Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть
ишемическими Ишемический инсульт Ишемический инсульт является внезапной неврологической недостаточностью, вызванной очаговой ишемией головного мозга с постоянным инфарктом мозга (например, положительные результаты при диффузионно-взвешенном... Прочитайте дополнительные сведения
(80%), как правило, в результате тромбоза или эмболииГеморрагическими (20%), в результате разрыва сосудов (например, субарахноидальное кровоизлияние Субарахноидальное кровоизлияние (САК) Субарахноидальное кровоизлияние – это внезапно возникающее кровотечение в субарахноидальное пространство. Самая частая причина спонтанного кровотечения – разрыв аневризмы. Субарахноидальное... Прочитайте дополнительные сведения
, внутримозговое кровоизлияние Внутримозговое кровоизлияние Внутримозговое кровоизлияние – локальное кровотечение из кровеносных сосудов в паренхиму головного мозга. Наиболее частой причиной кровоизлияния является артериальная гипертензия. Типичными... Прочитайте дополнительные сведения 
)
Временные симптомы инсульта (как правило, продолжительностью < 1 часа) без признаков острого инфаркта головного мозга (на основе диффузионно-взвешенной МРТ) называются транзиторной ишемической атакой Транзиторная ишемическая атака (ТИА) Транзиторная ишемическая атака (ТИА) является очаговой ишемией головного мозга, которая вызывает внезапные, проходящие неврологическиесимптомы и не сопровождается постоянным инфарктом мозга... Прочитайте дополнительные сведения (ТИА).
В США инсульт является пятой по распространенности причиной смерти и самой распространенной причиной неврологической инвалидности у взрослых.
При инсульте поражаются артерии головного мозга (см. рисунок Артерии головного мозга Обзор инсульта (Overview of Stroke) Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими... Прочитайте дополнительные сведения 
) либо переднего сосудистого бассейна (ветви внутренней сонной артерии) либо заднего сосудистого бассейна (ветви позвоночных и основной артерий).
Артерии головного мозга
Передняя мозговая артерия снабжает медиальную часть лобных и теменных долей и мозолистое тело. Средняя мозговая артерия снабжает кровью большую часть лобных, теменных и височных долей. Ветви передней и средней мозговых артерий (лентикулостриарные артерии) снабжают кровью базальные ядра и переднюю ножку внутренней капсулы. Позвоночная и основная артерии кровоснабжают мозговой ствол, мозжечок, заднюю часть коры головного мозга и медиобазальные отделы височной области. Основная артерия разделяется на две задние мозговые артерии для кровоснабжения медиобазальных отделов (включая гиппокамп) височной области и затылочной доли головного мозга, таламуса, сосцевидного и коленчатого тел. Передний и задний сосудистые бассейны соединяются в виллизиевом круге.  |
Факторы риска
Ниже перечислены устранимые факторы риска, которые способствуют развитию инсульта:
Курение
Инсулинорезистентность (1 Справочные материалы по факторам риска Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими... Прочитайте дополнительные сведения
)Абдоминальное ожирение
Отсутствие физической активности
Диета с высоким риском (например, высоким содержанием насыщенных жиров, транс-жиров и калорий)
Психосоциальный стресс (например, депрессия Депрессивные расстройства Депрессивные расстройства характеризуются достаточно выраженной и персистирующей грустью, в результате чего нарушается активность человека и снижается интерес к жизни. Точная причина неизвестна... Прочитайте дополнительные сведения )
Нарушения сердечной деятельности (в частности, нарушения, которые предрасполагают к развитию эмболий, такие как, острый инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда - это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся... Прочитайте дополнительные сведения
, инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями... Прочитайте дополнительные сведения 
и фибрилляция предсердий Фибрилляция предсердий и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром) При манифестации синдрома Вольфа-Паркинсона-Вайта антеградное проведение осуществляется через дополнительный путь проведения. Развитие фибрилляции предсердий является неотложным состоянием,... Прочитайте дополнительные сведения )Гиперкоагуляция (только для тромботического инсульта)
Внутричерепные аневризмы Аневризмы головного мозга Аневризмы мозга представляют собой очаговые расширения мозговых артерий. В США аневризмы мозга встречаются у 3–5% людей. Аневризмы мозга могут возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто... Прочитайте дополнительные сведения
(только для субарахноидального кровоизлияния)Употребление некоторых наркотиков (например, кокаина, амфетамина)
К неустранимым факторам риска относятся следующие:
Инсульт в анамнезе
Пожилой возраст
Семейный анамнез инсульта
Генетические факторы
Справочные материалы по факторам риска
1. Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, et al: Pioglitazone after ischemic stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 374 (14):1321–1331, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1506930.
