Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Подагра

Авторы:

N. Lawrence Edwards

, MD, Department of Medicine, University of Florida College of Medicine

Последнее изменение содержания апр 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Подагра – заболевание, вызванное гиперурикемией (уровень мочевой кислоты в крови > 6,8 мг/дл), что приводит к выпадению кристаллов моноурата натрия внутри и вокруг суставов, чаще всего вызывая острый рецидив и хроническому артриту. Первый приступ (обострение) подагры обычно имеет моносуставный характер и зачастую поражает 1-й плюснефаланговый сустав. К симптомам подагры относятся острая тяжелая боль, чувствительность, повышение локальной температуры, покраснение и припухлость. Диагностика требует идентификации кристаллов в синовиальной жидкости. При острых приступах назначают НПВП. Частоту приступов можно снизить за счет регулярного применения НПВП и/или колхицина, а также путем понижения уровня уратов в сыворотке крови при помощи аллопуринола, фебуксостата или урикозурических препаратов, таких как лезинурад и пробенецид.

Подагра чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Обычно она возникает у мужчин среднего возраста и после менопаузы у женщин. Подагра редко наблюдается у молодых людей, но если начинается до 30 лет, то протекает более тяжело. Часто подагра наблюдается в семьях. Пациенты с метаболическим синдромом находятся в группе риска развития подагры.

Патофизиология

Чем больше длительность и тяжесть гиперурикемии, тем выше вероятность развития подагры. Концентрация мочевой кислоты может быть повышена в результате:

  • пониженной экскреции (наиболее частая причина)

  • увеличения производства

  • повышенного потребления пуринов

Почему не у всех лиц с повышенным содержанием мочевой кислоты в сыворотке развивается подагра, неизвестно.

Снижение почечной экскреции является наиболее частой причиной гиперурикемии. Она может быть наследственной, а также возникает у больных, длительно принимающих мочегонные средства, и при заболеваниях почек, приводящих к снижению скорости клубочковой фильтрации. Этанол ускоряет катаболизм пуринов в печени и способствует образованию молочной кислоты, которая блокирует секрецию уратов в почечных канальцах, кроме того, этанол может индуцировать синтез уратов в печени. Отравление свинцом и циклоспорин, который в высоких дозах назначается больным, перенесшим трансплантацию органов, повреждают почечные канальцы, что приводит к задержке уратов в организме.

Повышение выработки уратов может быть обусловлено усилением метаболизма нуклеопротеинов при гематологических заболеваниях (например, лимфомах, лейкозах, гемолитической анемии), а также других заболеваниях, связанных с усилением пролиферации и гибели клеток (например, псориазе, цитотоксической терапии злокачественных опухолей, лучевой терапии). Повышение выработки уратов может возникать в виде первичной врожденной аномалии, а также при ожирении, поскольку выработка уратов коррелирует с площадью поверхности тела. Зачастую причина чрезмерной выработки уратов неясна, но в некоторых случаях ее связывают с ферментными нарушениями. Вероятными причинами могут служить дефицит фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозил трансферазы (отсутствие этого фермента вызывает развитие синдрома Леша–Нихана) и повышенная активность фермента фосфорибозил пирофосфатсинтетазы.

Повышенное употребление продуктов, богатых пуринами (например, почек, печени, анчоусов, аспарагуса, крепких мясных бульонов, подливок, селедки, грибов, мидий, сардин) приводит к увеличению количества мочевой кислоты в крови. Пиво в особенности содержит много гуанозина – пуринового нуклеозида. Диета со строгим ограничением пуринов способна снизить данный показатель лишь ненамного (примерно на 1 мг/дл).

