Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Обзор инсульта (Overview of Stroke)

Авторы:

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

Последнее изменение содержания мар 2017
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть

Временные симптомы инсульта (как правило, продолжительностью < 1 ч) без признаков острого инфаркта головного мозга (на основе диффузионно-взвешенной МРТ) называются транзиторной ишемической атакой (ТИА).

В США инсульт является пятой по распространенности причиной смерти и самой распространенной причиной неврологической инвалидности у взрослых.

При инсульте поражаются артерии головного мозга ( Артерии головного мозга) либо переднего сосудистого бассейна (ветви внутренней сонной артерии) либо заднего сосудистого бассейна (ветви позвоночных и основной артерий).

Артерии головного мозга

Передняя мозговая артерия снабжает медиальную часть лобных и теменных долей и мозолистое тело. Средняя мозговая артерия снабжает кровью большую часть лобных, теменных и височных долей. Ветви передней и средней мозговых артерий (лентикулостриарные артерии) снабжают кровью базальные ядра и переднюю ножку внутренней капсулы.

Позвоночная и основная артерии кровоснабжают мозговой ствол, мозжечок, заднюю часть коры головного мозга и медиобазальные отделы височной области. Основная артерия разделяется на две задние мозговые артерии для кровоснабжения медиобазальных отделов (включая гиппокамп) височной области и затылочной доли головного мозга, таламуса, сосцевидного и коленчатого тел.

Передний и задний сосудистые бассейны соединяются в виллизиевом круге.

Артерии головного мозга

Факторы риска

Ниже перечислены устранимые факторы риска, которые в наибольшей степени способствуют развитию инсульта:

  • Артериальная гипертензия

  • Курение

  • Дислипидемия

  • Сахарный диабет

  • Инсулинорезистентность (1)

  • Абдоминальное ожирение

  • Алкоголизм

  • Отсутствие физической активности

  • Диета с высоким риском (например, высоким содержанием насыщенных жиров, транс-жиров и калорий)

  • Психосоциальный стресс (например, депрессия)

  • Нарушения сердечной деятельности (в частности, нарушения, которые предрасполагают к развитию эмболий, такие как, острый инфаркт миокарда, инфекционный эндокардит и фибрилляция предсердий)

  • Гиперкоагуляция (только для тромботического инсульта)

  • Внутричерепные аневризмы (только для субарахноидального кровоизлияния)

  • Употребление некоторых наркотиков (например, кокаина, амфетамина)

  • Васкулит

К неустранимым факторам риска относятся следующие:

  • Инсульт в анамнезе

  • Пожилой возраст

  • Семейный анамнез инсульта

Справочные материалы по факторам риска

Клинические проявления

Первоначальные симптомы инсульта развиваются внезапно. Среди наиболее частых симптомов инсульта – онемение, слабость или паралич контралатеральных конечностей и половины лица, афазия, спутанность сознания, нарушения зрения на один или оба глаза (например, преходящая слепота на один глаз), головокружение или нарушение устойчивости и координации, головная боль.

Характер неврологических симптомов соответствует локализации очага поражения ( Некоторые симптомы инсульта). Инсульт системы кровоснабжения передней части головного мозга обычно вызывает односторонние симптомы. Инсульт в заднем сосудистом бассейне может вызывать одно- или двусторонние расстройства, нередко с нарушением сознания, особенно при поражении базилярной артерии.

Таблица
icon

Некоторые симптомы инсульта

Клинические проявления

Синдром

Контралатеральный гемипарез (с преимущественным вовлечением ноги), недержание мочи, аспонтанность, спутанность сознания, нарушения логического мышления, мутизм, хватательный рефлекс, апраксия ходьбы

Передняя мозговая артерия (редко)

Контралатеральный гемипарез (с более выраженным вовлечением руки и лица по сравнению с ногой), дизартрия, гемианестезия и гомонимная гемианопсия на противоположной стороне, афазия (при поражении доминантного полушария) или апраксия и игнорирование половины пространства (при поражении недоминантного полушария головного мозга)

Средняя мозговая артерия (часто)

Контралатеральная гомонимная гемианопсия, односторонняя корковая слепота, амнезия, односторонний парез III пары черепных нервов, гемибаллизм

Задняя мозговая артерия

Односторонняя потеря зрения (амавроз)

