим

50 мг/кг, каждые 8 часов

2 грамма, каждые 8 часов

Цефепим

2 грамма, каждые 12 часов

2 грамма, каждые 8-12 часов

Ампициллин

75 мг/кг, каждые 6 часов

2-3 грамма, каждые 4 часа

Бензилпенициллин

4 млн ЕД, каждые 4 часа

4 млн ЕД, каждые 4 часа

Нафциллин и оксациллин

50 мг/кг, каждые 6 часов

2 грамма, каждые 4 часа

Ванкомицин

15 мг/кг, каждые 6 часов

10-15 мг/кг, каждые 8 часов

Меропенем

40 мг/кг, каждые 8 часов

2 грамма, каждые 8 часов

Гентамицин и тобрамицин

2,5 мг/кг каждые 8 ч

2 мг/кг каждые 8 ч

Амикацин

10 мг/кг, каждые 8 часов

7,5 мг/кг каждые 12 ч

Рифампин

6,7 мг/кг каждые 8 ч

600 мг каждые 24 ч

Следует проводить мониторинг функции почек.

Кортикостероиды

Дексаметазон используется для снижения воспаления и отека коры головного мозга и черепных нервов; препарат необходимо дать пациенту в самом начале терапии. Взрослая доза 10 мг внутривенно; детская доза 0,15 мг/кг внутривенно. Дексаметазон дается непосредственно перед приемом, или с первой дозой антибиотиков каждые 6 ч в течение 4 дней.

Использование дексаметазона наиболее обосновано у пациентов с пневмококковым менингитом.

Другие меры

Эффективность других мер не так хорошо доказана.

Пациентов с признаками отека диска зрительного нерва или симптомами угрозы развития вклинения головного мозга лечат от повышенного ВЧД с помощью:

  • Поднятия изголовья кровати до 30°

  • Гипервентиляции до уровня pCO2 27-30 мм рт. ст., чтобы вызвать внутричерепную вазоконстрикцию

  • Осмотический диурез с в/в применением маннитола

Как правило, взрослая доза маннитола 1 г/кг внутривенно, болюсно в течение 30 мин, повторять по необходимости каждые 3 - 4 ч, или 0,25 г/кг каждые 2 - 3 ч. Детская доза от 0,5 до 2,0 г/кг в течение 30 мин, повторяется по необходимости.

Дополнительные меры могут включать следующее:

  • Внутривенное введение растворов

  • Противосудорожные препараты

  • Лечение сопутствующих инфекций

  • Лечение специфических осложнений (например, кортикостероиды для лечения синдрома Уотерхаус-Фридериксена, хирургический дренаж для лечения субдуральной эмпиемы)

Профилактика

Использование вакцин от H. influenzae типа В и, в меньшей степени, для N. meningitidis и S. pneumoniae, снизило процент заболеваемости бактериальном менингитом.

Лечебная физкультура

Пациентам необходимо находиться в дыхательной изоляции (используя меры предосторожности воздушно-капельной передачи инфекции) в течение первых 24 ч терапии, что может помочь предотвратить распространение менингита. Используются перчатки, маски и медицинские халаты.

Вакцинация

Вакцинация способна предотвратить некоторые виды бактериального менингита.

Всем детям рекомендуется введение конъюгированной 13-валентной пневмококковой вакцины, охватывающей > 80% микроорганизмов–возбудителей менингита ( Рекомендуемый график прививок в возрасте 0-6 лет).

Рутинная вакцинация против H. influenzae типа b очень эффективна, и начинается в возрасте 2 мес.

  • Детям от 2 до 10 лет, если они имеют иммунодефицит или страдают от функциональной асплении

  • Все дети в возрасте 11-12 лет, с бустерной дозой в возрасте 16 лет

  • Старшим детям, студентам, проживающим в общежитиях, призывникам, не вакцинированным ранее

  • Путешественники или жители эндемичных районов

  • Персоналу лабораторий, регулярно обрабатывающему менингококковые образцы

Во время эпидемического менингита необходимо выявить всех членов популяции в группе риска (например, студентов, жителей малых городов), их количество должно быть определено до начала массовой вакцинации. Затрачиваемые средства весьма велики, требуются общественная помощь, обучение населения, однако эта мера позволяет спасти жизни людей и снизить смертность.

Менингококковая вакцина не защищает от менингита, вызванного менингококками серотипа В; это следует иметь в виду, если у вакцинированного пациента развиваются симптомы менингита.

Химиопрофилактика

Людям, находящимся в длительном контакте с пациентом, зараженным менингитом (например, бытовые контакты, работники дневного ухода за пациентом, медицинский персонал и другие люди, подвергающиеся воздушно-капельным выделениям больного), должен быть назначен прием препаратов постконтактной химиопрофилактики.

При менингококковом менингите химиопрофилактика может состоять из одного из следующих препаратов:

  • Рифампицин 600 мг (для детей > 1 месяц 10 мг/кг; для детей < 1 месяц 5 мг/кг) каждые 12 ч 4 дозы

  • Цефтриаксон 250 мг (для детей <15 лет – 125 мг) в/м 1 дозой

  • Для взрослых, фторхинолон (ципрофлоксацин или левофлоксацин 500 мг или офлоксацин 400 мг) перорально 1 доза

При менингите, вызванном H. influenzae типа b, химиопрофилактика проводится рифампином 20 мг/кг перорально 1 раз/день (максимально 600 мг/день) в течение 4 дней. Относительно проведения постконтактных профилактических мероприятий детям в возрасте до 2 лет единого мнения нет.

Меры химиопрофилактики обычно не требуются после контакта с пациентами с другими видами бактериального менингита.

Ключевые моменты

  • Общие причины возникновения острого бактериального менингита включают N. meningitidis и S. pneumoniae среди детей и взрослых, и Listeria sp среди младенцев и пожилых людей; S. aureus иногда является причиной возникновения менингита у людей всех возрастов.

  • Типичные признаки могут отсутствовать или быть еле различимыми у детей, людей с алкогольной зависимостью, престарелых людей, больных с иммунодефицитом, и пациентов, заболевших менингитом после нейрохирургической операции.

  • Если пациенты имеют фокальные неврологические дефициты, снижение чувствительности, судороги или отек диска зрительного нерва (что предполагает увеличение ВЧД или эффект внутричерепного объемного образования), поясничная пункция откладывается до получения результатов нейровизуализации.

  • Лечение острого бактериального менингита нужно начать как можно быстрее, еще до подтверждения диагноза.

  • Общие эмпирически подобранные схемы антибиотиков часто включают в себя цефалоспорины 3-го поколения (для S. pneumoniae и N. meningitidis), ампициллин (в L. monocytogenes) и ванкомицин (для пенициллин-резистентных штаммов S. pneumoniae и и для S. aureus).

  • Плановая вакцинация для S. pneumoniae и N. meningitidis и химиопрофилактика против N. meningitidis помогает предотвратить менингит.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Как провести оценку психического статуса
Видео
Как провести оценку психического статуса
Как проверить рефлексы
Видео
Как проверить рефлексы

Последнее

НАВЕРХ