Отложение игольчатых кристаллов моноурата натрия (МУН) происходит главным образом в бессосудистых (например, в хряще) и относительно слабо васкуляризованных структурах (сухожилия, сухожильные влагалища, связки, стенках синовиальных сумок), и в коже вокруг относительно холодных дистальных периферических суставов и тканей (например, в ушных раковинах). При продолжительной тяжелой гиперурикемии кристаллы моноурата натрия могут откладываться и в центрально расположенных крупных суставах, а также в паренхиме таких внутренних органов, как почки. При кислых значениях рН мочи мочевая кислота легко выпадает в осадок, образуя мелкие пластинчатые кристаллы, способные объединяться в мелкие конкременты. Это может приводить к обструкции мочевыводящих путей. Тофусами называют отложения кристаллов моноурата натрия, которые наиболее часто возникают в суставах и под кожей. Они, как правило, окружены фиброзной тканью, которая предотвращает развитие острого воспаления.

Острый подагрический артрит может быть спровоцирован травмой, другим заболеванием (например, пневмонией или другой инфекцией), хирургическим вмешательством, применением тиазидных диуретиков или препаратов, понижающих концентрацию мочевой кислоты в крови (например, аллопуринола, фебуксостата, пробенецида, нитроглицерина), чрезмерным употреблением алкоголя или пищи, богатой пуринами. Приступ развивается на фоне повышения концентрации мочевой кислоты в крови или ее снижения. Почему атаки возникают в связи с этими факторами, неизвестно. Тофусы внутри и вне суставов могут ограничивать объем движений и вызывать деформации, приводя к развитию хронического тофусного подагрического артрита. Хроническая подагра повышает риск развития вторичного остеоартрита.

Клинические проявления

Острый подагрический артрит обычно начинается с внезапной острой боли (часто ночью). Характерно поражение плюснефалангового сустава большого пальца стопы (что и носит название "подагра"), но нередко воспаляются также суставы плюсны, голеностопный, коленный, лучезапястный и локтевой суставы. Плечевые, тазобедренные, крестцово-подвздошные, грудино-ключичные суставы поражаются редко. Боль усиливается обычно в течение нескольких часов, часто становясь нестерпимой. Признаки, характерные для острого артрита: припухлость, локальная гипертермия, выраженная болезненность позволяют предположить инфекционный процесс. Кожа над пораженным суставом натянута, горячая на ощупь, блестящая, красная или пурпурная. Иногда отмечаются повышение температуры тела, озноб, тахикардия, общая слабость и лейкоцитоз.

Течение

Первые атаки обычно протекают с вовлечением только одного сустава и продолжаются несколько дней. Позднее могут одновременно или последовательно вовлекаться в процесс несколько суставов, а приступы, при отсутствии лечения могут, затягиваться до 3 недель. Бессимптомные промежутки различной длительности, но по мере прогрессирования заболевания они имеют тенденцию сокращаться. Ежегодно может возникать несколько атак.

Тофусы

Наиболее часто тофусы развиваются при хронической подагре, но в редких случаях могут обнаруживаться и у лиц, никогда не имевших острого подагрического артрита. Они представляют собой папулы или узелки белого или желтого цвета, единичные или множественные. Локализация может быть самой различной, но чаще на пальцах, кистях, стопах, вокруг локтевого отростка локтевой кости или ахиллова сухожилия. Тофусы также могут развиться в почках или других органах и под кожей на ушах. У пациентов, имеющих узелки Гебердена, часто развиваются тофусы внутри них, что нередко отмечается у пожилых женщин, принимающих диуретики. Особенно часто это явление встречается у женщин пожилого возраста, принимающих диуретики. Безболезненные обычно тофусы могут воспаляться и причинять боль, особенно в синовиальной сумке локтевого отростка локтевой кости, зачастую это происходит после небольшой или даже незаметной травмы. Тофусы могут самопроизвольно вскрываться с высвобождением меловидных кристаллических масс уратов. Со временем тофусы в суставах и вокруг них могут привести к деформации и вторичному остеоартриту.

Хроническая подагра

Хронический подагрический артрит может вызывать боль, деформацию и ограничение подвижности сустава. Воспаление может быть активным в одних суставах и одновременно стихающим в других. Приблизительно у 20% больных подагрой развивается уролитиаз с образованием уратных или оксалатных кальциевых конкрементов.

