Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть
-
ишемическими (80%), как правило, в результате тромбоза или эмболии
-
Геморрагическими (20%), в результате разрыва сосудов (например, субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние)
Временные симптомы инсульта (как правило, продолжительностью < 1 ч) без признаков острого инфаркта головного мозга (на основе диффузионно-взвешенной МРТ) называются транзиторной ишемической атакой (ТИА).
В США инсульт является пятой по распространенности причиной смерти и самой распространенной причиной неврологической инвалидности у взрослых.
При инсульте поражаются артерии головного мозга ( Артерии головного мозга) либо переднего сосудистого бассейна (ветви внутренней сонной артерии) либо заднего сосудистого бассейна (ветви позвоночных и основной артерий).
Артерии головного мозга
Факторы риска
Ниже перечислены устранимые факторы риска, которые в наибольшей степени способствуют развитию инсульта:
-
Артериальная гипертензия
-
Курение
-
Дислипидемия
-
Сахарный диабет
-
Инсулинорезистентность (1)
-
Абдоминальное ожирение
-
Алкоголизм
-
Отсутствие физической активности
-
Диета с высоким риском (например, высоким содержанием насыщенных жиров, транс-жиров и калорий)
-
Психосоциальный стресс (например, депрессия)
-
Нарушения сердечной деятельности (в частности, нарушения, которые предрасполагают к развитию эмболий, такие как, острый инфаркт миокарда, инфекционный эндокардит и фибрилляция предсердий)
-
Гиперкоагуляция (только для тромботического инсульта)
-
Внутричерепные аневризмы (только для субарахноидального кровоизлияния)
-
Употребление некоторых наркотиков (например, кокаина, амфетамина)
-
Васкулит
К неустранимым факторам риска относятся следующие:
Справочные материалы по факторам риска
-
1. Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, et al: Pioglitazone after ischemic stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 374 (14):1321–1331, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1506930.
Клинические проявления
Первоначальные симптомы инсульта развиваются внезапно. Среди наиболее частых симптомов инсульта – онемение, слабость или паралич контралатеральных конечностей и половины лица, афазия, спутанность сознания, нарушения зрения на один или оба глаза (например, преходящая слепота на один глаз), головокружение или нарушение устойчивости и координации, головная боль.
Характер неврологических симптомов соответствует локализации очага поражения ( Некоторые симптомы инсульта). Инсульт системы кровоснабжения передней части головного мозга обычно вызывает односторонние симптомы. Инсульт в заднем сосудистом бассейне может вызывать одно- или двусторонние расстройства, нередко с нарушением сознания, особенно при поражении базилярной артерии.
Некоторые симптомы инсульта
Иногда появляются соматические или вегетативные расстройства (например, гипертония, лихорадка).
Другие симптомы в большей степени, чем неврологические нарушения, позволяют обычно предположить тип инсульта. Например:
-
При внезапной, сильной головной боли можно предполагать субарахноидальное кровоизлияние.
-
Нарушение сознания или кома, которые часто сопровождаются головной болью, тошнотой и рвотой, указывают на повышение внутричерепного давления, что может произойти через 48-72 часа после массивных ишемических инсультов или раньше – после большинства геморрагических инсультов; это может привести к летальному исходу вследствие вклинивания головного мозга.
Осложнения
Осложнения инсульта могут включать в себя нарушения сна, спутанность сознания, депрессию, недержание, ателектазы, пневмонию и нарушение глотания, которое может привести к аспирации, дегидратацию или недостаточность питания. Недостаточная подвижность пациента может привести к развитию тромбоэмболии, общему ухудшению состояния, саркопении, инфекциям мочевых путей, пролежням и контрактурам.
У пациентов, перенесших инсульт, могут нарушаться необходимые для повседневной деятельности функции (включая ходьбу, зрение, ощущения, память, мышление и речь).
Обследование
При обследовании стремятся установить следующее:
Инсульт следует подозревать при наличии любого из перечисленных ниже признаков:
Содержание уровня глюкозы в крови измеряют у постели больного для исключения гипогликемию.