Глазная артерия (ветвь внутренней сонной артерии)

Односторонние или двусторонние симптомы поражения черепных нервов (например, нистагм, головокружение, дисфагия, дизартрия, диплопия, гемианопсия и корковая слепота), спастический парез, перекрестные сенсорные и моторные нарушения*; нарушение сознания, кома, смерть (при полной окклюзии базилярной артерии), тахикардия, нестабильное артериальное давление

Вертебрально-базилярная система

Отсутствие симптомов нарушения функции коры в сочетании со следующими симптомами:

  • Изолированный гемипарез

  • Изолированная гемианестезия

  • Атактический гемипарез

  • Синдром "дизартрия/неловкая кисть"

Лакунарные инфаркты

*Сенсорные и двигательные нарушения на лице на стороне поражения или гемипарез с гемианестезией на контралатеральной стороне указывают на поражение моста или продолговатого мозга.

Иногда появляются соматические или вегетативные расстройства (например, гипертония, лихорадка).

Другие симптомы в большей степени, чем неврологические нарушения, позволяют обычно предположить тип инсульта. Например:

  • При внезапной, сильной головной боли можно предполагать субарахноидальное кровоизлияние.

  • Нарушение сознания или кома, которые часто сопровождаются головной болью, тошнотой и рвотой, указывают на повышение внутричерепного давления, что может произойти через 48-72 часа после массивных ишемических инсультов или раньше – после большинства геморрагических инсультов; это может привести к летальному исходу вследствие вклинивания головного мозга.

Осложнения

Осложнения инсульта могут включать в себя нарушения сна, спутанность сознания, депрессию, недержание, ателектазы, пневмонию и нарушение глотания, которое может привести к аспирации, дегидратацию или недостаточность питания. Недостаточная подвижность пациента может привести к развитию тромбоэмболии, общему ухудшению состояния, саркопении, инфекциям мочевых путей, пролежням и контрактурам.

У пациентов, перенесших инсульт, могут нарушаться необходимые для повседневной деятельности функции (включая ходьбу, зрение, ощущения, память, мышление и речь).

Обследование

При обследовании стремятся установить следующее:

  • Произошел ли инсульт

  • Является ли инсульт ишемическим или геморрагическим

  • Требуется ли интенсивная терапия

  • Какие оптимальные действия следует предпринять для предотвращения последующих инсультов

  • И каким образом проводить реабилитацию

Инсульт следует подозревать при наличии любого из перечисленных ниже признаков:

  • Внезапное развитие неврологического дефицита, соответствующего поражению определенной зоны артериального кровоснабжения мозга

  • Внезапное возникновение сильной головной боли

  • Внезапное развитие необъяснимой комы

  • Внезапное нарушение сознания

Содержание уровня глюкозы в крови измеряют у постели больного для исключения гипогликемию.

Если инсульт все же подозревают необходимо неотложное проведение нейровизуализации для дифференцирования геморрагического и ишемического инсульта и выявления признаков внутричерепной гипертензии. КТ обладает высокой чувствительностью для обнаружения внутричерепного кровоизлияния, однако в первые часы после ишемического инсульта в переднем сосудистом бассейне патологические изменения на КТ могут отсутствовать или быть минимальными. Также при КТ редко выявляют инфаркты малых размеров в зоне вертебробазилярного бассейна. МРТ обладает высокой чувствительностью к обнаружению внутричерепного кровоизлияния и может выявлять признаки ишемического инсульта, которые были пропущены при проведении КТ, но КТ обычно может быть сделана более быстро. Если при клиническом подозрении на инсульт КТ не дает подтверждения, то диффузионно-взвешенная МРТ может обнаружить ишемический инсульт.

В случаях, когда нарушение сознания не сопровождается явными признаками латерализации симптомов, необходимы дополнительные методы исследования для установления других причин симптоматики.

После определения типа инсульта (ишемический или геморрагический) необходимо провести тесты для установления его причины. Пациента надо обследовать на предмет острых сопутствующих заболеваний (например инфекций, дегидратации, гипоксии, гипергликемии, артериальной гипертензии). Пациентов опрашивают на предмет депрессии, которая часто развивается после инсульта. Специалисты по дисфагии оценивают имеющиеся у пациента нарушения глотания, иногда с этой целью проводят исследование с барием.