Осложнениями хронической подагры могут быть обструкция мочевыводящих путей и инфекции с развитием вторичной тубулоинтерстициальной недостаточности. При отсутствии лечения нарушение функции почек часто приводит к развитию гипертензии или, реже, другим видам нефропатий, уменьшающим выведение уратов, что усиливает отложение уратов в тканях.

У больных подагрой часто встречаются кардиоваскулярные нарушения и метаболический синдром.

Диагностика

  • Клинические критерии

  • Исследование синовиальной жидкости

Подагру следует подозревать у пациентов с острым моноартикулярным артритом или олигоартикулярным артритом, особенно у лиц пожилого возраста или имеющих другие факторы риска. Особенно характерным для подагры является рецидивирующее воспаление суставов предплюсны. Заболеванию часто предшествуют внезапно возникающие и спонтанно прекращающиеся приступы артрита. Похожие симптомы могут быть обусловлены следующими заболеваниями:

Боль и эритема может быть такой же выраженной, как при подагре. Палиндромный ревматизм характеризуется острыми рецидивирующими атаками воспаления одного или нескольких суставов или периартикулярных тканей с последующим самопроизвольным разрешением. Атаки полностью самопроизвольно стихают через 1–3 дня. Подобные атаки могут отмечаться в начале РА, и определение ревматоидного фактора может быть полезно для диагностики. Он выявляется примерно у 50% больных (примерно у 10% больных подагрой он тоже присутствует).

Исследование синовиальной жидкости

При подозрении на подагру следует выполнить артроцентез и анализ синовиальной жидкости. При повторных атаках у больных с подтвержденной подагрой эта процедура не обязательна, но ее следует выполнить, если возникает подозрение на присоединение инфекционного артрита.

Патогномонично для подагры присутствие в синовиальной жидкости игольчатых кристаллов уратов, находящихся в свободном состоянии или фагоцитированных. Синовиальная жидкость во время приступов имеет признаки воспаления (смотрите Микроскопическое исследование кристаллов в суглобах (Table Microscopic Examination of Crystals in Joints)) обычно 2000–100 000 лейкоцитов/мкл и более (>) 80% полиморфно-ядерных нейтрофилов. Эти результаты в значительной степени сходны с изменениями при инфекционном артрите, который следует исключить с помощью окрашивания по Граму (результат должен быть отрицательным) и посева на флору.

Таблица
icon

Микроскопическое исследование кристаллов в суставах

Тип кристаллов

Двойное лучепреломление

Элонгация*

Форма

Длина (мкм)

Моноурат натрия

Прочный

Негативный

Игольчатая или палочковидная форма

2–15

Слабое или не двулучепреломляющееся

Положительный

Ромбовидная или палочковидная форма

2–15

Слабое или сильное

Позитивное или промежуточное

Бипирамидальные

5–30

В поляризованном свете двойное преломление отсутствует

Блестящие, монетообразные или несколько неправильной формы

3-65 (агрегаты)

*Кристаллы, характеризующиеся негативной элонгацией, имеют желтую окраску при расположении кристалла параллельно оси медленной вибрации обозначенной на компенсаторе; при позитивной элонгации отмечается голубое окрашивание.

Эти кристаллы имеются преимущественно у пациентов с почечной недостаточностью.

Уровень уратов в сыворотке

Примерно 30% больных имеют нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови во время острой атаки. Повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови подтверждает диагноз подагры, но не является специфичным и чувствительным признаком. Тем не менее, исходный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови между приступами отражает общий пул уратов во внеклеточной жидкости. Чтобы определить исходный уровень уратов у пациентов с нововыявленной подагрой, необходимо выполнить измерение 2–3 раза; если уровень повышен (> 7 мг/дл [> 0,41 ммоль/л]), то иногда прибегают к измерению суточной экскреции уратов с мочой. При обычной диете нормальная суточная экскреция составляет 600–900 мг.