Если инсульт все же подозревают необходимо неотложное проведение нейровизуализации для дифференцирования геморрагического и ишемического инсульта и выявления признаков внутричерепной гипертензии. КТ обладает высокой чувствительностью для обнаружения внутричерепного кровоизлияния, однако в первые часы после ишемического инсульта в переднем сосудистом бассейне патологические изменения на КТ могут отсутствовать или быть минимальными. Также при КТ редко выявляют инфаркты малых размеров в зоне вертебробазилярного бассейна. МРТ обладает высокой чувствительностью к обнаружению внутричерепного кровоизлияния и может выявлять признаки ишемического инсульта, которые были пропущены при проведении КТ, но КТ обычно может быть сделана более быстро. Если при клиническом подозрении на инсульт КТ не дает подтверждения, то диффузионно-взвешенная МРТ может обнаружить ишемический инсульт.
В случаях, когда нарушение сознания не сопровождается явными признаками латерализации симптомов, необходимы дополнительные методы исследования для установления других причин симптоматики.
После определения типа инсульта (ишемический или геморрагический) необходимо провести тесты для установления его причины. Пациента надо обследовать на предмет острых сопутствующих заболеваний (например инфекций, дегидратации, гипоксии, гипергликемии, артериальной гипертензии). Пациентов опрашивают на предмет депрессии, которая часто развивается после инсульта. Специалисты по дисфагии оценивают имеющиеся у пациента нарушения глотания, иногда с этой целью проводят исследование с барием.
Лечение
Стабилизация состояния в некоторых случаях может потребоваться до проведения обследования. Пациенты с нарушениями сознания (находящиеся в коме или в оглушении, например с оценкой по шкале комы Глазго ≤8 баллов) могут нуждаться в поддержании проходимости дыхательных путей. При подозрении на повышение внутричерепного давления могут потребоваться его мониторинг и проведение мероприятий по лечению отека головного мозга.
Специфическое лечение в остром периоде зависит от типа инсульта. При некоторых ишемических инсультах оно может включать реперфузию (например, рекомбинантный тканевый активатор плазминогена, тромболизис, механическую тромбэктомию).
Поддерживающее лечение и уход, лечение сопутствующих нарушений (например, лихорадки, гипоксии, дегидратации, гипогликемии, иногда – артериальной гипертензии) и профилактика и лечение осложнений являются важнейшими мероприятиями во время острого периода и на этапе восстановления ( Меры по профилактике осложнений); эти действия отчетливо улучшают клинический исход заболевания (1). Во время периода восстановления могут быть необходимы меры для профилактики аспирации, тромбоза глубоких вен, инфекций мочевыводящих путей, пролежней и недостаточности питания. Необходимо рано начинать пассивные упражнения, особенно в парализованных конечностях, и дыхательные упражнения для профилактики контрактур, ателектазов и пневмонии.
Меры по профилактике осложнений
После инсульта большинству пациентов для достижения максимального восстановления функций требуются реабилитационные мероприятия и физиотерапия. Некоторым больным необходимы дополнительные методы лечения (например, занятия с логопедом, диетотерапия). В реабилитационном периоде оптимальным является междисциплинарный подход.
Для лечения постинсультной депрессии могут потребоваться антидепрессанты; у большого количества пациентов эффект оказывает психотерапевтическая поддержка.
Коррекция факторов риска путем изменения образа жизни (например, отказ от курения) и с помощью лекарственной терапии (например, лечение артериальной гипертензии) может отсрочить или предотвратить повторный инсульт. На основе факторов риска пациента выбирают другие стратегии профилактики инсульта. Действия, применяемые для профилактики ишемического инсульта, могут включать в себя определенные процедуры (например, каротидную эндартерэктомию, установку стента), антитромбоцетарную терапию и применение антикоагулянтов.
Справочные материалы по лечению
-
1. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al: Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 44 (3):870–947, 2013. doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a.