Лечение

  • Стабилизация состояния

  • Реперфузии при некоторых ишемических инсультах

  • Поддерживающее лечение и профилактика осложнений

  • Стратегии для предотвращения последующих инсультов

Стабилизация состояния в некоторых случаях может потребоваться до проведения обследования. Пациенты с нарушениями сознания (находящиеся в коме или в оглушении, например с оценкой по шкале комы Глазго 8 баллов) могут нуждаться в поддержании проходимости дыхательных путей. При подозрении на повышение внутричерепного давления могут потребоваться его мониторинг и проведение мероприятий по лечению отека головного мозга.

Специфическое лечение в остром периоде зависит от типа инсульта. При некоторых ишемических инсультах оно может включать реперфузию (например, рекомбинантный тканевый активатор плазминогена, тромболизис, механическую тромбэктомию).

Поддерживающее лечение и уход, лечение сопутствующих нарушений (например, лихорадки, гипоксии, дегидратации, гипогликемии, иногда – артериальной гипертензии) и профилактика и лечение осложнений являются важнейшими мероприятиями во время острого периода и на этапе восстановления ( Меры по профилактике осложнений); эти действия отчетливо улучшают клинический исход заболевания (1). Во время периода восстановления могут быть необходимы меры для профилактики аспирации, тромбоза глубоких вен, инфекций мочевыводящих путей, пролежней и недостаточности питания. Необходимо рано начинать пассивные упражнения, особенно в парализованных конечностях, и дыхательные упражнения для профилактики контрактур, ателектазов и пневмонии.

Таблица
icon

Меры по профилактике осложнений

Использование устройств переменной внешней компрессии, когда антикоагулянты противопоказаны, и обеспечение частых активных и пассивных движений

Частое поворачивание обездвиженных пациентов в постели, обращая особое внимание на типичные места развития пролежней

Пассивные движения в конечностях для снижения риска контрактур, укладка конечностей с применением лонгет, при необходимости

Адекватное поступление жидкости и питания, включая оценку пациентов на предмет нарушения глотания и введение нутритивной поддержки, при необходимости

Назначают небольшие дозы эноксапарина 40 мг подкожно каждые 24 ч, или гепарина 5000 Ед подкожно каждые 12 ч, при отсутствии противопоказаний, для предотвращения тромбоза или эмболии легочной артерии

Ранняя активизация пациентов (как только стабилизируются жизненно важные функции) с тщательным наблюдением

Максимальное улучшение функции легких (например, отказ от курения, упражнения на глубокий вдох, дыхательная терапия, профилактика аспирации у пациентов с дисфагией)

Раннее выявление и лечение инфекций, в особенности пневмонии, инфекций мочевых путей и кожи

Лечение нарушений мочеиспускания у иммобилизированных пациентов, предпочтительно без использования мочевого катетера

Устранение факторов риска (например, отказ от курения, снижение массы тела, соблюдение диеты)

Ранняя реабилитация (например, активные и пассивные движения, упражнения для поддержания полного объема движений в суставах)

Обсуждение с пациентом его состояния, включая сохранившиеся возможности, прогноз для восстановления и стратегии для компенсации нарушенных функций

Достижение максимальной независимости с помощью реабилитации

Направление пациентов и членов их семей в группы поддержки для пациентов, перенесших инсульт, с целью обеспечить социальную и психологическую помощь

После инсульта большинству пациентов для достижения максимального восстановления функций требуются реабилитационные мероприятия и физиотерапия. Некоторым больным необходимы дополнительные методы лечения (например, занятия с логопедом, диетотерапия). В реабилитационном периоде оптимальным является междисциплинарный подход.

Для лечения постинсультной депрессии могут потребоваться антидепрессанты; у большого количества пациентов эффект оказывает психотерапевтическая поддержка.

Коррекция факторов риска путем изменения образа жизни (например, отказ от курения) и с помощью лекарственной терапии (например, лечение артериальной гипертензии) может отсрочить или предотвратить повторный инсульт. На основе факторов риска пациента выбирают другие стратегии профилактики инсульта. Действия, применяемые для профилактики ишемического инсульта, могут включать в себя определенные процедуры (например, каротидную эндартерэктомию, установку стента), антитромбоцетарную терапию и применение антикоагулянтов.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al: Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 44 (3):870–947, 2013. doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