Количественный анализ мочевой кислоты в моче может указать на то, является ли гиперурикемия следствием нарушения почечной экскреции (с низким уровнем мочевой кислоты в моче), повышенной ее выработки (с высокой мочевой экскрецией) или снижения желудочно-кишечной экскреции (тоже с высокой мочевой экскрецией), а также помогает определить, следует ли использовать урикозурические препараты для уратопонижающей терапии. Больные с увеличенной экскрецией уратов имеют повышенный риск уролитиаза, в связи с чем урикозурические препараты зачастую не назначаются. Тем не менее, степень экскреции уратов не предопределяет реакцию пациента на аллопуринол или фебуксостат, которые уменьшают продукцию мочевой кислоты.

Визуализация

Рентгенологическое исследование пораженных суставов может назначаться с целью обнаружить костные эрозии или тофусы, однако зачастую не является необходимым, если диагноз острой подагры был подтвержден анализом синовиальной жидкости. При артрите с отложением кристаллов пирофосфата кальция могут выявляться рентгенконтрастные отложения в волокнистом и/или гиалиновом хряще (особенно в коленном суставе).

Для диагностики подагры ультрасонография является более чувствительным (хотя и зависит от оператора) и специфичным методом, чем обычная рентгенография. Характерными изменениями являются отложение уратов над суставным хрящом (симптом двойного контура) и бессимптомные тофусы. Эти отклонения могут быть очевидны еще до первого приступа подагры. Отложения мочевой кислоты также можно выявить с помощью двухэнергетического сканирования.

Диагностика хронического подагрического артрита

Хронический подагрический артрит предполагают у пациентов, имеющих персистирующее поражение суставов, подкожные или костные тофусы. Рентгенологическое исследование I плюснефалангового сустава или других пораженных суставов может быть полезным. На таких рентгенограммах могут быть видны "штампованные"поражения субхондрального участка кости с пересекающимися границами костной ткани, они наиболее вероятны в 1-м плюснефаланговом суставе; отложения уратов должны достичь диаметра 5 мм и более, прежде чем они станут заметными на рентгенограммах. Суставная щель обычно не претерпевает изменений до самого позднего периода заболевания. Диагностическими являются, как правило, результаты исследования синовиальной жидкости при хронических выпотах.

Эти изменения не относятся к числу специфических или диагностически ценных, но всегда предшествуют появлению подкожных тофусов.

Диагностическое УЗИ все чаще используется для обнаружения типичного для кристаллов уратов двойного контура, однако чувствительность метода зависит от УЗИ-специалиста, и окончательная дифференциация с кристаллами пирофосфата кальция может быть более затруднительной.

Прогноз

При условии раннего диагностирования подагры, терапия дает возможность большинству пациентов вести нормальную жизнь. У многих пациентов с далеко зашедшей стадией агрессивное лечение, направленное на снижение содержания уратов в сыворотке крови, может обеспечить рассасывание тофусов и улучшение функции суставов. Подагра обычно протекает тяжелее, если первые симптомы ее появляются в возрасте до 30 лет, а исходный уровень мочевой кислоты в сыворотке составляет> 9,0 мг/дл. Широкое распространение метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний, вероятно повышает смертность больных с подагрой.

Тем не менее, у некоторых пациентов улучшения не наступает, несмотря на проводимое лечение. Это может быть связано с несоблюдением предписанного режима терапии, алкоголизмом, назначением неадекватной терапии.

