Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Псориатический артрит

Авторы:

Apostolos Kontzias

, MD, Stony Brook University School of Medicine

Последнее изменение содержания дек 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Ресурсы по теме

Псориатический артрит – это спондилоартропатия и хронический воспалительный артрит, развивающийся у больных с псориатическим поражением кожи или ногтей. Артрит часто бывает асимметричным, при некоторых формах поражаются дистальные межфаланговые суставы. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение включает в себя применение противоревматических препаратов, модифицирующих течение болезни (ПРПМТБ) и биологических агентов.

Псориатический артрит развивается приблизительно у 30% пациентов с диагнозом псориаз. Распространённость заболевания выше среди пациентов, больных СПИДом. Риск повышается у больных с HLA-B27 или некоторыми другими специфическими аллелями и у членов их семей. Этиология и патогенез псориатического артрита не изучены.

Клинические проявления

Псориаз кожи или ногтей может предшествовать артриту или развиться после его возникновения. Тяжесть заболевания суставов часто не соответствует тяжести поражения кожи. Кроме того, больной может не распознать кожные поражения, располагающиеся на волосистой части головы, в ягодичных складках или пупке.

Псориаз (Дактилит)
Псориаз (Дактилит)
© Springer Science+Business Media

Особенно характерно поражение дистальных межфаланговых суставов (ДМФС) кистей и стоп. Нередко асимметрично поражаются крупные и мелкие суставы, в т.ч. крестцово-подвздошные и суставы позвоночника. Суставные и кожные симптомы могут уменьшаться или усугубляться одновременно. Воспаление пальцев кистей и/или стоп может вызвать изменения по типу "пальцев-сосисок", которые не характерны для пациентов с РА. Ревматоидные узелки отсутствуют. Обычно ремиссии артрита наступают чаще, быстрее и бывают более полными, чем при РА, однако возможно развитие хронического артрита с выраженной деформацией суставов. Возможно возникновение мутилирующего артрита (деструктивные изменения множественных суставов кисти и деформацией пальцев – «телескопический палец»).

Псориаз (на коже головы)
Псориаз (на коже головы)
Д-р P. MARAZZI/НАУЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ФОТОГРАФИЙ

Может развиться и вызывать болевые ощущения энтезопатия (воспаление места прикрепления сухожилия к кости – например, энтезопатия ахиллова сухожилия, локтевых надмыщелков, отростков позвонков, надколенный тендинит).

Псориаз (на локтях)
Псориаз (на локтях)
Фотобанк SCIENCE PHOTO LIBRARY

Может наблюдаться боль в спине. Это часто сопровождается появлением асимметричных синдесмофитов позвонков.

Диагностика

  • Клиническая оценка

  • Ревматоидный фактор (РФ)

Псориатический артрит предполагают у всех пациентов, имеющих одновременно признаки псориаза и артрита. Таких пациентов необходимо обследовать на предмет даже минимальных признаков псориаза (в т.ч. так называемых наперстковых ногтей) и расспросить о возможных случаях псориаза у родственников. Поскольку псориаз может быть скрытым или развиться после появления артрита, псориатический артрит необходимо исключать у каждого больного с серонегативным артритом, особенно, если он сопровожается ассиметрией и вовлечением нижних отделов позвоночника. Пациентам с подозрением на псориатический артрит необходимо провести анализ на РФ. В редких случаях результаты обследования на РФ могут быть положительными. Тем не менее, наличие антител к циклическим цитруллинированным пептидам (анти-ЦЦП) является весьма специфическим показателем для РA.

Псориатический артрит диагностируют клинически, исключая заболевания со сходной клинической картиной. Типичные рентгенологические изменения при псориатическом артрите включают поражения дистальных межфаланговых суставов, резорбцию дистальных фаланг, развитие мутилирующего артрита, обширной деструкции, пролиферативной реакции, подвывихов крупных и мелких суставов, поражения пальцев по типу "палец-сосиска".

Лечение

  • Лечение артрита примененим базисных противовоспалительных препаратов (БПВП—, в особенности метотрексата) и биологических агентов (антагонистов ФНО-альфа, устикенумаба, секукинумаба, иксекизумаба, тофацитиниба, абатацепта и апремиласта)

Лечение направлено на контроль за кожными проявлениями и уменьшение воспаления суставов. Принципы лекарственной терапии аналогичны таковым при РА, особенно это касается БПВП метотрексата. Применение гидроксихлорохина нежелательно, поскольку имеются данные о том, что он может вызвать эксфолиативный дерматит или провоцировать обострение псориаза. Можно добиться улучшения, применяя НПВП, циклоспорин, ингибиторы ФНО-альфа, устекинумаб, секукинумаб, иксекизумаб, тофацитиниб, абатацепт и апремиласт (см. Биологические агенты). ФНО-альфа антагонисты оказались особенно эффективными. (См. также разработанное международной специальной комиссией (international task force) обновление от 2017 года Рекомендаций по лечению аксиальных спондилоартритов и периферических спондилоартритов, в частности псориатических артритов [update of recommendations for treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis, especially psoriatic arthritis]).