Симптомы и признаки инсульта
Первоначальные симптомы инсульта развиваются внезапно. Симптомы зависят от локализации инфаркта (см. Рисунок Области мозга по функциям Функциональные зоны мозга Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими... Прочитайте дополнительные сведения ).
Среди наиболее частых симптомов инсульта – онемение, слабость мышц конечностей или лицевых мышц, афазия, спутанность сознания, нарушения зрения на один или оба глаза (например, преходящая слепота на один глаз), головокружение или нарушение устойчивости и координации и головная боль.
Функциональные зоны мозга
 |
Неврологические симптомы используются для определения локализации инсульта (см. таблицу Некоторые симптомы инсульта Некоторые симптомы инсульта Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими... Прочитайте дополнительные сведения ). Инсульт системы кровоснабжения передней части головного мозга обычно вызывает односторонние симптомы. Инсульт в заднем сосудистом бассейне может вызывать одно- или двусторонние расстройства, нередко с нарушением сознания, особенно при поражении базилярной артерии.
Иногда появляются соматические или вегетативные расстройства (например, гипертония, лихорадка).
Другие симптомы в большей степени, чем неврологические нарушения, позволяют обычно предположить тип инсульта. Например:
При внезапной, сильной головной боли можно предполагать субарахноидальное кровоизлияние.
Нарушение сознания или кома, которые часто сопровождаются головной болью, тошнотой и рвотой, указывают на повышение внутричерепного давления Клинические проявления Внутричерепные опухоли могут поражать головной мозг и другие структуры (например, черепные нервы, мозговые оболочки). Их распространенность среди пожилых людей растет. Опухоли могут развиваться... Прочитайте дополнительные сведения
, что может произойти через 48-72 часа после массивных ишемических инсультов или раньше – после большинства геморрагических инсультов; это может привести к летальному исходу вследствие вклинивания головного мозга Патофизиология Кома – это состояние ареактивности, из которого пациент не может быть выведен с помощью стимуляции и при котором глаза пациента остаются закрытыми. К другим нарушениям сознания относятся сходные... Прочитайте дополнительные сведения 
.
Осложнения
Осложнения инсульта могут включать в себя нарушения сна, спутанность сознания, депрессию, недержание, ателектазы, пневмонию и нарушение глотания, которое может привести к аспирации, дегидратацию или недостаточность питания. Недостаточная подвижность пациента может привести к развитию тромбоэмболии, общему ухудшению состояния, саркопении, инфекциям мочевых путей, пролежням и контрактурам.
У пациентов, перенесших инсульт, могут нарушаться необходимые для повседневной деятельности функции (включая ходьбу, зрение, ощущения, память, мышление и речь).
Обследование при инсульте
При обследовании стремятся установить следующее:
Произошел ли инсульт
Является ли инсульт ишемическим или геморрагическим
Требуется ли интенсивная терапия
Какие оптимальные действия следует предпринять для предотвращения последующих инсультов
И каким образом проводить реабилитацию
Инсульт следует подозревать при наличии любого из перечисленных ниже признаков:
Внезапное развитие неврологического дефицита, соответствующего поражению определенной зоны артериального кровоснабжения мозга
Внезапное возникновение сильной головной боли
Внезапное развитие необъяснимой комы
Внезапное нарушение сознания
Содержание уровня глюкозы в крови измеряют у постели больного для исключения гипогликемию.