Лечение

  • Купирование острого приступа с помощью НПВП, колхицина или кортикостероидов

  • Предотвращение рецидива острого артрита с помощью ежедневного приема колхицина или НПВП

  • Предотвращение дальнейшего отложения кристаллов моноурата натрия, снижение частоты обострений, рассасывание имеющихся тофусов за счет снижения уровня уратов в сыворотке (посредством уменьшения продукции уратов с помощью аллопуринола или фебуксостата, растворения отложений пеглотиказой или увеличения экскреции уратов с помощью пробенецида или лезинурада)

  • Лечение сопутствующей гипертензии, гиперлипидемии и ожирения; иногда – ограничение потребления пуринов

(См. также the American College of Rheumatology's guidelines for the management of gout [part 1 and part 2].)

Лечение острых атак

НПВП эффективны при острых приступах и обычно хорошо переносятся. Тем не менее, они могут вызывать такие нежелательные явления, как расстройства и кровотечения в желудочно-кишечном тракте, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина и задержка жидкости. У пожилых и дегидратированных больных риск развития побочных эффектов повышается, особенно если в анамнезе имеются заболевания почек. Практически любой НПВП в высоких (терапевтических) дозах может эффективно обеспечить анальгетический эффект на несколько часов. Чтобы предотвратить рецидив, лечение следует продолжать в течение нескольких дней после исчезновения признаков воспаления.

Колхицин перорально – традиционная терапия, которая часто обеспечивает существенное улучшение, если назначается сразу после появления симптомов; наиболее эффективным является назначение препарата в течение первых 12-24 часов острого приступа. После приема дозы 1,2 мг через 1 час можно назначить 0,6 мг препарата; боли в суставах обычно уменьшаются через 12-24 ч, и иногда полностью исчезают в течение 3-7 дней, но, как правило, для купирования приступа требуется более 3 доз колхицина. Если колхицин переносится хорошо, его прием в дозе от 0,6 до 1,2 мг 1 раз/день может быть продолжен до купирования приступа. Почечная недостаточность и одновременный прием других лекарственных средств, особенно кларитромицина, могут быть обоснованием для снижения дозировки или использования других методов лечения. Расстройство желудка и диарея являются частыми нежелательными эффектами.

Колхицин внутривенный больше не применяется в США из-за выраженной токсичности, как правило, связанной с неправильным назначением или дозировкой.

Для купирования острых приступов используются кортикостероиды. Весьма эффективна аспирация выпота из пораженного сустава с последующим введением кристаллической суспензии глюкокортикоидов, особенно при моноартикулярном поражении; в данном случае используется преднизолона тебутат в дозе от 4 до 40 мг или преднизолона ацетат в дозе от 5 до 25 мг в зависимости от размеров пораженного сустава. Назначение преднизона перорально (примерно 0,5 мг/кг/день), внутримышечное или внутривенное введение глюкокортикоидов или однократное внутримышечное введение 80 ЕД АКТГ также очень эффективно, особенно при множественном поражении суставов. Как и при использовании НПВП, лечение глюкокортикоидами следует продолжать до полного купирования атаки, чтобы предотвратить рецидив.

Если монотерапия неэффективна или дозы (например, НПВП) ограничены в связи с токсичностью, то колхицин можно комбинировать с НПВП или кортикостероидами.

В дополнение к НПВП или глюкокортикоидам можно назначать другие анальгетики, покой и иммобилизацию пораженного сустава. Поскольку снижение сывороточного уровня уратов во время приступа может увеличить его продолжительность или спровоцировать рецидив, не следует назначать препараты, снижающие уровень уратов, пока острые симптомы не буду полностью контролированы или до тех пор, когда состояние пациента можно поддерживать с помощью высоких доз противовоспалительных препаратов. Если пациенты уже принимают препараты, снижающие уровень уратов, то при возникновении острого приступа прием препаратов следует продолжить в той же дозировке; коррекция дозы откладывается до момента полного купирования приступа.

Если кортикостероиды, колхицин и НПВП противопоказаны, могут быть использованы антагонисты IL-1 (интерлейкина-1), такие как анакинра. Анакинра может значительно ускорить купирование приступа и сократить время пребывания в больнице для пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, ограничивающими использование других лекарственных средств. Анакинру обычно вводят по 100 мг один раз в день подкожно до тех пор, пока симптомы не разрешатся.