Устекинумаб является антагонистом ИЛ-12 и ИЛ-23. Доза составляет 45 мг внутримышечно с 0 по 4 неделю (насыщающая доза) с последующим введением 45 мг препарата один раз в каждые 12 недель. Доза составляет 90 мг внутримышечно, если пациент весит > 100 кг. Нежелательные реакции схожи с таковыми у других биологических агентов.

Секукинумаб является ингибитором ИЛ-17. Секукинумаб применяется в дозировке 150 мг подкожно в 0, 1, 2, 3 и 4 неделю, а затем –каждые 4 недели. Без нагрузочной (еженедельной) дозы секукинумаб применяется в дозе 150 мг подкожно каждую 4 неделю. Если пациенты продолжают находиться в активной стадии псориатического артрита, следует рассмотреть дозу в 300 мг. Секукинумаб можно применять вместе с метотрексатом или без него. Побочные эффекты включают крапивницу инфекции верхних дыхательных путей, грибковые инфекции, связанные с Candida, диарею, опоясывающий лишай и воспалительные заболевания кишечника.

Иксекизумаб является ингибитором ИЛ-17А. Он показан взрослым пациентам с бляшечным псориазом средней и тяжелой степени, являющихся кандидатами на системную или фототерапию, а также взрослым пациентам с активным псориатическим артритом. Он может применяться отдельно или в комбинации со стандартными БПРП (например, метотрексат). Дозировка составляет 160 мг подкожно (две инъекции по 80 мг) сразу, затем по 80 мг подкожно каждые 4 недели. Прием иксекизумаба увеличивает риск развития инфекции верхних дыхательных путей и грибковых инфекций, а также связан с ухудшением симптомов воспалительных заболеваний кишечника.

Тофацитиниб является пероральным ингибитором янус-киназы (JAK). Его назначают взрослым с активным псориатическим артритом, которые не переносят метотрексат или другие БПВП, либо с неадекватным ответом на лечение. Дозировка составляет 5 мг перорально два раза в день. Дозировка с замедленным высвобождением: 11 мг перорально 1 раз/день. Возможные отрицательные последствия включают риск инфицирования, в частности, реактивацию вируса ветряной оспы, повышение уровня креатинина, нейтропению и гиперлипидемию.

Абатацепт это растворимый синтезированный антиген 4 (CTLA-4) и иммуноглобулин, ассоцированный с цитотоксичными Т-лимфоцитами. Он назначается взрослым пациентам с активным псориатическим артритом и может использоваться с небиологическими БМАРП (DMARD) или без них (например, метотрексатом, сульфасалазином, гидроксихлорохином, лефлуномидом). Он может использоваться в форме внутривенной инфузии или подкожной инъекции. Для внутривенной инфузии в зависимости от веса рекомендованы следующие дозы: 500 мг для пациентов с массой тела < 60 кг, 750 мг для пациентов весом 60–100 кг и 1 г для пациентов с массой тела > 100 кг. После начальной дозы абатасепт следует вводить через 2 и 4 недели и каждые 4 недели после этого. Доза подкожной инъекции составляет 125 мг один раз в неделю. Побочные эффекты включают легочную токсичность, восприимчивость к инфекции, головную боль, ИВДП (инфекция верхних дыхательных путей), боль в горле и тошноту.

Апремиласт представляет собой ингибитор фосфодиэстеразы-4. Начальная доза составляет 10 мг перорально 1 раз/день, титруемая до поддерживающей дозы 30 мг перорально 2 раза в день, в зависимости от переносимости. Побочные эффекты включают диарею, тошноту, головную боль, депрессию и потерю веса.

Основные положения

  • Псориатический артрит является хроническим воспалительным артритом, который возникает у пациентов, болеющих псориазом; однако псориаз может быть слабовыраженным или не иметь никаких проявлений, а также возможен вариант его более позднего развития.

  • Артрит обычно асимметричен, вовлекает в процесс крупные и мелкие суставы (в том числе осевые суставы), и, как правило, поражает дистальные межфаланговые суставы больших пальцев рук и ног чаще других.

  • Диагностика основывается на клинических данных.

  • Лечение с применением БПВП и биологических агентов.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Как проводить исследование лодыжки
Видео
Как проводить исследование лодыжки
Обследование спины
Видео
Обследование спины

Последнее

НАВЕРХ