Если инсульт все же подозревают необходимо неотложное проведение нейровизуализации Диагностика Ишемический инсульт является внезапной неврологической недостаточностью, вызванной очаговой ишемией головного мозга с постоянным инфарктом мозга (например, положительные результаты при диффузионно-взвешенном... Прочитайте дополнительные сведения для дифференцирования геморрагического и ишемического инсульта и выявления признаков внутричерепной гипертензии. КТ обладает высокой чувствительностью для обнаружения внутричерепного кровоизлияния, однако в первые часы после ишемического инсульта в переднем сосудистом бассейне патологические изменения на КТ могут отсутствовать или быть минимальными. Также при КТ редко выявляют инфаркты малых размеров в зоне вертебробазилярного бассейна. МРТ обладает высокой чувствительностью к обнаружению внутричерепного кровоизлияния и может выявлять признаки ишемического инсульта, которые были пропущены при проведении КТ, но КТ обычно может быть сделана более быстро. Если при клиническом подозрении на инсульт КТ не дает подтверждения, то диффузионно-взвешенная МРТ может обнаружить ишемический инсульт.
На данном изображении показана низкая аттенюация в бассейне правой средней мозговой артерии, которая соответствует подострому инфаркту.
© 2017 Elliot K. Фишман (Fishman), врач
На данном МРТ-скане показана область ограниченной диффузии, соответствующая острому ишемическому инсульту в островковой и лобной долях слева.
Изображение предоставлено Ji Y. Chong, MD.
На этом изображении КТ головного мозга без контрастирования видна уплотнённая левая средняя мозговая артерия. Этот признак указывает на локализованный сгусток в левой средней мозговой артерии (стрелка).
Изображение предоставлено Ji Y. Chong, MD.
В случаях, когда нарушение сознания не сопровождается явными признаками латерализации симптомов, необходимы дополнительные методы исследования Обследование Кома – это состояние ареактивности, из которого пациент не может быть выведен с помощью стимуляции и при котором глаза пациента остаются закрытыми. К другим нарушениям сознания относятся сходные... Прочитайте дополнительные сведения для установления других причин симптоматики.
После определения типа инсульта (ишемический или геморрагический) необходимо провести тесты для установления его причины. Пациента надо обследовать на предмет острых сопутствующих заболеваний (например инфекций, дегидратации, гипоксии, гипергликемии, артериальной гипертензии). Пациентов опрашивают на предмет депрессии, которая часто развивается после инсульта. Специалисты по дисфагии оценивают имеющиеся у пациента нарушения глотания, иногда с этой целью проводят исследование глотания с помощью бариевой взвеси.
Лечение инсульта
Стабилизация состояния
Реперфузии при некоторых ишемических инсультах
Поддерживающее лечение и профилактика осложнений
Стратегии для предотвращения последующих инсультов
Стабилизация состояния в некоторых случаях может потребоваться до проведения обследования. Пациенты с нарушениями сознания (находящиеся в коме или в оглушении, например с оценкой по шкале комы Глазго ≤8 баллов) могут нуждаться в поддержании проходимости дыхательных путей Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation) Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование... Прочитайте дополнительные сведения . При подозрении на повышение внутричерепного давления могут потребоваться его мониторинг Контроль внутричерепного давления (ВЧД) Мониторинг пациентов реанимационных отделений зависит от непосредственного наблюдения и объективного обследования и является периодическим, в зависимости от болезни пациента. Непрерывное наблюдение... Прочитайте дополнительные сведения 
и проведение мероприятий по лечению отека головного мозга Повышенное внутричерепное давление Травматические повреждения головного мозга представляют собой физическое повреждение ткани мозга, которое ведет к временному или постоянному нарушению функции мозга. Диагноз ставят на основании... Прочитайте дополнительные сведения 
.