Профилактика рецидивов

Частоту острых приступов можно уменьшить приемом от 1 до 2 таблеток (по 0,6 мг) колхицина в сутки с учетом переносимости и тяжести. При появлении первых признаков приступа дополнительно назначают 2 таблетки по 0,6 мг колхицина, что позволяет остановить обострение. Если пациент принимает колхицин в профилактических дозах и в течение последних 2 недель получал его в более высоких дозах для лечения острого приступа, вместо этого препарата следует назначить НПВП для купирования приступа.

При длительном приеме колхицина может развиться обратимая нейропатия и/или миопатия. Эти нарушения могут возникать у пациентов с почечной недостаточностью, на фоне лечения статинами или макролидами, а также при отсутствии этих факторов риска.

Частота атак может снижаться при ежедневном приеме низких доз НПВП.

Снижение уровня уратов в сыворотке

Колхицин, НПВП и глюкокортикоиды не замедляют прогрессирование поражений суставов, обусловленное отложением тофусов. Эти нарушения можно предотвратить или устранить с помощью препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Тофусы подвергаются резорбции при понижении уровня уратов в сыворотке. Снижение содержания уратов в сыворотке крови также способствует уменьшению частоты острых атак подагрического артрита. Такое снижение обеспечивается:

  • Блокированием продукции уратов с помощью ингибиторов ксантиноксидазы (аллопуринола или фебуксостата).

  • Повышением экскреции уратов с помощью урикозурического препарата (пробенецид или лезинурад).

  • использованием комбинации этих препаратов при тяжелой подагре с тофусами

Гипоурикемическая терапия показана больным, если имеется следующее:

  • тофусы;

  • частые или инвалидизирующие приступы (например, > 2 приступов в год) подагрического артрита, несмотря на профилактическое лечение колхицином, НПВП или их сочетанным применением;

  • Уролитиаз

  • множественные коморбидные заболевания (например, язвенная болезнь, хроническое заболевание почек), которые являются относительными противопоказаниями к назначению препаратов, используемых при острых атаках (НПВП, глюкокортикоиды)

При отсутствии подагры лечение гиперурикемии обычно не проводится.

Цель гипоурекемической терапии – снижение уровня уратов в сыворотке. Если тофусы отсутствуют, целесообразным является достижения уровня > 6 мг/дл (0,36 ммоль/л), что ниже уровня сатурации (> 7 мг/дл, или >0,41 ммоль/л при нормальных показателях температуры тела и рН). При наличии тофусов целью терапии является их устранение, что требует более низкого уровня уратов в сыворотке. Целевой уровень составляет 5 мг/дл (0,30 ммоль/л), и чем ниже уровень уратов, тем быстрее разрешаются тофусы. Эти целевые уровни следует поддерживать неопределенно долго. Часто сложно поддерживать низкие уровни.

Препараты эффективно снижают уровень уратов в сыворотке крови. Диета с ограничением количества пуринов менее эффективна, однако следует избегать употребления пищи, богатой пуринами, алкоголя (особенно пива) и безалкогольного пива. Ограничение употребления углеводов и снижение массы тела может способствовать снижению уровня уратов в сыворотке крови у больных с инсулинорезистентностью, т.к. высокий уровень инсулина подавляет экскрецию уратов. Рекоммендуется потребление молочных продуктов с низким содержанием жира. Поскольку отмечается тенденция к возникновению атак в первые месяцы гипоурикемической терапии, ее следует начинать в бессимптомный период в сочетании с колхицином или НПВП.

Для резорбции тофусов могут потребоваться многие месяцы даже при поддержании низкой концентрации уратов в сыворотке крови. При подборе оптимальной дозы препарата следует периодически определять уровень уратов в сыворотке крови, обычно ежемесячно, и затем ежегодно для контроля эффективности терапии.

Аллопуринол, подавляющий синтез уратов, наиболее часто назначают в качестве гипоурикемической терапии. Мочекислые камни и песок могут растворяться на фоне лечения аллопуринолом. Лечение обычно начинают со 100 мг перорально раз в день, дозу можно медленно доводить до 800 мг перорального раз в день. Если однократная суточная доза вызывает желудочно-кишечное расстройство, то ее можно разделить на несколько приемов. Некоторые врачи рекомендуют уменьшить начальную дозу у пациентов с почечной недостаточностью (например, 50 мг перорально один раз в день, если клиренс креатинина < примерно 60 мл/мин/1,73 м2) с целью снижения вероятности развития редких, но тяжелых системных реакций гиперчувствительности; однако данных, которые подтверждают эффективность такого подхода, недостаточно. Точная доза аллопуринола определяется целевым уровнем уратов в сыворотке крови. Чаще всего суточная доза составляет 300 мг, но эта доза является достаточной для снижения уровня мочевой кислоты в крови до < 6,0 мг/дл менее чем у 40% пациентов с подагрой.

Побочные эффекты аллопуринола включают умеренные расстройства желудочно-кишечного тракта и сыпь, что может быть предвестником синдрома Стивенса–Джонсона, угрожающего жизни гепатита, васкулита или лейкопении. Нежелательные явления чаще встречаются у больных с нарушением функции почек. Некоторые этнические группы (например, корейцы с почечной болезнью, тайцы и ханьцы – этнические группы китайцев) находятся в группе риска развития аллопуриноловых реакций; маркером данного риска в этих группах является HLA B*5801. Аллопуринол противопоказан пациентам, принимающим азатиоприн или меркаптопурин, так как это может снизить метаболизм этих препаратов и таким образом усилить их иммуносупрессивный и цитолитический эффекты.

Фебуксостат является более дорогостоящим (в США), но эффективным ингибитором синтеза уратов. Препарат в особенности показан пациентам, которые не переносят аллопуринол, имеют противопоказания к аллопуринолу или у них аллопуринол недостаточно эффективен. Начальная доза составляет 40 мг перорально 1 раз/день и увеличивается до 80 мг перорально 1 раз/день, если уровень уратов не снижается до 6 мг/дл или ниже. Фебуксостат (как и аллопуринол) противопоказан пациентам, принимающим азатиоприн или меркаптопурин, так как может ухудшить метаболизм этих препаратов. Уровень трансаминаз может повыситься, поэтому его следует периодически измерять.

Пеглотиказа представляет собой пегилированную форму рекомбинантной уриказы. Уриказа является ферментом, превращающим урат в алантоин, обладающий большей растворимостью. Пеглотиказа очень дорогое лекарственное средство и используется в основном у пациентов с хронической подагрой, у которых другие методы лечения оказались неэффективными. Препарат назначается внутривенно каждые 2–3 недели в течение многих месяцев или даже нескольких лет, чтобы полностью истощить избыточные отложения уратов; это часто приводит к снижению уровня сывороточных уратов до 1 мг/дл и ниже. Пеглотиказа противопоказана пациентам с дефицитом G6PD (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), поскольку это может вызвать гемолиз и метгемоглобинемию. Невозможность снизить уровень уратов до 6 мг/дл и ниже на фоне инфузии пеглотиказы свидетельствует о наличии антител к пеглотиказе и повышенном риске аллергических реакций в будующем; в таком случае регулярные инфузии прекращают. Чтобы другие препараты, снижающие уровень уратов, не маскировали неэффективность пеглотиказы, их не следует назначать одновременно.

Урикозурическая терапия эффективна у пациентов с пониженной экскрецией мочевой кислоты и нормальной функцией почек, не имевших в анамнезе почечных камней. Пробенецид и лезинурад являются урикозурическими препаратами.