Специфическое лечение в остром периоде зависит от типа инсульта. При некоторых ишемических инсультах оно может включать реперфузию Лечение в остром периоде инсульта Ишемический инсульт является внезапной неврологической недостаточностью, вызванной очаговой ишемией головного мозга с постоянным инфарктом мозга (например, положительные результаты при диффузионно-взвешенном... Прочитайте дополнительные сведения (например, рекомбинантный тканевый активатор плазминогена, тромболизис, механическую тромбэктомию).
Поддерживающее лечение и уход, лечение сопутствующих нарушений (например, лихорадки, гипоксии, дегидратации, гипогликемии, иногда – артериальной гипертензии) и профилактика и лечение осложнений являются важнейшими мероприятиями во время острого периода и на этапе восстановления (см. таблицу Меры по профилактике осложнений Меры по профилактике осложнений Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими... Прочитайте дополнительные сведения ); эти действия отчетливо улучшают клинический исход заболевания (1 Справочные материалы по лечению Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими... Прочитайте дополнительные сведения ). Во время периода восстановления могут быть необходимы меры для профилактики аспирации Профилактика Аспирационный пневмонит и пневмония вызваны аспирацией токсичных и/или раздражающих веществ, как правило, содержимого желудка. В результате развивается химический пневмонит, бактериальная пневмония... Прочитайте дополнительные сведения , тромбоза глубоких вен Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) Предотвращение тромбоза глубоких вен (ТГВ) предпочтительнее и безопаснее его лечения, особенно у пациентов из группы высокого риска ([XRef]). Профилактика ТГВ начинается с оценки рисков. Оценка... Прочитайте дополнительные сведения , инфекций мочевых путей Профилактика Бактериальные инфекции мочевыводящих путей могут затрагивать уретру, предстательную железу, мочевой пузырь и почки. Симптомы могут отсутствовать или включать поллакиурию, императивные позывы... Прочитайте дополнительные сведения , пролежней Пролежни Больницы могут предоставлять медицинскую помощь, диагностическое тестирование, интенсивную терапию или хирургию, которая может потребовать или, возможно, не требует госпитализации. Пожилые люди... Прочитайте дополнительные сведения и недостаточности питания Недостаточность питания Больницы могут предоставлять медицинскую помощь, диагностическое тестирование, интенсивную терапию или хирургию, которая может потребовать или, возможно, не требует госпитализации. Пожилые люди... Прочитайте дополнительные сведения . Необходимо рано начинать пассивные упражнения, особенно в парализованных конечностях, и дыхательные упражнения для профилактики контрактур, ателектазов и пневмонии.
После инсульта большинству пациентов для достижения максимального восстановления функций требуются реабилитационные мероприятия Реабилитации после инсульта (См. также Обзор реабилитации (Overview of Rehabilitation)). Реабилитация после инсульта направлена на сохранение или улучшение диапазона движения, мышечной силы, функций кишечника и мочевого... Прочитайте дополнительные сведения и физиотерапия. Некоторым больным необходимы дополнительные методы лечения (например, занятия с логопедом, диетотерапия). В реабилитационном периоде оптимальным является междисциплинарный подход.
Для лечения постинсультной депрессии могут потребоваться антидепрессанты; у большого количества пациентов эффект оказывает психотерапевтическая поддержка.
Коррекция факторов риска путем изменения образа жизни (например, отказ от курения) и с помощью лекарственной терапии (например, лечение артериальной гипертензии) может отсрочить или предотвратить повторный инсульт. На основе факторов риска пациента выбирают другие стратегии профилактики инсульта. Действия, применяемые для профилактики ишемического инсульта Долговременное лечение инсульта Ишемический инсульт является внезапной неврологической недостаточностью, вызванной очаговой ишемией головного мозга с постоянным инфарктом мозга (например, положительные результаты при диффузионно-взвешенном... Прочитайте дополнительные сведения , могут включать в себя определенные процедуры (например, каротидную эндартерэктомию, установку стента), антитромбоцетарную терапию и применение антикоагулянтов.
Справочные материалы по лечению
1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al: 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 49 (3):e46–e110, 2018. doi: 10.1161/STR.0000000000000158. Epub 2018 Jan 24.