Пробенецид можно использовать в качестве монотерапии, если как аллопуринол так и фебуксостат, противопоказаны либо пациент их не переносит. Эффективность пробенецида снижается при снижении функции почек и, как правило, его назначение не целесообразно при скорости клубочковой фильтрации <50 мл/мин/1,73 м2. Лечение пробенецидом начинают с 250 мг перорально 2 раза в день, при этом дозы увеличиваются по мере необходимости, максимум до 1 г перорально 3 раза в день.

Лезинурад - это другой урикозурический препарат, доступный для лечения подагры в США. Он используется только в сочетании с аллопуринолом или фебуксостатом у пациентов, у которых уровень мочевой кислоты в сыворотке остается ≥ 6,0 мг/дл, несмотря на лечение одним только аллопуринолом или фебуксостатом. Лезинурад - 200 мг перорально один раз в день.

Антигипертензивный препарат лозартан и фенофибрат, препарат, понижающий уровень триглицеридов, обладают урикозурическим эффектом и их можно использовать для снижения уровня мочевой кислоты у пациентов, у которых есть другие причины для приема этих препаратов. Низкие дозы салицилатов могут незначительно ухудшить гиперурикемию.

Другие варианты лечения

Прием жидкости 3 л/сут желателен для всех больных, особенно для тех, у кого имеется уратный песок или камни.

Ощелачивание мочи с помощью приема калия цитрата (20–40 мЭкв 2 раза в день перорально) или ацетазоламида (500 мг на ночь перорально) также иногда эффективно у пациентов с уролитиазом на фоне стойкого повышения уровня мочевой кислоты, сохраняющимся несмотря на гипоурикемическую терапию и адекватную гидратацию. Однако избыточное ощелачивание мочи может приводить к отложению фосфата кальция и кристаллов оксалата.

Экстракорпоральная ультразвуковая литотрипсия может использоваться для разрушения камней в почках.

Крупные тофусы, расположенные в области нормальной кожи, могут быть удалены хирургическим путем, другие же обычно постепенно рассасываются на фоне адекватной гипоурикемической терапии.

Основные положения

  • Несмотря на то, что увеличение потребления пуринов и усиление продукции может способствовать гиперурикемии, наиболее распространенной причиной подагры является пониженная экскреция уратов вследствие приема диуретиков, заболеваний почек или наследственной изменчивости.

  • Предположить подагру следует у пациентов с внезапным, необъяснимым острым моно- или олигоартритом, особенно при наличии поражения большого пальца ноги или внезапного необъяснимого острого артрита со спонтанной ремиссией в анамнезе.

  • Диагноз подтверждается обнаружением игольчатых кристаллов уратов, обладающих отрицательным двойным лучепреломлением, в синовиальной жидкости.

  • Лечение острых приступов подагры включает пероральное применение колхицина, НПВП, кортикостероидов или комбинацию колхицина с НПВП или кортикостероидами.

  • Уменьшение риска развития приступов в будущем достигается назначением колхицина, НПВП или, по показаниям, препаратов для снижения уровня уратов в сыворотке крови.

  • Необходимо назначить лекарства, которые снижают содержание уратов в сыворотке, при наличии у пациента тофусов, > 2 обострений подагры в год, мочекаменной болезни или сопутствующих заболеваний, при которых противопоказаны препараты, купирующие острые приступы.

  • Уровень уратов зачастую уменьшают с помощью только аллопуринола или фебуксостата или в комбинации со средством, которое способствует выведению мочевой кислоты .

Асимптоматическая гиперурикемия

Асимптоматическая гиперурикемия представляет собой повышение уровня уратов в сыворотке крови >7 мг/дл (> 0,42 ммоль/л) при отсутствии клинических признаков подагры.

Как правило, лечение асимптоматической гиперурикемии не требуется. Однако пациенты с повышенной экскрецией уратов, имеющие факторы риска возникновения уролитиаза, могут принимать аллопуринол.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что гиперурикемия может способствовать развитию хронической болезни почек, сердечно-сосудистого заболевания, а у подростков – первичной гипертензии.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